PMC (Polski)

dyskusja

nowotwory z komórek Hurthle ' a są nowotworami heterogenicznymi, które mogą wykazywać różne aspekty kliniczne. Nowotwory te powstają z komórek pęcherzykowych i składają się głównie lub wyłącznie z komórek wykazujących cechy onkocytów, zwanych również onkocytami. Onkocyty charakteryzują się mikroskopowo obfitą cytoplazmą ziarnistą. Badania ultrastrukturalne wykazały, że ziarnistość ta jest spowodowana obfitymi mitochondriami wewnątrz cytoplazmatycznymi 17.,

komórki Onkocytowe określane są jako komórki Hurthle ' a, komórki Askanazego i komórki oksyfilowe. Są one zwykle uważane za wariant komórek nabłonka pęcherzykowego, ponieważ są podtrzymywane przez immuno-reaktywność Tg stwierdzoną na próbkach cytologicznych lub histologicznych i potwierdzoną obecnością aktywności czynnościowej receptora tyreotropiny-cyklazy adenylanowej 18. Komitet Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) woli zdefiniować je jako komórki oksyfilowe 15., Jednak najczęściej używaną definicją wśród endokrynologów jest „komórki Hurthle 'a”, chociaż komórki, które Hurthle opisał po raz pierwszy w 1894 roku w tarczycy psa, były bardziej prawdopodobnymi komórkami C 19.

ponieważ komórki Hurthle 'a można znaleźć zarówno w zmianach nowotworowych, jak i nienowotworowych tarczycy, trudno jest odróżnić łagodny rozrost komórek Hurthle' a od prawdziwego nowotworu Hurthle ' a. Istnieje ogólna zgoda co do tego, że parametr cut-off przydatny do odróżnienia prawdziwego HCT od przerostu komórek Hurthle 'a, to 75% populacji komórek składa się z komórek Hurthle' a., Zwykle, podobnie jak w przypadku typu pęcherzykowego, HCT może być klasyfikowany jako złośliwy (HCC), gdy zgłaszana jest inwazja torebek lub naczyń lub jeśli występuje naciek okołozębowy lub odległe przerzuty 20 21. W histologii HCC wyróżnia się jako „małoinwazyjny HCC”, jeśli zgłaszana jest tylko inwazja torebek lub „inwazyjny HCC”, gdy obecne są zarówno nacieki naczyniowe, jak i torebkowe.

w związku z tym wyniki uzyskane za pomocą preparatu FNAB nie dają możliwości rozróżnienia pomiędzy prawdziwymi nowotworami pęcherzykowymi i komórkowymi Hurthle ' a oraz pomiędzy łagodnymi i złośliwymi typami HCT 22., Podobnie jak w przypadku pęcherzykowych nowotworów tarczycy, nawet wewnątrzoperacyjne zamrożone sekcje wykazują niską czułość w wykrywaniu raka Hurtlego 23 24.

tylko analiza histologiczna może odróżnić gruczolaka od raka. Dlatego niektórzy autorzy twierdzili, że wszystkie zmiany guzkowe tarczycy z cytologicznym stwierdzeniem ponad 50% komórek Hurthle ' a powinny być leczone 25. Niemniej jednak w niedawnym raporcie stwierdzono, że pomimo wysokiego ryzyka wystąpienia nowotworu złośliwego, cechy kliniczne, takie jak rozmiar guzka, wiek pacjenta i płeć, powinny stanowić część procesu decyzyjnego 22.,

nowotwór z komórek Hurthle ' a został po raz pierwszy opisany w 1907 roku przez Langhansa, który zgłosił 5 przypadków chorych na nowotwory tarczycy złożone z onkocytów 2. Chociaż 2 z 5 pacjentów zmarło z powodu przerzutów odległych, autorzy nie opisali żadnych mikroskopowych objawów nowotworu. Dwadzieścia lat później Wegelin et al. stwierdził, że większość z nich była łagodna 25, podczas gdy w 1941 roku Harry et al. opisał te nowotwory jako raki umiarkowanie złośliwe 26 i Warren et al. sklasyfikowano je jako nowotwory łagodne, potencjalnie złośliwe 27., W 1951 roku American Cancer Society stwierdziło, że chirurgiczne leczenie nowotworów z komórek Hurthle ' a powinno być agresywne ze względu na ich potencjał złośliwy 28. Ostatnio niektórzy autorzy donosili, że ponieważ zmiany tarczycy z komórek Hurthle 'a są zwykle agresywnymi nowotworami złośliwymi, a nawet gruczolaki mogą przerzutować 29, wszystkie zmiany z komórek Hurthle' a należy poddać całkowitej tyreidektomii. W 1988 McLeod et al., ponownie zasugerował, że leczenie nowotworów z komórek Hurthle ' a było kontrowersyjne ze względu na brak wyraźnej korelacji między cechami mikroskopowymi a klinicznym zachowaniem guza 30. Thompson et al. twierdził, że nowotwory z komórek Hurthle ' a należy uznać za nowotwory złośliwe niezależnie od wielkości i cech patologicznych i zalecał całkowitą tyreidektomię wszystkich takich zmian 29. Grant et al. odnotowano, że tylko jeden z 272 pacjentów dotkniętych HCA przedstawił dowody nowotworu złośliwego i żaden pacjent nie zmarł z powodu raka tarczycy 31.,

w ciągu ostatnich 20 lat przeprowadzono wiele badań w celu wykrycia wiarygodnych histo-patologicznych i klinicznych czynników w przewidywaniu nowotworów złośliwych u pacjentów z nowotworem z komórek Hurthle ' a 32 33. Ponieważ HCT mogą wykazywać pęcherzykowy lub brodawkowaty wzór wzrostu, często klasyfikowano je tylko na podstawie ich cech architektonicznych niezależnie od obecności komórek Hurthle ' a. Obecnie istnieje ogólna zgoda co do uznania nowotworów z komórek Hurthle ' a za podzbiór wszystkich zróżnicowanych nowotworów tarczycy, niezależnie od brodawkowatego lub pęcherzykowego wzorca wzrostu., Komitet WHO uważa ten nowotwór za oksyfilowy wariant raka pęcherzykowego tarczycy, natomiast w przypadku Armed Forces Institute of Pathology (AFIP), HCC należy włączyć do podgrupy nowotworów tarczycy różniących się od prawdziwych nowotworów pęcherzykowych 14 34.

Ostatnio, u dużej grupy pacjentów dotkniętych HCC z brodawkowatym wzorcem wzrostu, autorzy stwierdzili gorsze cechy niż w klasycznym brodawkowatym raku tarczycy, podobnym do wariantu wysokiego, pod względem inwazji naczyniowej, przerzutów odległych i rokowania 35 36., Czy rokowanie pacjentów dotkniętych HCC jest gorsze niż u osób z histotypem pęcherzykowym jest nadal kwestią dyskusyjną. Niektórzy autorzy uważają ten nowotwór za agresywny i nieprzewidywalny, ze wskaźnikiem śmiertelności sięgającym 25% w ciągu 30 lat, podczas gdy inni uważają, że nie jest on bardziej agresywny niż analogiczny rak pęcherzykowy bez komórek Hurthle ' a 37 38.

patogeneza tych zmian wydaje się być związana ze zmianami mitochondrialnego DNA (mtDNA) 39., Systematyczna analiza pierwotnej struktury mtDNA u 79 nowotworów łagodnych i złośliwych (43 nowotwory z komórek Hurthle 'a i 36 nowotworów z komórek innych niż Hurthle' a) oraz odpowiedniego miąższu normalnego wykazała stosunkowo wysoki odsetek (do 16%) częstej delecji mtDNA (CD) w guzach z komórek Hurthle ' a, niezależnie od histotypu zmiany. Odsetek usuniętych cząsteczek mtDNA był istotnie większy w nowotworach z mutacjami w pętli D niż w nowotworach stabilnych mtDNA., Warianty sekwencji genu ATPazy 6, jednego z genów kompleksu V, który, jak uważano, odgrywa rolę w utrzymaniu mtDNA i integralności drożdży, były znacznie bardziej rozpowszechnione u pacjentów z nowotworami z komórek hurtle 'a niż u pacjentów z nowotworami z komórek innych niż hurtle' a. Autorzy doszli do wniosku, że polimorfizmy germinalne genu ATPazy 6 są związane z występowaniem mtDNA CD, znamienia guzów z komórek Hurthle ' a 40.

w 2001 roku Erickson et al., 40 przeanalizowano nowotwory komórek Hurthle ' a za pomocą międzyfazowej fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ w celu oceny przydatności diagnostycznej i prognostycznej anomalii numerycznych za pomocą sond fluorescencyjnych dna dla loci i chromosomów genów cykliny D1 i p53 5, 7, 11, 12, 17, i 22. Wykazano, że zaburzenia równowagi chromosomowej jako wzrost są powszechne zarówno w łagodnych i złośliwych nowotworów komórek Hurthle, ale HCC mają tendencję do większej liczby strat chromosomów niż gruczolaki i że utrata chromosomu 22 może mieć znaczenie prognostyczne w HCC 40.

,, w 2003 r. zasugerował, że „ekspresja przestawionych onkogenów hybrydowych RET jest obecna w podobnym odsetku HCC w porównaniu z literaturą na temat raka brodawkowatego brodawkowatego tarczycy”, definiuje brodawkowaty rak tarczycy-podobny do HCC lepiej niż charakterystyka histomorfologiczna, wyklucza HCC jako podgrupę raka pęcherzykowego tarczycy i może odgrywać rolę we wczesnej guzowatości nowotworów onkocytowych 41.

ostatnie doniesienia sugerują zastosowanie niektórych markerów proliferacyjnych, takich jak PCNA i Ki-67 w cytologicznej diagnostyce różnicowej guzów z komórek Hurthle ' a., Augustynowicz i inni stwierdzono istotną różnicę we wszystkich markerach aktywności proliferacyjnej pomiędzy nowotworami złośliwymi i łagodnymi (HCC:HCA p < 0, 01; HCC:HCM p < 0, 001) 42.

pomimo faktu, że HCC jest rzadkim zjawiskiem, systemy punktacji prognostycznej zostały skrytykowane za nieuwzględnianie możliwych różnic między HCC a rakiem pęcherzykowym przy ich zmiennym zachowaniu.

wykazano, że istnieje kilka różnic między HCC i pęcherzykowym rakiem tarczycy 43., Pacjenci dotknięci HCC często wykazują wieloogniskowość wewnątrz tarczycy (33%), inwazję poza tarczycą (39%), węzły chłonne (25%) lub przerzuty odległe (18%). Donoszono, że niektóre z tych cech są nasilone u pacjentów z HCC w porównaniu z osobami dotkniętymi rakiem pęcherzykowym tarczycy. Pacjenci z HCC są znacznie starsi, mają większe guzki, wyższą śmiertelność związaną z nawrotami i wyższy wskaźnik niepowodzenia leczenia w porównaniu z pacjentami z rakiem pęcherzykowym tarczycy., Przerzuty do węzłów chłonnych szyjki macicy występują często u pacjentów z HCC, ale niezbyt często u pacjentów z rakiem pęcherzykowym tarczycy. HCC zwykle nie bierze radioaktywnego jodu, podczas gdy większość pęcherzykowych raków tarczycy zrobić. W niektórych doniesieniach dotyczących HCC i raka pęcherzykowego tarczycy stwierdzono, że wiek starszego pacjenta, duże rozmiary guza, inwazja pozasłoneczna mają ujemne znaczenie prognostyczne 44-46.

celem niniejszego badania była identyfikacja cech klinicznych i patologicznych HCC, które mogą pomóc przewidzieć postęp choroby lub zgon., Porównano 19 pacjentów z HCC i 9 pacjentów z HCA. Żaden z nich nie był wcześniej narażony na promieniowanie zewnętrzne.

w tym badaniu średni wiek grupy z HCC był młodszy niż w zgłoszonej serii 46. Nie stwierdzono różnic płciowych w żadnej z grup, nie stwierdzono też istotnych różnic w wieku pacjentów lub wielkości guzów pierwotnych.

w literaturze częstość występowania u mężczyzn wynosi 20-30%, ale w większości przypadków 1., W tym badaniu stosunek mężczyzn do kobiet wśród pacjentów z HCC wynosił około 1: 3 w porównaniu do około 1:2 wśród pacjentów z HCA.

wskaźnik wieloogniskowości, obserwowany u 2 pacjentów z HCC i wskaźnik inwazji poza tarczycą, stwierdzony U 3 pacjentów z HCC, był mniejszy niż w innych seriach. Inwazja naczyniowa nie była związana z gorszym wskaźnikiem przeżycia.

wszyscy oprócz jednego z naszych pacjentów przeszli całkowitą tyreidektomię, więc nie ocenialiśmy wpływu leczenia operacyjnego na przeżycie., W przypadku braku badań prospektywnych, ze względu na rzadkość HCC, jest zbyt wcześnie, aby wyciągnąć jakiekolwiek wnioski dotyczące efektów różnych metod leczenia. Stosowanie jodu radioaktywnego jest nadal kontrowersyjne, ponieważ w większości przerzutów z tych nowotworów wychwyt jodu radioaktywnego jest rzadki 47. Jeśli jednak obserwuje się wychwyt radioaktywnego jodu, tak jak u naszych pacjentów inwazyjnych, zaleca się takie leczenie, ponieważ nawet pacjenci o niskim ryzyku, z HCC lub rakiem pęcherzykowym tarczycy i inwazją głównych naczyń krwionośnych, są narażeni na pewne ryzyko nawrotu i śmierci., Nie dotyczy to tylko pacjentów z minimalnym inwazją torebek. W tej serii wszyscy pacjenci z inwazyjnymi nowotworami otrzymywali radioaktywny jod, niezależnie od wychwytu 131I WBS. Leczono je co najmniej jednym cyklem radiojodu, dla którego głównym wskazaniem była adiuwantowa ablacja resztek tarczycy. Dawka radiojodyny wahała się w zakresie 91-150 mCi., U jednego pacjenta z HCC, który był leczony radioaktywnym jodem w celu adiuwantowej ablacji resztkowej tkanki tarczycy (150 mCi), 60 miesięcy po pierwotnym leczeniu radiojodą, tomografia komputerowa wykazała brak przerzutów do płuc przy 131I WBS, pomimo wysokiego stężenia Tg w surowicy.

seria raportów z Cleveland Clinic, Lahey Clinic i Memorial Sloan-Kettering Cancer Center porównujących HCC i raka pęcherzykowego tarczycy często pokazała, że HCC jest bardziej agresywne w zachowaniu z gorszym przeżyciem pacjenta. Carcangiu et al., byli również tej opinii, chociaż nie mieli grupy pacjentów z rakiem pęcherzykowym tarczycy dla porównania 17 32 48 49.

jednak w innych doniesieniach uważa się, że pacjenci z HCC mają lepsze przeżycie niż pacjenci z rakiem pęcherzykowym tarczycy.

w serii Memorial Sloan-Kettering Cancer Center pacjenci z rakiem pęcherzykowym tarczycy mieli większy odsetek przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych niż pacjenci z HCC, ale te dane (30%) są również znacznie wyższe niż te, które zwykle występują w tym nowotworze., Dane z Kliniki Mayo wykazały większy odsetek przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych w HCC niż w przypadku raka tarczycy 36. W badaniu tym rozwarstwienie węzłów chłonnych przeprowadzono tylko u jednego pacjenta z dodatkową inwazją tarczycy, która jest znacznie mniejsza niż liczba zgłaszana w innych seriach.

W Serii Memorial Sloan-Kettering Cancer Center oraz we wcześniejszych seriach z Mayo Clinic HCC zaprezentowało wyższy wskaźnik przerzutów odległych niż rak tarczycy 36., Ostatnie publikacje z Mayo Clinic stwierdziły, że przeżycie pacjentów z HCC i pacjentów z pęcherzykowym rakiem tarczycy było podobne, podczas gdy wcześniejsze serie z tej samej instytucji wykazały gorsze przeżycie pacjentów z HCC 50 51. Nasze wyniki nie zgadzają się z tymi danymi, ponieważ w rzeczywistości zaobserwowaliśmy przerzuty odległe tylko w 4,5% naszych przypadków.

zgodnie z wynikami innych autorów, nawrót obserwowano w ciągu pierwszych 5 lat po zabiegu. W naszej serii pacjentów. ani gruczolak, ani małoinwazyjna HCC nie wykazywały złośliwych zachowań., Porównaliśmy pacjentów z minimalną inwazją torebek w porównaniu z tymi z inwazją naczyń krwionośnych lub dużą inwazją torebek. Nawrót występował tylko u pacjentów z inwazyjną HCC.

chociaż w tej populacji obserwacja była stosunkowo krótka, wiek, płeć, wielkość guza pierwotnego, inwazja gruczołowa lub węzeł szyjny w chwili prezentacji nie miały istotnej wartości prognostycznej u pacjentów z HCC. Inwazja naczyń krwionośnych i (lub) inwazja dużych torebek nie stanowiły istotnego ryzyka zgonu u żadnego z pacjentów., Ze wszystkich czynników ryzyka, które zbadaliśmy, żaden nie był związany ze śmiertelnością z jakiejkolwiek przyczyny lub śmiertelnością specyficzną dla choroby.

podsumowując, w tym badaniu nie stwierdzono agresywnego zachowania HCC, w przeciwieństwie do tych zgłaszanych przez innych autorów, gdy brano pod uwagę czynniki ryzyka, w tym stopień inwazji nowotworu 51. U żadnego z pacjentów z tej serii, dotkniętych HCA, nie wystąpił nawrót choroby lub zgon spowodowany chorobą.