PMC (Polski)

4-letnia, wysterylizowana samica Rottweilera została przedstawiona do Calgary Animal Referral and Emergency (CARE) Centre dla ostrego obrzęku lewej klatki piersiowej i prawej kończyny miednicy, kulawizny, zmniejszonego apetytu i letargu. Miała ostatnio 5 kg masy ciała. Miesiąc przed prezentacją psa oceniano pod kątem suchego kaszlu, który uległ poprawie po leczeniu antybiotykami. Pies urodził się i wychował w Albercie i podróżował tylko na krótko do południowej Saskatchewan i południowej Kolumbii Brytyjskiej w 6 mo przed prezentacją., W Saskatchewan odnotowano występowanie kleszczy.

w badaniu fizykalnym temperatura odbytu wynosiła 39,7°C, tętno 128 uderzeń na minutę, a oddech 40 oddechów na minutę. Odgłosy oddechu były obustronne. Błona śluzowa była lepka, a pies był w 5% odwodniony. Twardówka prawego oka została wstrzyknięta, a oko interpretowano jako bolesne, ponieważ pies wykazał skurcz powiek i miał pretensje do dotyku wokół oka. Powiększono obwodowe węzły chłonne., Lewa kończyna piersiowa była opuchnięta z obrzękiem wżerowym, a prawa kończyna miednicy była umiarkowanie obrzęknięta z dystalnej kości udowej. Guzki podskórne, o średnicy od 0,5 cm do 1,0 cm, odnotowano na lewej klatce piersiowej bocznej, prawej klatce piersiowej na trzynastym żebrze i grzbiecie głowy. Guzek na lewej bocznej klatce piersiowej wyciekał niewielką ilość krwawego płynu.

diagnostyka różnicowa w tym czasie była szeroka, a nieprawidłowości kliniczno-patologiczne nie były diagnostyczne dla żadnej konkretnej choroby., Leukogram zapalny może być zgodny z chorobą nowotworową, immunologicznym lub zakaźną. Dodatnie miano ANA może wynikać z tych samych przyczyn. Łagodna niedokrwistość nieodnawialna może być spowodowana niedoborem żelaza, ostrym krwotokiem lub hemolizą i może być związana z chorobą zapalną, zaburzeniami szpiku kostnego, nieprawidłowościami dojrzewania lub niedoborem erytropoetyny. Hipoalbuminemia może wystąpić ze zmniejszoną produkcją albumin wtórnych do choroby wątroby lub stanu zapalnego, i utraty przez nerki, przewód pokarmowy, lub skóry., W tym przypadku hipoalbuminemia może przyczynić się do obrzęku kończyn. Jednak ponieważ rozwój obrzęku zależy nie tylko od ciśnienia onkotycznego albuminy, ale także od integralności śródbłonka naczyniowego i ciśnienia hydrostatycznego (1), może to nie przekonująco wyjaśnić obrzęku w tym przypadku. Niskie stężenie T4 w surowicy może odzwierciedlać niedoczynność tarczycy, a w tym przypadku pomiar TSH w surowicy mógł pomóc temu zapobiec. Jednak choroba nietyroidalna może łatwo stanowiły niskie stężenie w surowicy T4, ponieważ zmniejszenie T4 można zobaczyć u psów z chorobą ogólnoustrojową.,

choroby nowotworowe, takie jak mięsak limfatyczny lub rozsiany mięsak histiocytarny, mogą występować z limfadenopatią, guzkową chorobą skóry, leukogramem zapalnym i hipoalbuminemią. Choroba immunologiczna może powodować dodatnie miano ANA, leukogram zapalny i limfadenopatię. Choroba zakaźna wywołana przez grzyby (na przykład Blastomyces dermatitidis, Coccidioides spp.) lub patogeny bakteryjne mogą również występować z leukogramem zapalnym, gorączką i limfadenopatią., Dlatego diagnostyka różnicowa obejmowała mięsak limfatyczny, chorobę histiocytarną( zarówno nowotworową, jak i reaktywną), toczeń rumieniowaty układowy, blastomykozę, kryptokokozę i histoplazmozę. Zaleca się dalsze badania diagnostyczne, w tym zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej, badanie okulistyczne i cytologiczne powiększonych węzłów chłonnych i guzków podskórnych.

zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej wykazały guzkowaty wzór śródmiąższowy z nierównym naciekiem pęcherzykowym (ryc. 1). Guzki płucne różnej wielkości (do 12 mm średnicy) z niewyraźnymi marginesami., Powiększenie węzłów chłonnych mostka i tchawiczo -oskrzelowych nie było widoczne. Diagnostyka różnicowa guzkowego nacieku śródmiąższowego obejmują choroby ziarniniakowe (zwykle spowodowane przez grzyby lub pasożyty); eozynofilowe bronchopneumopathy (EBP), wcześniej znany jako nacieki płucne z eozynofilią( PIE); i choroby nowotworowej. Badanie okulistyczne wykazało przednie zapalenie błony naczyniowej prawego oka, w tym źrenicę miotyczną i ciecz wodną. Ciśnienie wewnątrzgałkowe prawego oka wynosiło tylko 6 mmHg, w porównaniu z 12 mmHg W lewym oku. Podejrzewa się przyczynę ogólnoustrojową zmian w obrębie gałki ocznej.,

ocena cytologiczna aspiratów cienkoigłowych z węzłów chłonnych przedskapkowych i podkolanowych oraz masy skóry była podobna. Wszystkie próbki zawierały dużą liczbę neutrofili, głównie nieorganicznych, z mniejszą ilością aktywowanych piany i makrofagów nabłonkowych. Sporadycznie występowały wielojądrowe komórki olbrzymie. Ponadto istniały liczne okrągłe, głęboko bazofilne struktury o mniej więcej tej samej średnicy co neutrofil., Struktury miały grubą, refrakcyjną ścianę komórkową i okazjonalnie wykazywały szerokie pączkowanie, typowe dla organizmów B. dermatitidis (ryc. 2).

zdiagnozowano ogólnoustrojową blastomykozę, a pies był leczony itrakonazolem (Sporanox; Janssen-Ortho Pharmaceuticals, Toronto, Ontario) w początkowej dawce 2,5 mg/kg mc./dobę, z instrukcją zwiększenia dawki do 5 mg / kg mc. / dobę po 5 d. zwiększenie dawki wybrano, aby spróbować zmniejszyć ryzyko zespołu ostrej niewydolności oddechowej wtórnej do reakcji na śmierć organizmów grzybiczych w płucach. Prawdopodobny czas trwania leczenia szacowano na 4 do 6 miesięcy., Dodatkowo prednizolon (1%, Sandoz Canada, Boucherville, Quebec) i atropina (1% Isopto Atropine, Alcon, Mississauga, Ontario) krople okulistyczne zostały przepisane w leczeniu zapalenia błony naczyniowej oka. Ponieważ obrzęk kończyn wydawał się bolesny, przepisano derakoksyb (Deramaxx; Novartis Pharmaceuticals, Mississauga, Ontario) w dawce 25 mg co 24 godziny.

Blastomyces dermatitidis, czynnik wywołujący blastomykozę, jest jednym z kilku grzybów dimorficznych, które mogą powodować choroby zarówno u ludzi, jak i zwierząt., Inne patogenne grzyby dimorficzne w Ameryce Północnej to Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, coccidiodes posadasii i Sporothrix schenckii (2,3). Grzyby dimorficzne są powszechne w środowisku, gdzie występują w formie saprofitycznej grzybni, która wytwarza zarodniki zakaźne. Zwierzęta zarażają się, gdy są narażone na środowiskowe źródło organizmu. Blastomyces występuje w glebie, często w pobliżu wody, a wdychanie zarodników jest główną drogą zakażenia (2,3)., W płucach zarodniki są fagocytowane przez makrofagi pęcherzykowe i przekształcają się z formy grzybni do formy drożdżowej (3). Zakażenie może być kontrolowane miejscowo przez odpowiedź immunologiczną komórkową. Jeżeli organizm nie jest kontrolowany lokalnie, może zostać przetransportowany do śródstopia płucnego, z którego rozprzestrzenia się do innych części ciała przez układ krwionośny i limfatyczny (3).

Blastomyces może również dostać się do organizmu przez przerwę w skórze, chociaż ta droga zakażenia jest rzadka, a blastomykoza skórna powinna być uważana za przejaw choroby ogólnoustrojowej (2,4)., Ryzyko zakażenia ludzi ze zwierzaka z blastomykoza jest minimalne, chociaż istnieją rzadkie doniesienia o transmisji blastomykoza przez ugryzienie psa, drapanie kota, lub wykonywanie sekcji na zakażonego psa (5). Przenoszenie przez kaszel jest bardzo mało prawdopodobne, ponieważ forma drożdży jest zbyt duża, aby dostać się do końcowych dróg oddechowych w aerozolu (2).

psy z blastomykoza może występować z różnych objawów klinicznych, w zależności od układów organizmu, które są dotknięte. Anoreksja, utrata masy ciała, gorączka i letarg jest często (6)., Między 65% i 85% zakażonych psów ma zmiany płucne, często z towarzyszącymi objawami oddechowymi, takimi jak łagodna do ciężkiej duszności, tachypnea, kaszel, lub nietolerancja ćwiczeń (2,3). Poważnie dotknięte psy mogą stać sinice (3). Uogólniona limfadenopatia może wystąpić u 40% do 60% psów i może naśladować mięsaka limfatycznego (3,7). Zmiany skórne są zgłaszane w 20% do 50% psów, ale częstość występowania zaangażowania skóry może być niedoceniana, ponieważ zmiany mogą być małe, a czasami pomijane (3)., Oczne zaangażowanie może być postrzegane w 20% do 50% zakażonych psów, i jest dwustronny w 50% przypadków (3). Według naszej wiedzy, obrzęk wżerowy kończyn nie jest opisany w blastomykozie psów, chociaż zapalenie tkanki łącznej odnotowano u 7% psów w jednym badaniu (8). Obrzęk wżerowy u tego psa prawdopodobnie odzwierciedlone zaburzenia drenażu limfatycznego z powodu infekcji i zapalenia węzłów chłonnych i naczyń limfatycznych. Obserwowane kulawizny u tego psa był prawdopodobnie wtórny do obrzęku kończyn, ale zapalenie szpiku kostnego z powodu Blastomyces odnotowano w 10% do 15% zakażonych psów (3)., Rzadziej dotyczy to przewodów nosowych, ośrodkowego układu nerwowego, stawów, wątroby, serca, nerek, pęcherza moczowego, gruczołu sutkowego, sromu, prostaty i jąder (2,3). Blastomykoza przewodu pokarmowego jest rzadka (2).

rutynowe badanie krwi na ogół odzwierciedla układową chorobę zapalną i może objawiać się umiarkowaną leukocytozą z łagodnym przesunięciem w lewo i limfopenią, hipoalbuminemią i hiperglobulinemią. Hipoalbuminemia jest zgłaszane do najczęstszych nieprawidłowości clinicopathologic u psów z blastomykoza (2), chociaż przyczyny tego są niejasne., Można również zaobserwować łagodną anemię normocytową, normochromową, nieregeneracyjną z powodu przewlekłej choroby zapalnej (2,3). Łagodna hiperkalcemia z powodu choroby ziarniniakowej jest zgłaszane w 10% do 14% przypadków, najczęściej u tych psów z 3 lub więcej układów ciała dotkniętych (2,3,6,7). Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej zazwyczaj wykazują guzkowaty wzór śródmiąższowy, ale można zaobserwować rozproszone wzory śródmiąższowe, bronchointerstitial i asymetryczne (3,9). Wzorzec radiograficzny nie jest znacząco związany z wynikiem (9)., Limfadenopatia tchawiczo -oskrzelowa jest powszechne (3,6), i samotne masy, wysięk opłucnowy, chylothorax, i pneumomediastinum może również wystąpić, ale są mniej powszechne. Badanie okulistyczne może ujawnić zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie naczyniówki, lub panophthalmitis; jaskra może wystąpić jako następstwo blastomykoza oka do 16% psów (2,6).

ostateczne rozpoznanie blastomykozy następuje poprzez identyfikację organizmu za pomocą cytologii, histopatologii lub hodowli. Próbki cytologiczne są łatwo pobierane z powiększonych węzłów chłonnych i zmian skórnych za pomocą aspiracji cienkoigłowej., Przydatne mogą być również rozmazy wyciskowe zmian wysiękowych lub dróg odprowadzających (2,3). Organizmy Blastomyces znajdują się w 67% do 79% aspiratach węzłów chłonnych i 85% do 97% rozmazach wycisku skórnego od zakażonych psów (6,10). U psów z zaangażowaniem oka, próbki płynu szklistego często zawierają organizmy Blastomyces (2,3). Powierzchowne guzki płuc mogą być pobierane przy użyciu ultradźwięków kierowane cienkoigłowe aspirates. Do oceny płuc można również zastosować płukanie przezskórne lub aspirację i płukanie oskrzelowo-płucne, chociaż zgłaszana czułość diagnostyczna tych technik jest różna (11)., W jednym z ostatnich badań odnotowano identyfikację organizmów U 81% psów z blastomykozą płucną, w których oceniano przezstorakowe aspiraty cienkoigłowe, ale tylko u 69% psów, u których oceniano płyn do płukania przezskórnego (10). Płukanie oskrzelowo-płucne nie zawsze może być wskazane, ponieważ wymaga znieczulenia ogólnego u pacjenta z chorobą płuc (11)., Ponieważ wykazano już występowanie bakterii Blastomyces w obwodowych węzłach chłonnych i zmianach skórnych u tego psa, wnioskowano, że zmiany w płucach były również spowodowane blastomykozą i dalsze pobieranie próbek przezbrzusznych lub oskrzelowo-płucnych uznano za niepotrzebne. Badanie moczu może ujawnić organizmy u psów z udziałem dróg moczowych lub gruczołu krokowego, jak może ocena CSF u psów z udziałem mózgu (2,8). Blastomyces można również znaleźć w próbkach kału, jeśli organizmy zostały wykaszlone z płuc i połknięte (2).,

łatwość rozpoznania cytologicznego jest w dużym stopniu zależna od liczby organizmów w próbce. W tym przypadku liczba organizmów różniła się znacznie nawet w próbkach z tego samego układu narządów. Na przykład niektóre aspiratory węzłów chłonnych zawierały tylko rzadkie organizmy (<1 na dziesięć pól 50x), podczas gdy inne zawierały liczne organizmy (średnio 4 na 50x pola). Nie jest jasne, czy nasilenie zakażenia może być skorelowane z liczbą obserwowanych organizmów. Organizmy są na ogół obfite w choroby piorunujące (2)., Stwierdzenie zapalenia pyogranulomatous powinno skłonić do poszukiwania organizmów grzybiczych w próbce. Powtarzane pobieranie próbek i kilka technik pobierania próbek (na przykład płukanie oskrzelowo-płucne i aspiracje drobnoigłowe zmian w płucach) mogą być potrzebne do ostatecznego rozpoznania blastomykozy (10).

badanie histopatologiczne i hodowla grzybów mogą być również wykorzystane do potwierdzenia rozpoznania blastomykozy., Zaletą histopatologii jest dostępność specjalnych plam histochemicznych (takich jak okresowa reakcja kwasu-Schiffa, plamy srebra) w celu ułatwienia wykrywania organizmów, gdy liczba jest niska. W przeglądzie ludzkich przypadków blastomykozy, kultura była często wymagane, ale rzadko był pierwszym testem diagnostycznym do wykazania Blastomyces (4), i na ogół nie jest potrzebna w przypadkach klinicznych (3). Hodowla w laboratoriach in-clinic nie jest zalecana ze względu na ryzyko infekcji z postaci grzybni (2)., Testy serologiczne nie są użyteczne dla ostatecznej diagnozy, chociaż pozytywny test można uznać za wspierający diagnozę blastomykozy w przypadku, w którym organizmy nie zostały wykazane (2-4). Zgłaszana czułość testu immunodyfuzji w żelu agarowym wynosi od 41% do 90% (10). Badanie radioimmunologiczne antygenu WI-1 wykazuje Czułość 92%, ale nie jest dostępne do zastosowania klinicznego (10)., Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) może być stosowana do identyfikacji Blastomyces; jednak w jednym badaniu PCR był pozytywny tylko w tych próbkach, w których organizmy również znaleziono histologicznie (12).

blastomykoza w momencie wstępnej prezentacji nie była wysoko na liście różnic dla tego psa ze względu na rasę i ze względu na rzadkość grzybicy w Albercie., Blastomykoza jest najczęściej zgłaszane w coonhounds, pointers, retrievery, Weimaraners, Doberman pinschers, i inne psy myśliwskie i sportowe, prawdopodobnie odzwierciedlające ekspozycję na źródło środowiska (2,3,6,7), i u psów z historią podróży do znanych obszarów endemicznych. Obszary endemiczne występują w dolinach rzek Missisipi, Missouri i Ohio, południowych wielkich jezior oraz w Stanach środkowoatlantyckich(2,3). Jednak Blastomyces odnotowano w większości kanadyjskich prowincji z wyjątkiem Nowej Fundlandii i Labradoru oraz Wyspy Księcia Edwarda (13)., Coraz częściej uznaje się, że blastomykoza występuje endemicznie w niektórych częściach Quebecu, Ontario, Manitoby i Saskatchewan oraz w dolinie rzeki Świętego Wawrzyńca(2,3,14). Nie jest jasne, czy jest to spowodowane faktycznym rozszerzeniem zasięgu geograficznego Blastomyces lub po prostu zwiększoną identyfikacją przypadków. Ponieważ Blastomyces jest trudny do hodowli bezpośrednio z gleby, jego prawdziwy zasięg geograficzny jest trudny do potwierdzenia, chociaż opracowano nową technikę PCR, która może zidentyfikować Blastomyces w glebie (15)., Inne grzyby chorobotwórcze wydają się rozszerzać swój zasięg geograficzny; na przykład drożdże Cryptococcus neoformans var. gatti, niegdyś uważany za patogen wyłącznie tropikalny i subtropikalny, został zidentyfikowany jako przyczyna wielu przypadków grzybicy u ludzi i zwierząt w południowej Kolumbii Brytyjskiej (16).

w tym przypadku nie jest jasne, czy pies został zarażony podczas podróży w Saskatchewan, czy też została zarażona podczas pobytu w Albercie. (17,18), (19) Sporadyczne przypadki odnotowano również poza znanymi obszarami endemicznymi, takimi jak Nowy Jork i Kolorado (2).

rokowanie dla blastomykozy układowej jest strzeżony, zwłaszcza jeśli 3 lub więcej układów ciała są zaangażowane (3); Pies w tym przypadku miał płuc, oko, węzeł chłonny, i zaangażowanie skóry., Ostatnie badanie donosiło, że większość psów, które umierają z blastomykoza zrobić w ciągu pierwszych 9 d po wstępnym badaniu, i że przeżycie 4 do 5 d po diagnozie i rozpoczęciu terapii był skorelowany z pozytywnym wynikiem (10). Zwiększenie liczby neutrofilów w paśmie wiązało się również ze zmniejszonym prawdopodobieństwem przeżycia (10). Również itrakonazol może być drogim lekiem, zwłaszcza u psów dużych ras. Jednak w tym przypadku, nawet ze strzeżonym rokowania i kosztownego leczenia, właściciel zdecydował się kontynuować terapię.,

kondycja psa poprawiła się po terapii itrakonazolem, jednak około 1 mo po diagnozie, prawe oko rozwinęło jaskrę wtórną do stanu zapalnego spowodowanego infekcją Blastomyces. Ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 42 mmHg; oko nie było już wzrokowe i przeprowadzono wyłuszczenie. Radiografie klatki piersiowej przed operacją wykazały wyraźną poprawę w guzkowym wzorze śródmiąższowym, z okazjonalnym guzkiem nadal obecnym. Masa kawitacyjna była widoczna w klatce piersiowej ogona w poprzednim miejscu najbardziej intensywnego nacieku pęcherzykowego (ryc. 3)., Jednak mediana czasu na ustępowanie zmian radiograficznych u psów z blastomykoza płuc jest 185,5 d (9), znacznie dłużej niż miesiąc od rozpoznania w tym przypadku. Badania krwi wykazały ustąpienie neutrofili, monocytozy i hipoalbuminemii oraz łagodną hiperglobulinemię. Wyłuszczone oko poddano badaniu histopatologicznemu, które wykazało ciężkie pyogranulomatous panophthalmitis, z synechią przednią, pęknięciem soczewki, zapaleniem nerwu wzrokowego i ciężką jaskrowatą atrofią siatkówki. Kąty filtracji były zamykane przez komórki zapalne., Nie obserwowano organizmów Blastomyces przy rutynowym barwieniu tkanek, ale badanie specjalnie poplamionych odcinków potwierdziło obecność organizmów (ryc. 4). Blastomyces można znaleźć w 85% wyłuskanych oczu od zakażonych psów pomimo terapii itrakonazolem i może być trwałym ogniskiem infekcji (2).

w 3 mo po diagnozie, pies był stabilny i aktywny, a właściciele czuli, że jest normalna. Bardzo dobrze przystosowała się do utraty oka. Zmiany radiologiczne w płucach będą monitorowane, a gdy nie będzie widocznych zmian, leczenie itrakonazolem będzie kontynuowane przez 1 dodatkowy miesiąc przed przerwaniem leczenia. Jako środek ostrożności zaleca się powtarzanie zdjęć radiologicznych po 3 miesiącach po zakończeniu leczenia itrakonazolem., Jeśli cavitary zmiany płucnej utrzymuje się, dalsze badania diagnostyczne, w tym USG-lub CT-guided cienkoigłowe aspirates będą brane pod uwagę.

niniejszy raport ilustruje użyteczność przeprowadzania wielu badań diagnostycznych w przypadku o skomplikowanej prezentacji wstępnej. Chociaż biopsja prawdopodobnie dostarczyłaby ostatecznej diagnozy, przed rozpoczęciem leczenia wystąpiłoby duże opóźnienie. Serologia grzybicza mogła zostać wykonana, ale to również doprowadziłoby do opóźnienia w rozpoczęciu leczenia i jest w najlepszym razie dodatkowym testem diagnostycznym., Prosta technika badania cytologicznego próbek uzyskanych przez aspirację cienkoigłową dała wyniki, które pozwoliły na szybką i ostateczną terapię.