PMC (Polski)

dyskusja

celem testu motorycznego jelita grubego jest zbadanie zdolności pacjenta do generowania „spontanicznej” i wywołanej bodźcem aktywności ruchowej jelita grubego. W większości badań porównujących kohortę pacjentów z kohortą grup kontrolnych stwierdza się, czy przeciętnie dany wzorzec ruchowy jest zwiększony lub zmniejszony, chociaż najczęściej oceniane są tylko HAPWs, a czasami stwierdza się, czy ogólna aktywność wzrosła po posiłku., Obecne badanie HRCM identyfikuje o wiele więcej wzorców motorycznych i identyfikuje je jako propagujące lub nie propagujące, promujące tranzyt lub absorpcję, a więc daje lepszą ocenę funkcji motorycznych. Obecne badanie pokazuje również, że większość pacjentów z przewlekłymi zaparciami, którzy polegają na środkach przeczyszczających do wypróżnień, a u których zdiagnozowano obojętne jelita grubego 3-25 lat przed badaniem, wykazują wyraźną aktywność skurczową i odpowiedzi na posiłek., Dla tych pacjentów było to objawienie, które zachęcało do przestrzegania leczenia; leczenie krótkotrwałych prokinetyków oprócz zmian stylu życia spowodowało, że 8 z 11 pacjentów, którzy byli dostępni do obserwacji, uzyskało regularne wypróżnienia bez środków przeczyszczających w ciągu 1 roku., Nasze dane sugerują hipotezę, że pacjenci, którzy polegają na środkach przeczyszczających do wypróżnień, którzy wykazują wysoki poziom wyjściowy SPWs (10-20/30 min) i/lub znaczny wzrost SPWs (200-300%) i wzrost aktywności haustralnej w odpowiedzi na posiłek, zareagują na krótkotrwałe prokinetyki i zmiany stylu życia, tak że środki przeczyszczające mogą nie być już potrzebne po 3 miesiącach do 1 roku.

niniejsze badanie pokazuje, że wzorce motoryczne i reakcje na posiłek różnią się znacznie w kontrolach i u pacjentów z zaparciami, którzy polegają na środkach przeczyszczających do wypróżnień., Nie zaobserwowano unikalnego wzorca ruchowego związanego z zaparciami, ale pacjenci z zaparciami wywołują aktywność haustralną w odpowiedzi na posiłek bardziej w porównaniu z grupą kontrolną sugerującą silniejsze wchłanianie. Ostateczne poszukiwanie różnic statystycznych w wzorcach motorycznych między kontrolami a pacjentami z zaparciami wymaga większych rozmiarów próbek, a także poszukiwania optymalnych bodźców, aby wywołać wyraźne wzorce motoryczne. Poniżej znajduje się dyskusja na temat różnych wzorców presji, które zostały zidentyfikowane.,

SPW obserwowano jako przemijający wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, najczęściej pokrywający całe 35 cm jelita grubego. Termin jednoczesna fala ciśnienia został wybrany, jak został zdefiniowany przez De Schryver et al. i Rao i in.18,9. Ten wzór silnika jest również określany jako jednoczesne skurcze16,19 lub jednoczesne faly20. Termin „ciśnienie” został wybrany zamiast „skurcz” , ponieważ manometria mierzy tylko ciśnienie.

w niniejszym badaniu SPW były zdecydowanie najbardziej widocznym wzorem silników napędowych., Propulsywny charakter SPW jest związany z ich wyraźnym związkiem z wydalaniem gazu, jak określono w niniejszym badaniu i przez Kamm et al.21. Ponadto, obecnie wykonujemy HRCM z 84 kanałowymi cewnikami perfumowanymi wodą, a SPW o amplitudach powyżej 40 mmHg powodują odpływ wody u zdrowych ochotników (Chen i Huizinga, niepublikowane). SPW były związane z rozluźnieniem wewnętrznego zwieracza odbytu, nawet jeśli SPW miały niską amplitudę., Ten ostatni umieszcza SPW w tej samej kategorii, co inne wzorce motoryczne, takie jak HAPW22 oraz stymulujące aktywność ruchową przełyku i żołądka, po których następuje zwiotczenie zwieraczy23, 24.

równoczesne fale ciśnienia nie były spowodowane skurczem w żadnej części mierzonego segmentu, który po prostu spowodował zmiany ciśnienia w pozostałej części segmentu, co jest często nazywane „efektem wspólnej jamy”., Najlepiej ilustruje to fakt, że Happ, które wystąpiły w proksymalnej części mierzonego segmentu, nie powodowało natychmiastowej jednoczesnej zmiany ciśnienia w części dystalnej. Fala ciśnienia o wysokiej amplitudzie 120 mmHg, przemieszczająca się ponad 10 cm w proksymalnej części mierzonego segmentu, nie może powodować zmian ciśnienia w dystalnej części mierzonego segmentu., W niepublikowanych badaniach mierzyliśmy jednocześnie wzorce motoryczne i ciśnienie wewnątrzgałkowe HRCM w okrężnicy proksymalnej królika i pokazaliśmy, że jednoczesna fala ciśnienia jest konsekwencją szybko propagujących się skurczów pędnych. Ogólna natura wzorców ruchowych u królika została opisana poprzednio 25,26, 27, 28, 29. Co więcej, liczne obserwacje przedstawione w literaturze wskazują na widoczność szybkiego ruchu pędnego treści w okrężnicy ludzkiej, jak to widać w promieniach rentgenowskich baru., Ritchie zauważył, że „zawartość przemieszczała się niemal natychmiast z zgięcia wątrobowego do zgięcia śledziony”30. Hertz i Newton zauważyli, że”przejście kału z jednego końca jelita grubego na drugi zajmuje nie więcej niż sekundę lub dwie” 31. Szybkie skurcze propagujące są najprawdopodobniej związane z szybkim ” pęd ” aktywności elektrycznej rejestrowanej z ludzkiego jelita grubego przez Bueno et al. rozmnaża się przez ~100 cm z prędkością 10,5 ± 2,6 cm / s32. Fale o takiej prędkości pojawią się jednocześnie w niniejszym badaniu i w badaniach 24-godzinnych, takich jak te przeprowadzone przez Rao i współpracowników 9., De Schryver et al. zauważono, że fale ciśnienia mogą propagować się z prędkościami do 12 cm / s18. Co ciekawe, Bueno et al. stwierdzono, że elektryczne „pędy” były bardziej widoczne u pacjentów z zaparciami w porównaniu do pacjentów z biegunką33.

chociaż równoczesne fale ciśnienia były „dominującym wzorcem aktywności ruchowej w okrężnicy” pokazanym w badaniu z 2001 r. z wykorzystaniem manometrii 24 H9, w większości dotychczasowych badań okrężnicy nie są one oceniane, prawdopodobnie z powodu obaw o artefakty spowodowane zmianami ciśnienia w jamie brzusznej., W ciągu pierwszych 8 godzin 24-godzinnego nagrania liczba” równoczesnych skurczów ” nie różniła się między pacjentami kontrolnymi a pacjentami z zaparciami10. De Schryver et al. stwierdzono, że częstość występowania jednoczesnych fal ciśnienia była znacznie wyższa u pacjentów z zaparciami w porównaniu do osób zdrowych (18 ± 5 vs 6 ± 3 na 2 godziny), ale nie zaobserwowano wpływu posiłku. 18 W tych badaniach z Rao et al. i Schryver et al., nie wspomniano o odpowiedziach u poszczególnych pacjentów., W jednym z badań u dzieci, równoczesne fale ciśnienia obserwowano dopiero po bisakodyl16 i przede wszystkim w dystalnej okrężnicy, a następnie często jako kontynuację HAPWs. W niniejszym badaniu SPW były powszechne u pacjentów z grupy kontrolnej i pacjentów z zaparciami, a wielu pacjentów z zaparciami i kontrolami wykazało liczbowy wzrost SPW po posiłku.

szybko rozprzestrzeniające się skurcze leżące u SPW, charakteryzujące się w okrężnicy królika, są zasadniczo miogennym wzorem motorycznym,ponieważ mogą występować w obecności ttx25, 27 lub w obecności heksametonium27., SPW są często bardzo rytmiczne przy ~0,5-1 cyklu / min, co sugeruje, że rozrusznik jest związany ze wzorem silnika. Komórki śródmiąższowe Cajal (ICC) są stymulatorami motoryki jelitowej27, 34,35, 36. Szybkie skurcze okrężnicy królika występują synchronicznie w mięśniu okrągłym i podłużnym27, co sugeruje prawdopodobieństwo,że ICC związane ze splotem miętowym (ICC-MP) są powiązanym stymulatorem serca 25,27. Donoszone wewnątrzkomórkowe działania elektryczne i mechaniczne jelita ludzkiego in vitro sugerują, że w ludzkim okrężnicy, niska częstotliwość (0,3-0.,6 cpm) powolne fale są związane z ICC-MP37. Rytmiczność elektryczną 1-3 cykli / min obserwowano również w mięśniu okrężnicy ludzkiej przy użyciu elektrod pozakomórkowych 38. Aktywność rozrusznika ICC-MP w okrężnicy jest zależna od bodźca 37,39,40 z rozdęciem i aktywnością nerwową jako możliwymi bodźcami. Szybko propagujące skurcze stają się bardziej skuteczne jako wzór silnika napędowego, gdy występują w klastrach 2 lub więcej skurczów; w tych warunkach aktywność jest hamowana przez TTX25, a tym samym regulowana neurologicznie., SPW będzie związany z klastrem szybko rozprzestrzeniających się skurczów. Składnik neurogenny sugeruje również ścisły związek między SPW a rozluźnieniem wewnętrznego zwieracza odbytu.

izolowane przejścia ciśnienia, wzrost ciśnienia rejestrowany przez jeden czujnik i nie podłączony do zmiany ciśnienia w sąsiednich czujnikach, były widoczne w każdym obiekcie w każdych warunkach. Są one również określane jako izolowane fale Ciśnienia18,16., Izolowane przejścia ciśnienia często pojawiają się w bardzo regularnym wzorze: Na co 3. lub 4., czasami co 8. czujnik, przez długi czas (rys. 5). Co ważne, aktywność jest często bardzo rytmiczna przy niezwykle stałej częstotliwości ~3 cykli / min. Ponieważ definicja haustrum41 jest strukturą podobną do worka, która jest oddzielona dwoma aktywnymi obwodowymi kolistymi skurczami mięśni w odległości około 3-4 cm, przejściowe zwiększenie ciśnienia jest prawdopodobnie haustralną aktywnością graniczną, dlatego zidentyfikowaliśmy ten wzór motoryczny jako rytmiczne haustralne przejścia graniczne ciśnienia., Jest to zgodne z bardzo rytmicznymi skurczami haustralnymi w proksymalnej 3-taeniowanej okrężnicy królika 25,26,27. U królika aktywność granicy haustralnej powoli się rozmnaża i jest neurogenna, ponieważ jest wrażliwa na heksametonium27 lub tetrodotoksynę25. U królika skurcze graniczne haustralne są rytmiczne przy 8 cyklach / min związane z komórkami śródmiąższowymi Cajal związanymi ze splotem submuscular (ICC-SMP) 25,27., W ludzkiej okrężnicy rytmiczność 3 cykli/min przejść granicznych ciśnienia haustralnego jest najprawdopodobniej również związana z aktywnością fali wolnofalowej generowanej przez ICC-SMP występującą w zakresie 2-4 / min, jak zaobserwowano w tkance ludzkiej in vitro przy użyciu elektrod wewnątrzkomórkowych 42.

zsynchronizowane fale ciśnienia haustralnego odnoszą się do naszej obserwacji, że skurcze 3 cykli / min, tak często postrzegane jako skurcze graniczne haustral, mogą rozprzestrzeniać się przez 4-5 sąsiednich czujników (rys., Aktywność ta jest prawdopodobnie taka sama jak okresowa aktywność ruchowa okrężnica10 lub cykliczny wzorzec rozchodzenia się silnika43 lub dyskretne przypadkowe rozbłyski fazowych fal ciśnienia16. Inne badania pokazują również, że wzór ma być przedłużony na długość dwóch lub więcej haustra43. Wzór ten może być związany z sekwencjami propagującymi Wsteczne44, ale nie widzieliśmy ich konsekwentnie występujących wstecznie. W innych badaniach rytmiczność 3 cykli/min była postrzegana jako dominująca częstotliwość skurczów fazowych po posiłku 45 oraz Dominująca częstotliwość cyklicznych wzorców ruchowych46., W 24-godzinnych nagraniach, zauważono przewagę wybuchów fal ciśnienia przy 3 cyklach / min9. W niedawnym badaniu HRCM u dzieci, dyskretne przypadkowe wybuchy fazowych fal ciśnienia wystąpiły przy 3 cyklach / min16.

zsynchronizowane fale ciśnienia haustralnego występują z częstotliwością dominującego rozrusznika, ICC-SMP. Powolne fale pochodzące z ICC-SMP zostały zarejestrowane w ludzkiej okrężnicy w vitro42,47 i vivo48. In vitro aktywność ta nie była wrażliwa na blokadę nerwów, co potwierdza, że zaangażowany jest stymulator miogenny47,49., Sugeruje to, że są one równe zmarszczkom zidentyfikowanym w okrężnicy króliczej 25,26,27.

w badaniu porównującym zaparcia do kontroli, opisał zsynchronizowane fale ciśnienia haustralnego jako cykliczną aktywność motoryczną z częstotliwością 2-6 cykli / min, występującą wstecznie lub przed posiłkiem w odległości od 4,4 do 8,2 cm; stwierdzono, na podstawie porównania grupowego, że normalny wzrost tej aktywności po posiłku był nieobecny u pacjentów z przewlekłymi zaparciami; chociaż u 5 pacjentów, u których nie obserwowano aktywności przed posiłkiem, obserwowano ją po posiłku (Tabela 1 in43)., De Schryver zaobserwował krótki wzrost aktywności antygenu po posiłku w kontrolach, ale nie w zaparciach 18. W niniejszej pracy, w obrębie skupisk synchronicznych fal haustralnych, fale prawie zawsze miały kierunek mieszany lub pojawiały się równocześnie. Zsynchronizowane fale ciśnienia haustralnego wykazały znaczny wzrost u pacjentów z zaparciami po posiłku (Tabela 1); zawsze naprzemiennie z niezsynchronizowaną, pozorną nieregularną aktywnością (rys. 5D), przypominający aktywność segmentacyjną jelita małego17.,

fale o wysokiej amplitudzie propagujące ciśnienie (HAPWs) były najbardziej silnym wzorem silników napędowych. Ponieważ HRCM mierzy ciśnienie, a nie skurcz, użyliśmy terminu HAPW, podobnego do badania de Schryver et al.18, chociaż ten wzór silnika jest często nazywany skurczem napędowym o wysokiej amplitudzie (HAPC), np. 50,51. Nazywany jest również sekwencją Ciśnienia O Wysokiej Amplitudzie16,46 lub wyspecjalizowanymi falami ciśnienia Propagującego9. W porównawczym 24-godzinnym badaniu przewlekłych zaparć i zdrowych ochotników, 2.,Średnio w ciągu 6 godzin obserwowano 5 HAPWs, w tym posiłki i przebudzenie, a HAPWs obserwowano rzadziej w przewlekłych zaparciach; sugerowano, że jest to przydatny marker zaparć9, 10. Jednak nawet 24-godzinne nagrywanie może nie wykazywać wzorca motorycznego, nawet u zdrowych ochotników52. W 4-godzinnym teście obejmującym posiłek tylko u 5 z 12 grup kontrolnych wykazano HAPWs w odpowiedzi na posiłek i tylko u 1 z 14 pacjentów z przewlekłym zaparciem 43. Inne badanie wykazało HAPWs w odpowiedzi na posiłek u 1 na 10 pacjentów z przewlekłymi zaparciami i U 4 na 10 zdrowych osob18., W niniejszym badaniu HAPWs obserwowano po posiłku u 2/14 pacjentów z grupy kontrolnej i u 2/15 pacjentów z przewlekłymi zaparciami. U dzieci brak HAPWs w odpowiedzi na bisakodyl jest uważany za nieprawidłowy i powód do rozważenia operacji 52; nie bierzemy pod uwagę braku HAPWs w przewlekłych zaparciach u dorosłych w odpowiedzi na posiłek w celu identyfikacji obojętnego jelita grubego, ponieważ może istnieć wiele innych istotnych wzorców ruchowych. Po HAPWs może nastąpić krótki okres względnego wyciszenia, ale nie zaobserwowaliśmy związku między spokojem a zaparciami, jak wykazano u dzieci16., Ponieważ HAPWs mogą być wywoływane przez posiłek (z powodu odruchu żołądkowo-okrężnicy) lub przez bisakodyl16 jest to prawdopodobnie wzór motoryczny generowany przez program neuronowy, który jest inicjowany przez bodziec. Posiłek niskokaloryczny lub wysokokaloryczny43 nie jest wystarczający do stwierdzenia, czy pacjent jest w stanie wytworzyć ten wzór motoryczny, ale wskazuje wrażliwość układu nerwowego na posiłek. Jest prawdopodobne, że różne bodźce, w tym bisakodyl, najlepiej ocenią, czy pacjent jest zdolny do generowania HAPW.,

w okrężnicy królika, mierząc zmiany średnicy, a tym samym koliste skurcze mięśni, ten najbardziej silny rodzaj aktywności perystaltycznej określano jako perystaltyczność masowa27 lub skurcz dalekosiężny25 lub migrujące kompleksy ruchowe26. W modelach mysich określa się ją jako kompleksy ruchowe migrujące okrężnicy (CMMCs)39,53,54, w okrężnicy szczura jako skurcze dalekosiężne (LDCs)40,55., We wszystkich badanych modelach zwierzęcych ten wzór ruchowy jest neurogenny, stąd HAPW w ludzkim okrężnicy można uznać za neurogenny, zgodnie z obserwacją, że jest on indukowany przez przebudzenie lub posiłek 56; W związku z tym sugeruje się, że brak Hapw odzwierciedla neuropatię57.

Jak wskazał Dinning et al. nawet jeśli nie obejmują one dużego odcinka jelita grubego, sekwencyjne APWs powinny być skuteczne w transit58., Dlatego powinny być częścią normalnej oceny funkcji motorycznych, również dlatego, że mogą oznaczać odpowiedź na bodziec, taki jak posiłek. Użyliśmy terminu „fale ciśnienia”, jak to uczyniono w badaniach Rao et al.9,20 i De Schryver et al.18. Innymi używanymi terminami są sekwencje propagujące (PS)14, skurcze Propagujące59 lub fale Wsteczne20. Korzystanie z manometrii światłowodowej o wysokiej rozdzielczości, Dinning i in. określano je jako długie lub krótkie wzorce jednostajnego ruchu i nie stwierdzono różnic między grupą kontrolną a pacjentami z zaparciem43., Przykład dla porównania: w badaniu Dinning, antegrade pojedynczy krótki i długi propagacji wzór silnika w zaparciach wystąpił 2,6 razy / 2 h przed i 3,0 razy/2 h po posiłku; w naszym badaniu, u pacjentów z zaparciami, APWs wystąpił u 6 z 15 pacjentów, w których wystąpiły 5,6 przed i 14,8 razy/2 h po posiłku. W obu badaniach różnica nie była istotna ze względu na dużą zmienność. W badaniu Rao, antegrade propagujące fale ciśnienia w kontrolach wystąpiły 5 razy/2 h W pierwszym dniu nagrania vs 3.,5 razy/2 h u pacjentów z zaparciami; różnica nie była znacząca10. W odniesieniu do aktywności wstecznej, w badaniu Rao, aktywność wsteczna nie była często stwierdzana, a jeśli tak, to występowała po posiłku, ale nie było różnicy między grupą kontrolną a zaparciami 10. W 6-godzinnym badaniu Dinning nie stwierdzono różnic w aktywności wstecznej przed i po posiłku 43. W naszym badaniu również nie stwierdzono różnicy.

w niniejszym badaniu występowanie APWs po posiłku wykazało zdolność jelita grubego do generowania aktywności pędów., U pacjentów ze znaczną aktywnością APW nie zaobserwowano popędu wypróżnień; jest to prawdopodobnie spowodowane tym, że aktywność APW nie przenikała do odbytnicy. Występowanie RPWs było również oznaką, że można wykonywać aktywność generowaną przez neurony.

aktywność elektryczna, która powoduje skurcze propagacji i wynikające z tego propagujące się fale ciśnienia, jest prawdopodobnie powolną falą z nałożonymi pociągami potencjałów działania, rejestrowanymi za pomocą elektrod luminalnych jako długie wybuchy skokowe (LSBs)32., Czas trwania większości skurczów rozmnażających się u wszystkich badanych wynosił od 10 do 30 s, co jest podobne do średniego czasu trwania długich impulsów kolcowych (LSBs, 19,6 ± 2,5 s). Lsbs propagował się z prędkością 4,2 cm/s, a APWs w niniejszym badaniu od 2 do 5 cm/s. częstotliwość LSB wynosiła 23 na godzinę, ale często występowała w wybuchach z prędkością 2-3 /min, podobnie jak APWs.

patologia chirurgiczna ujawniła, że wspólną cechą pacjentów z przewlekłymi zaparciami jest zmniejszenie liczby komórek rozrusznika ICC60, 61, 62, 63., Różne sieci ICC nie zawsze są zróżnicowane w patologii chirurgicznej, co utrudnia przewidzenie, które wzorce motoryczne mogą mieć wpływ na utratę ICC. W tej chwili nie wiemy, ile strat komórek może wchłonąć sieć ICC, zanim utrata lub upośledzenie funkcji stanie się dowodem64, 65. Lammers et al. zasugerował, że aż 35% strata może być wymagana, aby wpłynąć na aktywność powolnej fali ICC-MP w małej jelitie66. Potrzebne są dalsze badania, aby to potwierdzić dla wszystkich sieci i w okrężnicy., Ponieważ ICC są również zaangażowane w neurotransmisję 67,68,69, bardziej subtelne zmiany w zdolności do rozwijania odpowiednich wzorców motorycznych mogą być spowodowane utratą unerwienia za pośrednictwem ICC.

jednym z ograniczeń niniejszego badania jest to, że obejmował on ograniczony odcinek jelita grubego, 35 cm, koncentrując się na okrężnicy poprzecznie zstępującej; ponieważ dysfunkcja jelita grubego może być ograniczona do okrężnicy proksymalnej lub esicy, ocena ruchliwości okrężnicy jest idealna., Innym ograniczeniem jest to, że posiłek jogurtowy, posiłek uważany za pełny posiłek przez wszystkich uczestników, był stosunkowo niskokalorycznym posiłkiem, który mógł mieć niską czułość na indukcję Hapw i innych wzorców motorycznych w porównaniu do posiłku o wyższej kaloryczności, chociaż ustalenia HAPW podobne do niniejszego badania napotkano z posiłkiem o wyższej kaloryczności przez Dinning et al.43.

,70 zidentyfikował również SPW jako ważny wzorzec ruchowy w ludzkim okrężnicy i potwierdził jego związek z relaksacją zwieracza odbytu wewnętrznego i wydalaniem gazu71. Wykazały one, że u pacjentów z przewlekłymi zaparciami opornymi na aktualne leczenie farmakologiczne stwierdzono zmniejszenie występowania SPWs70.

dużo więcej informacji na temat dysfunkcji ruchowych jest potrzebnych, zanim określone wzorce ruchowe mogą określić populację pacjentów., Obecna wartość HRCM polega na jego zdolności do ujawniania normalnych wzorców ciśnienia lub dysfunkcji ruchowych u każdego pacjenta i ta wiedza może pomóc w indywidualnym zarządzaniu. Wyzwaniem jest zidentyfikowanie zestawu bodźców w badaniu ruchliwości, które dadzą pełne zrozumienie możliwości jelita grubego. Prawdopodobnie nie wystarczy jeden bodziec. U dzieci stymulacja bisakodylu jest stosowana do oceny zdolności wytwarzania HAPWs, ale nie jest to powszechnie wykonywane u dorosłych, chociaż jego stosowanie u dorosłych prawdopodobnie wzrośnie., U dzieci z zaparciami bisakodyl dożwowy często działa w celu wytworzenia Hapw, nawet jeśli bisakodyl nie jest skuteczny w leczeniu 16. Może to sugerować, że w codziennym życiu pacjentów wrażliwość na bodźce jest zmniejszona. Herve et al. wykazano, że spontaniczne HAPWs były znacznie mniejsze u pacjentów z zaparciami w porównaniu z grupą kontrolną, ale nie było różnicy w stosunku do wywołanych bisakodylem HAPWs59., Naszym celem jest zidentyfikowanie bodźców, które wywołują działania pędne lub niepędowe i zrozumienie ich mechanizmu działania, tak aby brak reakcji na bodziec lub normalna reakcja na bodziec, dawał informacje o stanie funkcji jelita grubego i mechanizmach leżących u podstaw dysfunkcji. Ponadto należy zbadać, co leży u podstaw niskiej wrażliwości u pacjentów; możliwe przyczyny to nawyki żywieniowe, procedury ćwiczeń, stres, skład mikrobioty. Może również dotyczyć nieprawidłowości w wewnętrznej i zewnętrznej unerwienia lub zmniejszenia ICC.