chcielibyśmy rozwinąć niektóre z problemów podniesionych przez Kim et al.15) w artykule w Korean Journal of Spine dotyczącym spontanicznej regresji dysku w niedawnej publikacji zatytułowanej ” spontaniczna regresja wytłaczanego przepukliny dysku lędźwiowego: raport trzech przypadków.”2013 Jun; 10 (2): 78-81.
przepuklina dysku lędźwiowego pozostaje jedną z najczęstszych przyczyn wizyty u chirurga kręgosłupa, będąc istotnym czynnikiem powodującym bóle krzyża i zespół korzeniowy kończyn dolnych., Podejście terapeutyczne waha się od zachowawczego medycznego postępowania interwencyjnego do chirurgii. Chociaż istnieje znaczna część literatury na temat różnych opcji zarządzania i wyników, zgodnie z przewidywaniami, nie ma jednolitego konsensusu co do najbardziej odpowiednich interwencji, a w szczególności terminu interwencji chirurgicznej. W momencie pojawienia się objawów, przy braku jakichkolwiek deficytów neurologicznych, początkowo podejmowane są próby leczenia zachowawczego i mają znaną skuteczność terapeutyczną., Różne badania potwierdziły również skuteczność operacji w początkowym leczeniu przepuklin dysku lędźwiowego. W przypadku braku ustąpienia objawów, interwencja chirurgiczna jest zwykle wykonywana pomiędzy dwoma a dwunastoma miesiącami po wystąpieniu bólu. Z naszego doświadczenia wynika, że obecność deficytów neurologicznych wraz z początkiem korzeni nerwowych, takich jak osłabienie mięśni, zespół końskiego ogona lub postępujący deficyt, podczas gdy jest medycznie zarządzany, sprawia, że wczesna interwencja chirurgiczna jest niezbędna i daje pacjentowi najlepszą możliwość neurologicznego powrotu do zdrowia22).,
ostatnio mieliśmy 52-letniego pana z przepukliną dysku lędźwiowego i bólem korzeniowym bez ogniskowych deficytów neurologicznych. Rezonans magnetyczny (MRI) kręgosłupa lędźwiowego ujawnił przepuklinę L 2/3 dysku z dużym wyciskanym fragmentem (rys. 1A, B & C). Jego współwystępujące choroby to palenie tytoniu, cukrzyca i otyłość. Zdecydowaliśmy się zarządzać tym pacjentem zachowawczo z lekami przeciwbólowymi, początkowy odpoczynek przez nie dłużej niż 48-72 godziny, a następnie stopniowy program rehabilitacji fizykoterapii., Zdecydowaliśmy się na kolejną obserwację kliniczną po 12 tygodniach, a następnie 6 miesiącach, w zależności od charakteru objawów i zdolności do kontynuowania codziennych czynności. Ból korzeniowy stopniowo ustępował po 9 miesiącach, kiedy to powtórzyliśmy rezonans lędźwiowego kręgosłupa. Rezonans magnetyczny wykazał rozdzielczość wyciskanego fragmentu bez ucisku neuronowego i braku bólu (rys. 2A, B & C).
(A) Sagittal T2 WI-MRI ujawnia fragment dysku L2-3 migrujący w górę., (B) osiowy T2 WI ujawnia lewostronny paracentralny wytłaczany fragment dysku. (C) osiowy T2 WI na poziomie przestrzeni dyskowej L2 / 3 odsłaniający wytłaczany fragment prawie wkraczający w otwór.
(a) kontynuacja T2 WI MRI obrazy strzałkowe ujawniające rozdzielczość i regresja na poziomie dysku L2/3 (B& C) osiowa T2 WI ujawniająca brak jakiegokolwiek fragmentu dysku na poziomie dysku L2 / 3.
, opublikowali sprawozdanie dotyczące trzech przypadków, które w swojej praktyce były zachowawczo leczone z dobrym objawowym i radiologicznym rozwiązaniem 15). Zgadzamy się z autorami co do rzadkości tego stwierdzenia w praktyce, choć często nie wyobrażamy sobie pacjentów, u których ustąpiły ich objawy radykalne., W naszej praktyce większość naszych pacjentów, którzy mają wyciskane lub przez więzadła fragmenty przepukliny, która pozostaje w granicach kanału kręgowego, z minimalnym przednim, przez-przednim lub daleko bocznym rozszerzeniem są idealnymi kandydatami do uzyskania wstępnego badania zachowawczych medycznych terapii interwencyjnych. Jak zostanie zauważone w obrazowaniu MRI widać w 3 przypadkach zgłoszonych przez Kim i wsp. podobnie jak w naszym przypadku, pacjenci, którzy wykazali regresję, mają fragmenty w kanale kręgowym. W najnowszym raporcie Kim E et al.,14), W 3 zgłoszonych przypadkach u jednego pacjenta doszło do samoistnego ustąpienia objawów już po 2 miesiącach, podczas gdy u drugiego nie stwierdzono widocznego dyskopatii podczas zabiegu chirurgicznego. Przegląd ich przypadków ujawnia podobne wyniki badań MRI w ich przypadkach. Istnieją inne doniesienia w literaturze opisujące spontaniczną regresję dysków lędźwiowych z różnymi teoriami na temat tego rzadko spotykanego zjawiska1,2,10,13,19).,
dylemat w doborze pacjenta występuje, gdy pacjent ma rwę kulszową przy braku deficytów neurologicznych, które są związane z dużą przepukliną fragmentu dysku lędźwiowego. Jeśli operacja jest ścieżką leczenia, jaki jest idealny czas, aby interweniować, aby dać pacjentowi najlepszy wynik? Czy wczesna operacja okazała się dawać lepsze wyniki, czy lepiej opóźnić operację?, Kiedy przeglądamy literaturę dotyczącą historii naturalnej przepukliny dysku lędźwiowego z operacją i bez operacji, początkowa operacja wydaje się zapewniać dobre złagodzenie objawów, jednak wyniki po 2 latach od leczenia chirurgicznego vs. brak operacji (medyczne metody interwencyjne) procedury interwencyjne pozostają takie same3,4,5,7,8,11,16). Kiedy analizujemy czas potrzebny na interwencję chirurgiczną, Literatura obfituje w szereg badań dotyczących czasu operacji chirurgicznych6,9,12,17,18,21)., Chociaż istnieje szeroki zakres od 2 do 12 miesięcy jako najlepszy do interwencji chirurgicznej, mamy tendencję do interweniowania wcześniej w dalekich bocznych i przednich przepuklin dysku. W przypadku przepuklin dysku centralnego i paracentralnego zalecamy odczekanie nawet 9 miesięcy z medycznym zarządzaniem interwencyjnym. Jeśli jednak ból u pacjentów jest nie do zniesienia i znacząco wpływa na ich czynności codziennego życia, jakość życia i zdolność do powrotu do pracy, wcześniejsza interwencja na około 5-6 miesięcy byłaby korzystna., Może to również zapobiec rozwojowi przewlekłego zespołu bólowego, który może prowadzić do braku reakcji cyklu na późniejszą interwencję chirurgiczną. Wcześniejsza interwencja w 6-8 tygodni może być opcją w przypadku nasilenia bólu z początkiem nowego deficytu neurologicznego. U naszego pacjenta minęło 9 miesięcy, zanim dysk i ból ustąpiły, jednak profil bólu pacjenta podczas obserwacji miał tendencję malejącą z większą kontrolą jego bólu. Gdyby po 6 miesiącach ten sam pacjent był objawowo gorszy, zaproponowalibyśmy operację., Oprócz czasu operacji istnieje szereg innych zmiennych, takich jak wiek, Waga, wskaźnik masy ciała, palenie tytoniu, poziom aktywności fizycznej, które należy wziąć pod uwagę i wpływać na wyniki operacji dysków20).
nasze zalecenia dotyczą interwencji chirurgicznej od 6 miesięcy do roku, biorąc pod uwagę wszystkie zmienne pacjenta i wyniki obrazowe. Chociaż niektórzy chirurdzy woleliby wcześniejszą interwencję w 6 tygodni, uważamy, że przy braku deficytów neurologicznych 6 miesięcy daje pacjentowi czas na wypróbowanie różnych terapii medycznych / interwencyjnych., Ponad rok, zazwyczaj powtarzamy rezonans magnetyczny kręgosłupa lędźwiowego, ponieważ choroba zwyrodnieniowa dysku jest procesem dynamicznym i zmiany w tym czasie mogą zmienić naszą strategię chirurgiczną. Ostre lub nagłe operacje w naszej praktyce są zalecane u pacjenta z deficytami neurologicznymi wraz z bólem w początkowej prezentacji lub w trakcie leczenia interwencyjnego. Tocząca się debata wskazuje, że czeka nas więcej pracy, a większe randomizowane badania o podobnych profilach pacjentów mogą pomóc w odpowiedzi na to proste, ale zaskakujące pytanie.
Dodaj komentarz