PMC (Polski)

etiologia

uszkodzenie nerwu strzałkowego zostało zgłoszone z powodu licznych urazów i podstępnych przyczyn. Traumatyczne przyczyny uszkodzenia nerwów występują w związku z urazem mięśniowo-szkieletowym lub izolowanym trakcją nerwów, uciskiem lub skaleczeniem. Podstępne przyczyny obejmują zmiany masowe i zespoły metaboliczne. Wspólny nerw strzałkowy może być uwięziony przez ścięgniste pochodzenie peroneus longus, ponieważ wije się wokół głowy strzałkowej i przechodzi przez tunel strzałkowy, aby podzielić się na szyi strzałkowej ., W ten sposób jest bardziej podatny na obrażenia w kolanie. Jednak nerwy kulszowe i strzałkowe mogą być zagrożone w biodrze i kostce, jak również.

w biodrze włókna boczne nerwu kulszowego są najbardziej podatne na urazy. Są to włókna, które tworzą wspólny nerw strzałkowy w kolanie. Boczne położenie włókien nerwowych, Wiązanie na głowie strzałkowej i większy rozmiar funiculi są prawdopodobnie odpowiedzialne za tę podatność . Złamanie Acetabular, złamanie kości udowej, lub operacyjna naprawa tych złamań naraża te włókna nerwowe., Częstość występowania waha się od 16% do 33%. Najczęściej zgłaszanym powikłaniem osteotomii stawu biodrowego jest niedowład nerwu kulszowego. Uraz ten zgłaszano również w przypadku tylnego zwichnięcia stawu biodrowego bez złamania .

pozabiegowe leczenie złamań szyjki kości udowej może prowadzić do urazu kulszowego. Można tego uniknąć poprzez staranne monitorowanie pacjentów podczas trakcji kości udowej. Biorąc pod uwagę wysoki stopień powikłań trakcji kończyn dolnych, nie jest już powszechnie wykonywane jako ostateczne leczenie., Jednak to nie ilustruje, że boczne włókna nerwu kulszowego mogą być bardziej podatne na urazy trakcji w biodrze lub kolanie. Chociaż rzadziej, zwichnięcie kolana może spowodować uszkodzenie nerwu kulszowego, gdy nerw jest rozciągnięty wokół tylnego kłykcia kości udowej .

wspólny nerw strzałkowy może być uszkodzony w kolanie ze złamaniem kości piszczelowej lub strzałkowej, zwłaszcza w kości strzałkowej proksymalnej. Występuje około 1% przypadków uszkodzenia nerwu strzałkowego z złamaniem płaskowzgórza piszczelowego., Może to również wystąpić w przypadku artrodezy kolana i jest rzadkim powikłaniem całkowitej artroplastyki kolana, regulacji mechanizmu prostownika kolana i artroskopowej naprawy łąkotki. Uraz rozciągliwy nerwu strzałkowego może wystąpić po leczeniu przykurczu zgięcia kolana. Wykorzystanie tylno-bocznego nacięcia i umieszczenie zwijacza w celu ochrony nerwu przed trakcją może pomóc w zapobieganiu częstemu uszkodzeniu nerwu strzałkowego podczas artroskopowej operacji kolana .

obserwowano neuropatię strzałkową w kolanie z urazem więzadła kolanowego., W serii 31 urazów sportowych kończyn dolnych, 17 było urazami nerwu strzałkowego. Osiem z tych urazów było związanych z urazem więzadła kolana. Większość z nich dotyczyła zerwania więzadła krzyżowego przedniego. Często zdarzało się to w połączeniu z uszkodzeniem więzadła krzyżowego bocznego, pobocznego lub tylnego. Warto zauważyć, że trzy neuropatie strzałkowe w tej serii były związane z urazami kostki .

uszkodzenie więzadła lub kości stawu skokowego może powodować neuropatię strzałkową., Jednak uszkodzenie nerwów wynika częściej z leczenia złamania kostki niż z samego złamania. Leczenie urazów stawu skokowego za pomocą szyny poniżej kolana lub odlewu może uszkodzić nerw strzałkowy przez nacisk na głowę strzałkową. Związany obrzęk kończyn dolnych może pogorszyć to powikłanie. Można tego uniknąć poprzez wyściełanie gipsu lub szyny w obszarze głowy strzałkowej i unikanie długotrwałego nacisku na kolano boczne (co może wystąpić podczas leżenia w łóżku z bocznym obrotem nogi)., Aby śledzić pacjenta klinicznie, dolne linie trymowania odlewu można przesunąć proksymalnie w kierunku kostki, aby umożliwić wizualizację aktywnego rozszerzenia palców jako dokumentacji głębokiej funkcji nerwu strzałkowego. W kostce uszkodzenie jatrogenne powierzchownego nerwu strzałkowego może wystąpić w nacięciach chirurgicznych umieszczonych na przedniej granicy kości strzałkowej, aby zbliżyć się do dystalnej kości strzałkowej lub przedniego stawu piszczelowego . Skręcenie kostki jest częstą przyczyną zachorowalności w populacji ogólnej, a kostka jest najczęściej kontuzjowanym kompleksem stawów wśród sportowców ., Mechanizm urazu w skręcie kostki polega na odwróceniu podeszwy zgiętej kostki. Ta pozycja stosuje trakcję do nerwu strzałkowego w głowie strzałkowej ze względu na rozciąganie mięśni strzałkowych . Uraz nerwu strzałkowego po skręceniu kostki został po raz pierwszy opisany przez Hyslopa w 1941 roku w serii przypadków trzech pacjentów. Mechanizm urazu zaproponowano jako uraz trakcyjny nerwu w kolanie tylno-bocznym spowodowany nagłą siłą ze stopą pacjenta w zgięciu podeszwowym i inwersji. Chociaż miejsce urazu znajduje się na głowie strzałkowej, objawowym obszarem jest stopa boczna ., Równoczesne skręcenie kostki i neuropatia strzałkowa w głowie może być niezbyt częste, ale łatwo błędnie zdiagnozowane. Pacjenci z skręceniem kostki często doświadczają bocznego bólu kostki i osłabienia ewersji od pierwotnego urazu więzadła.

jeśli doszło do urazu nerwu strzałkowego w kolanie podczas bocznego skręcenia kostki, można to wykryć w ciągu 2 tygodni po urazie na badaniu elektromiograficznym. Ocenę tę poddano serii 66 pacjentów ze zwichnięciem stawu skokowego., Osiemdziesiąt sześć procent pacjentów ze zwichnięciami III stopnia i siedemnaście procent pacjentów ze zwichnięciami II stopnia miało elektrodiagnostyczne dowody uszkodzenia nerwu strzałkowego podczas badania igłą. Badania przewodnictwa nerwowego były prawidłowe u większości pacjentów ze zwichnięciem kostki. Trzech pacjentów (10%) z urazem II stopnia miało nieprawidłowe badania sensoryczne, a jeden z pacjentów ze skręceniem kostki III stopnia miał nieprawidłowe badania motoryczne .

warto zauważyć, że ponad 30% pacjentów ze skręceniem kostki III stopnia miało tkliwość dołu podkolanowego w badaniu klinicznym podczas 2-tygodniowej obserwacji., Cecha ta nie występowała w początkowej ocenie i występowała tylko u pacjentów z zaburzeniami elektromiograficznymi. W 3-miesięcznej obserwacji zaburzenia czynności układu elektrycznego występowały tylko u dwóch pacjentów. Te nieprawidłowości były zgodne z ponownym odkryciem. Tylko u jednego pacjenta stwierdzono przemijający spadek stopy, który nie utrzymał się przez ostatnie 3 tygodnie po urazie. Dalsze badania w tej dziedzinie mogą pomóc w wyjaśnieniu klinicznego znaczenia łagodnej i odwracalnej neuropatii strzałkowej towarzyszącej skręceniu kostki.,

uraz Jatrogenny nerwu strzałkowego może wystąpić w wyniku bezpośredniej manipulacji podczas operacji ortopedycznych, jak wcześniej wspomniano, lub z przedłużoną kompresją podczas bocznej rotacji bioder i nóg z zginaniem kolana, jak ma to miejsce w pozycjonowaniu operacyjnym. Pozycja ta jest często stosowana w chirurgii ginekologicznej, a także jamy brzusznej. Oprócz pozycjonowania podczas operacji, pacjenci, którzy wymagają długotrwałego leżenia w łóżku po operacji mogą być narażeni na ryzyko neuropatii strzałkowej., Grawitacja, kształt kończyny dolnej i nierównowaga mięśniowa przyczyniają się do skłonności kończyny dolnej do odpoczynku w zewnętrznej rotacji zgięcia biodra i kolana podczas leżenia na plecach. Ta pozycja, wraz z widocznością kości strzałkowej głowy, może zagrozić nerwu strzałkowego, chyba że zostanie wprowadzony program zapobiegawczy. Polega to na zastosowaniu obustronnie wyściełanych ortez stawu skokowego, które utrzymują stopy w zgięciu grzbietowym i kończynach dolnych w neutralnym (bez rotacji zewnętrznej), podczas gdy pacjent odpoczywa w łóżku., Częste zmiany pozycji pacjenta na plecach mogą również zminimalizować nacisk na kolano boczne.

oprócz neuropatii strzałkowej, przedłużone leżenie w łóżku jest czynnikiem ryzyka zakrzepicy żył głębokich. Obecnie społeczność medyczna ma zwiększoną świadomość ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej pooperacyjnej. Pneumatyczne urządzenia kompresyjne mogą być stosowane w zapobieganiu temu zagrażającemu życiu zaburzeniu. Odnotowano obustronne porażenia nerwów strzałkowych po przerywanym ucisku pneumatycznym .,

Niestety niedożywienie jest częstym schorzeniem współistniejącym z leżeniem w łóżku lub długotrwałym zabiegiem chirurgicznym. Ponieważ niedożywienie prowadzi do utraty wagi, może to być czynnikiem komplikującym przy rozważaniu pozycjonowania jako przyczyny neuropatii strzałkowej. Ponieważ zarówno utrata masy ciała, jak i leżenie w łóżku mogą powodować neuropatię podostrego początku, chronologia nie pomaga zidentyfikować czynnika sprawczego. U pacjentów z utratą masy ciała, niezależnie od leżenia w łóżku lub zmiany uciskowej, rozwinęła się neuropatia strzałkowa . Po operacji bariatrycznej zgłaszano obustronną neuropatię strzałkową ., W miarę jak coraz więcej pacjentów przechodzi tę operację odchudzania, możemy dojść do lepszego zrozumienia roli utraty wagi w mononeuropatii strzałkowej.

obecnie nie ma zgody co do ilości odchudzania, które spowoduje uszkodzenie nerwów strzałkowych. Proponowanym mechanizmem jest utrata tłuszczu chroniąca wcześniej nerw strzałkowy. W serii 116 pacjentów z częstą neuropatią nadnerczy, Katirji i Wilbourn opisują dwudziestu pięciu pacjentów ze stopniowym lub nieokreślonym początkiem choroby, którzy mieli utratę masy ciała o ponad dwadzieścia funtów w ciągu 2-3 miesięcy ., Co ciekawe, neuropatię strzałkową odnotowano również przy przedłużonym kucaniu . Biomechaniczne porównania ucisku nerwu strzałkowego w kucaniu nie zostały ocenione pod względem wskaźnika masy ciała.

rzadziej dochodzi do uszkodzenia nerwu strzałkowego w wyniku skaleczenia. W serii 318 wspólnych zmian nerwu strzałkowego, dla których wykonano operację, zidentyfikowano 39 (12%) ran skaleczeń. Były one spowodowane obrażeniami od potłuczonego szkła, noży, śmigieł łodzi, pił łańcuchowych lub ostrzy Kosiarki., Trzech z 39 pacjentów miało ciągłość nerwu pomimo tego mechanizmu urazu, a następnie miało lepszą rekonwalescencję. W tej samej serii 12 pacjentów doznało urazów nerwu strzałkowego z powodu rany postrzałowej. U większości tych pacjentów nadal występowały zmiany w ciągłości .

seria przypadków Kline i współpracowników dotyczyła również zmian masowych. 40 pacjentów (13%) miało nowotwory. Najczęstszą z nich była torbiel zwojowa wewnątrzustna., Inne nowotwory, w kolejności malejącej częstotliwości, zawarte schwannoma, nerwiakowłókniak, osteochondroma, neurogenny mięsak, ogniskowa neuropatia przerostowa, desmoid guz i glomus guz . W znacznie mniejszym badaniu z udziałem dziewięciu pacjentów z porażeniem nerwu strzałkowego, którzy przeszli MRI, sześciu pacjentów miało torbiel zwojów, jeden miał torbiel maziową, jeden miał osteochondroma, a jeden miał tętniaka . Torbiel zwoju wewnątrzustnego wydaje się być często występującym masowym uszkodzeniem w neuropatii strzałkowej., Należy zauważyć, że najczęstszym miejscem zwojów wewnątrzustnych w obwodowym układzie nerwowym jest wspólny nerw strzałkowy .

choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego może przyczynić się do neuropatii strzałkowej poprzez mechanizmy obejmujące rozciąganie nerwów lub ucisk. Opisywano przypadek deformacji stawu kolanowego spowodowanej zapaleniem stawów powodującym neuropatię strzałkową na poziomie kolana. Nie było dowodów na uszkodzenie ściskające w czasie eksploracji operacyjnej. W związku z tym uważa się, że uszkodzenie było spowodowane powtarzającym się urazem trakcji z powodu nieprawidłowego ustawienia warusa., Pacjent odpowiedział na leczenie całkowitą artroplastyką stawu kolanowego, zwracając uwagę na zapobieganie rozluźnieniu stawu kolanowego varus pooperacyjnego . U tego pacjenta nie stwierdzono bocznego osteofitu kolana. Jednak u młodszego pacjenta zgłaszano występowanie osteofitu powodującego porażenie nerwu strzałkowego .