dyskusja

nie ma antidotum na zatrucie salicylanem, a postępowanie jest ukierunkowane na zapobieganie dalszemu wchłanianiu i zwiększaniu eliminacji leku u pacjentów z cechami umiarkowanego lub ciężkiego zatrucia.

zapobieganie dalszemu wchłanianiu

badanie na ochotnikach przyjmujących 1.,5 g aspiryny porównywanie węgla aktywowanego, wymiotów i płukania żołądka miało kilka ograniczeń; eliminacja salicylanów była obserwowana tylko przez 24 godziny, zastosowana metoda analityczna nie doceniała niektórych metabolitów salicylanów, a stężenia salicylanów w osoczu nie były mierzone.5 podobnie jak podobne badania wolontariuszy innych leków, nie odzwierciedla dokładnie wpływu schematów leczenia u zatrutych pacjentów, ale mimo to, biorąc pod uwagę inne dowody pokazane na rysunku 1, zapewnia pewne uzasadnienie, aby poprzeć stosowanie węgla aktywowanego w ciągu jednej godziny od przedawkowania.,

powtarzane dawki węgla aktywowanego mogą dodatkowo skrócić okres półtrwania salicylanów w fazie eliminacji.7 badanie to jest kontrowersyjne w toksykologii klinicznej, ponieważ węgiel drzewny podawany w tym badaniu zawierał wodorowęglan (Medicoal), ale naszym zdaniem jego implikacje zostały zbyt łatwo odrzucone.Badanie z udziałem dorosłych ochotników, którym podawano 1,9 g aspiryny, wykazało, że trzy, cztery dawki węgla drzewnego po 50 g na godzinę powodowały znaczące zmniejszenie wchłaniania salicylanów w porównaniu z jedną lub dwiema dawkami węgla drzewnego.,10 Aspiryna tworzy konkrecje w żołądku 11,12 i może być ważne, aby ponownie pokryć powierzchnie takich konkrecji węglem drzewnym, aby zmniejszyć trwające wchłanianie. Podanie drugiej dawki węgla aktywowanego ma szczególną wartość u osób dorosłych, które spożyły znaczne ilości preparatu o przedłużonym uwalnianiu, powlekanego lub o przedłużonym uwalnianiu. Dekontaminacja żołądka w zatruciu salicylanem pozostaje kontrowersyjna nawet wśród toksykologów.,Zaleca się jednak, aby pacjentom z zatruciem salicylanami podawano powtarzane dawki węgla aktywowanego (cztery dawki godzinowe po 50 g u dorosłych, 1 g / kg masy ciała u dzieci) do momentu osiągnięcia stężenia salicylanów w celu zminimalizowania opóźnionego wchłaniania salicylanów.

ocena nasilenia zatrucia salicylanem

salicylan w surowicy należy oznaczyć po przyjęciu, pod warunkiem, że od chwili spożycia przedawkowania upłynęły ponad cztery godziny. Pomiary wykonane przed tym czasem są trudne do interpretacji., Ważne jest, aby powtórzyć pomiar, aby upewnić się, że stężenie salicylanu nie wzrasta z powodu ciągłego wchłaniania.,U dorosłych lub dzieci stężenia w osoczu po sześciu godzinach od przedawkowania bardzo zbliżone są z toksycznością w następujący sposób 2,15:

• 300-500 mg/l (łagodna toksyczność)

• 500-700 mg/l (umiarkowana toksyczność)

• >750 mg/l (ciężka przy interpretacji stężenia salicylanu w osoczu i podejmowaniu decyzji o leczeniu należy wziąć pod uwagę występowanie objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz stopień kwasicy.,2,4 powodem, dla którego należy wziąć pod uwagę Ph tętnicze przy interpretacji stężenia salicylanów w osoczu, jest to, że w obecności acidemii większa ilość kwasu salicylowego przenika przez barierę krew-mózg, powodując większą toksyczność OUN.

  w łagodnym lub wczesnym zatruciu pieczenie w jamie ustnej może wystąpić letarg, nudności, wymioty, szum w uszach lub zawroty głowy. W umiarkowanym zatruciu mogą wystąpić wszystkie powyższe objawy wraz z przyspieszeniem oddechu, gorączką, poceniem się, odwodnieniem, utratą koordynacji i niepokojem.,W ciężkich zatruciach mogą wystąpić omamy, stupor, drgawki, obrzęk mózgu, skąpomocz, niewydolność nerek, niewydolność krążenia i śpiączka wraz z kwasicą metaboliczną.1,2,4

  po spożyciu tabletek powlekanych dojelitowych stężenie salicylanu w osoczu po przyjęciu jest niepewnym przewodnikiem ciężkości zatrucia.Stężenie salicylanów może osiągać szczyt po upływie 12 godzin od przedawkowania.17-19 stosowanie środków gastroskopowych i innych w celu usunięcia tabletek powlekanych z jelit wymaga dalszej oceny w przyszłości., Podobnie jak tabletki aspiryny, inne źródła zatrucia salicylanem obejmują nadmierne miejscowe stosowanie lub spożycie salicylanu zawierającego maści, środki keratolityczne lub środki zawierające metylosalicylan (na przykład olej z wintergreen).20,21 środki te zawierają preparaty płynne, a wiele z nich jest skoncentrowanych i rozpuszczalnych w tłuszczach, a więc istnieje możliwość wystąpienia ciężkiego, szybkiego zatrucia salicylanem.Radzimy, aby lekarze opiekujący się pacjentem otrutym jednym z tych środków skontaktowali się z lokalnym ośrodkiem zatruć w celu uzyskania porady dotyczącej leczenia.,

  metody stosowane w celu zwiększenia eliminacji salicylanów

  eliminacja salicylanów może być zwiększona przez alkalizację moczu (szczegóły na rys. 1).Występuje 10-20-krotne zwiększenie klirensu salicylanu nerkowego związane ze wzrostem pH moczu z 5 do 8, a wydalanie salicylanu nerkowego zależy znacznie bardziej od pH moczu niż szybkości przepływu.Wskazana jest wartość pH moczu wynosząca 7, 5 lub wyższa i konieczna jest dokładna kontrola pH moczu. PH krwi nie powinno jednak przekraczać pH 7,55., Najczęstszym zaleceniem jest kontynuowanie leczenia do czasu, aż stężenie salicylanu w osoczu zmniejszy się do zakresu terapeutycznego, ale ustanie objawów u pacjenta jest również kluczowym czynnikiem decydującym o przerwaniu alkalizacji. Chociaż zaleca się podawanie dodatkowego potasu pacjentom z hipokaliemią, nie należy opóźniać podawania roztworu wodorowęglanu sodu do czasu osiągnięcia normokalemii. Sama wymuszona diureza ma niewielki wpływ i jest potencjalnie szkodliwa ze względu na możliwość wystąpienia obrzęku płuc, hipernatremii i hipokaliemii.,Jednak w przypadku ciężkiego zatrucia wydalanie salicylanu przez nerki może być bardzo powolne, ponieważ mocz staje się kwaśny i może wystąpić skąpomocz.W takich przypadkach konieczna jest hemodializa.1,11,22

  hemodializa zmniejsza zarówno śmiertelność, jak i zachorowalność na zatrucie i powinna być rozważana u osób z ciężkim zatruciem salicylanami—tj. ogólnoustrojową kwasicą metaboliczną lub stężeniem w osoczu większym niż 800 mg/l u osób dorosłych i 700 mg/l u dzieci lub osób w podeszłym wieku.,1 chociaż stężenie salicylanu w osoczu jest niewątpliwie dobrym przewodnikiem w leczeniu, nie powinno być jedynym wyznacznikiem, kiedy należy rozważyć usunięcie pozaustrojowe, a inne czynniki, takie jak obecność ciężkiej ogólnoustrojowej kwasicy metabolicznej, młodego lub bardzo starego pacjenta, cechy ośrodkowego układu nerwowego (na przykład senność, pobudzenie, śpiączka lub drgawki), ostra niewydolność nerek lub obrzęk płuc, sprawiają, że znacznie bardziej prawdopodobne jest, że konieczna będzie hemodializa.,1,11,17

  w niedawnym przypadku podkreślono znaczenie kontynuowania zasadowości moczu u pacjentów poddawanych hemodializie w celu szybkiego zmniejszenia stężenia w osoczu, zapobiegania zakwaszeniu i promowania eliminacji jak największej ilości salicylanów przez nerki.Chociaż hemodializa od wielu lat jest z powodzeniem stosowana w leczeniu ciężkiego zatrucia salicylanami, nie przeprowadzono kontrolowanych badań porównujących jej skuteczność ze starannie zarządzaną alkalinizacją moczu i diurezą., Niemniej jednak jego stosowanie ma tę zaletę, że normalizuje równowagę kwasowo-zasadową i zaburzenia elektrolitowe przy usuwaniu salicylanu, bez trombocytopenii, która często towarzyszy hemoperfuzji węglem drzewnym.Rola hemofiltracji w zatruciu salicylanem pozostaje niesprawdzona.