Streszczenie
cel. Aby ocenić skuteczność sieciowania kolagenu (CXL) rok po leczeniu stożka rogówki w porównaniu z leczeniem bez leczenia, podsumowując randomizowane kontrolowane badania (rcts) przy użyciu systematycznego przeglądu. Metody. Próby spełniające kryteria selekcji zostały ocenione jakościowo, a dane zostały wyodrębnione przez dwóch niezależnych autorów., Wyniki obejmowały maksymalną keratometrię (), grubość rogówki w najcieńszym punkcie, najlepszą ostrość wzroku z korekcją okularową (BSCVA), nieskorygowaną ostrość wzroku (UCVA), refrakcję sferyczną (SE) oraz refrakcję walcową rok po CXL. Porównaliśmy zmiany w powyższych parametrach z grupą kontrolną. Wyniki. Zidentyfikowaliśmy pięć RCT obejmujących 289 oczu, które spełniały kryteria kwalifikowalności do tego przeglądu systematycznego. Zmiany w BSCVA od poziomu początkowego do jednego roku wykazywały istotną różnicę między tymi dwiema grupami., Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy między dwiema grupami w zakresie zmian grubości rogówki i refrakcji walcowej. Nie przeprowadziliśmy metaanalizy w refrakcji ucva i SE, ponieważ ich wartości były większe niż 50%. Wnioski. Zgodnie z przeglądem systematycznym, CXL może być skuteczny w zatrzymywaniu progresji stożka rogówki na okres jednego roku pod pewnymi warunkami, chociaż dowody są ograniczone ze względu na znaczną niejednorodność i niedostatek RCT.
1., Wprowadzenie
stożek rogówki charakteryzuje się obustronną, niepalną, postępującą ektazją rogówki . Powoduje to rozrzedzenie i wystawanie rogówki, postępującą krótkowzroczność i nieregularny astygmatyzm. Chociaż tylko 26,8% pacjentów z stożkiem rogówki przechodzi do wymagającego przeszczepu rogówki w celu odzyskania wzroku, stożek rogówki pozostaje najczęstszym wskazaniem do operacji przeszczepu rogówki .
sieciowanie kolagenu rogówki (CXL) zostało po raz pierwszy wprowadzone przez Wollensak et al. jako obiecująca technika spowolnienia lub zatrzymania postępu stożka rogówki ., W CXL ryboflawina (witamina B2) jest podawana w połączeniu z ultrafioletem a (UVA, 365 nm). Interakcja ryboflawiny i UVA prowadzi do tworzenia reaktywnych form tlenu, co prowadzi do tworzenia dodatkowych wiązań kowalencyjnych między cząsteczkami kolagenu, w wyniku czego następuje biomechaniczne usztywnienie rogówki . Od pierwszego badania klinicznego został opublikowany przez Wollensak et al. , coraz więcej opublikowanych badań donosiło o bezpieczeństwie i skuteczności leczenia w spowalnianiu lub zatrzymywaniu progresji stożka rogówki., CXL otrzymał zatwierdzenie Food and Drug Administration w 2016 roku w Stanach Zjednoczonych . Wcześniejsze badania są jednak ograniczone ze względu na brak grupy kontrolnej i stosunkowo krótkotrwałą obserwację, szczególnie biorąc pod uwagę nieodłączną zmienność przebiegu stożka rogówki i ograniczoną powtarzalność pomiaru parametrów wyników . Przeprowadzono i opublikowano kilka badań koncentrujących się na skutecznym leczeniu stożka rogówki za pomocą CXL jako randomized controlled trials (rcts)., Poprzednia metaanaliza i przegląd Cochrane wszystkich opublikowanych RCTs CXL w leczeniu stożka rogówki próbował zweryfikować skuteczność CXL jako leczenia w stabilizowaniu stożka rogówki; jednak metaanaliza Li et al. obejmuje jeden krótkoterminowy RCT z kontynuacją trzy miesiące po operacji , a przegląd Cochrane doszedł do niejednoznacznych ustaleń z powodu niskiej jakości dowodów i małych rozmiarów próbek RCT przeprowadzonych do sierpnia 2014 roku . Li i in. obliczyli wyniki bez dostosowywania okresu pooperacyjnego i wykorzystali dwa badania od tych samych autorów, a mianowicie Wittig-Silva., Sykakis i in. przeanalizowano trzy RCT w celu ustalenia, czy istnieją dowody na to, że CXL jest skutecznym leczeniem w porównaniu z brakiem leczenia w celu powstrzymania progresji stożka rogówki. Jednak ich przegląd Cochrane nie był w stanie przeprowadzić ilościowej syntezy dowodów z powodu małej liczby RCT. Dwie pozostałe metaanalizy obejmowały badania porównawcze i retrospektywne, które mogą nie mieć dowodów . Nasza hipoteza jest taka, że CXL może być skuteczny w zatrzymywaniu progresji stożka rogówki w przypadku długotrwałych obserwacji., Celem tego badania jest ocena skuteczności CXL rok po leczeniu stożka rogówki w porównaniu z leczeniem bez leczenia poprzez przeprowadzenie systematycznego przeglądu literatury.
2. Materiały i metody
2.1. Wybór badania
dwóch recenzentów przeszukało bazy danych MEDLINE, EMBASE i Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) dla publikacji od 1 stycznia 2003 r.do 31 grudnia 2015 r. Poszukiwania zostały przeprowadzone 1 stycznia 2016 roku., Pierwszy opublikowany raport z badań oceniający działanie CXL u pacjentów z stożkiem rogówki został opublikowany w 2003 roku, dlatego jako punkt wyjścia do poszukiwań literatury posłużyliśmy rok 2003. Słowa kluczowe w naszej strategii wyszukiwania obejmują „sieciowanie rogówki”, „sieciowanie kolagenu rogówki”, „sieciowanie kolagenu „i”stożek rogówki”. Dwóch recenzentów przejrzało tytuły i abstrakty wyników wyszukiwania i pobrało artykuły pełnotekstowe, jeśli tytuł lub abstrakt spełniały kryteria kwalifikujące do tej recenzji.
2.2., Kryteria włączenia do badania i wykluczenia
badania zostały włączone, jeśli omawiano diagnozę postępującego stożka rogówki (stopień I I III stopnia Amslera-Krumeicha). Postęp stożka rogówki zdefiniowaliśmy jako wzrost o co najmniej 0,75 dioptera (D) w najbardziej stromej keratometrii, pogorszenie ostrości wzroku oraz wzrost o 0,75 D lub więcej w cylindrze manifestu w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Uwzględniliśmy badania, które miały minimalny roczny czas obserwacji i były zgodne z protokołem drezdeńskim dla CXL. Kiedy ten sam proces został narysowany przez badanie przesiewowe, użyliśmy najnowszego raportu z badania., Uwzględniono tylko badania z udziałem ludzi i opublikowane w języku angielskim. Wykluczono badania obejmujące pacjentów z przebytą operacją rogówki i pachymetrią rogówki poniżej 300 mm.wykluczono artykuły dotyczące sieciowania kolagenu rogówki w połączeniu z innymi metodami leczenia, takimi jak keratektomia fotorefrakcyjna z przewodem topograficznym lub segmenty pierścienia rogówki. Wykluczyliśmy również badania kohortowe, badania przypadków i badania, które nie wykorzystywały metody losowej do prospektywnego przypisania uczestników do dwóch grup.,
uwzględniliśmy badania, które porównywały CXL do oczu kontralateralnych bez żadnego leczenia lub oczu od różnych pacjentów z stożkiem rogówki. Wykluczono Oczy, które otrzymywały sam roztwór ryboflawiny jako pozorowaną kontrolę. Wszystkie artykuły, które znaleźliśmy, zostały starannie sprawdzone, aby wybrać te, które zgłaszały oryginalne dane kliniczne przed i pooperacyjnie. Dane z wcześniej zgłoszonych przypadków zawarte w różnych artykułach zostały pominięte, aby uniknąć powielania danych.
2.3., Ocena ryzyka odchylenia w badaniach włączonych
dwóch autorów przeglądu niezależnie oceniło ryzyko odchylenia w badaniach włączonych zgodnie z podręcznikiem Cochrane dla systematycznych przeglądów interwencji przy użyciu następujących parametrów: adekwatność generowania sekwencji; ukrywanie przydziału; oślepianie uczestników, personelu i oceniających wyniki; niekompletne dane wyników; i selektywne raportowanie wyników. Nieporozumienia rozwiązywano w drodze dyskusji.
2.4.,punkt zagnieżdżenia za pomocą pachymetrii ultradźwiękowej(iii)najlepsza ostrość wzroku skorygowana za pomocą okularów (bscva): ostrość wzroku skorygowana za pomocą tylko okularów(iv)Nieskorygowana ostrość wzroku (UCVA): ostrość wzroku bez korekcji
nasze wtórne wyniki były następujące:(i)ekwiwalent sferyczny (SE) refrakcja: oczywisty subiektywny refrakcja SE(ii)refrakcja cylindryczna: oczywisty subiektywny refrakcja cylindra
najlepiej skorygowana ostrość wzroku za pomocą soczewki kontaktowej została uwzględniona w tej analizie, ponieważ ocena ostrość wzroku była ograniczona do bscva lub Ucva w większości poprzednich badań.,
2.5. Ekstrakcja danych
dwóch recenzentów niezależnie wyodrębniło dane z dołączonych badań przy użyciu standardowej formy. Zebraliśmy powyższe miary wyników i szczegóły interwencji, takie jak ustawienie, wielkość próby, wiek, Średnia wartość wyjściowa , projekt kontroli i okres obserwacji. Poprosiliśmy o niepublikowane dane od odpowiednich autorów poszczególnych prób za pośrednictwem poczty elektronicznej i czekaliśmy na ich odpowiedzi przez sześć miesięcy.
2.6., Ocena heterogeniczności
planowaliśmy ocenić heterogeniczność, patrząc na różnorodność kliniczną i metodologiczną włączonych badań oraz badając powierzchnie leśne i statystyki I2, jak opisano w podręczniku Cochrane dla systematycznych przeglądów interwencji .
2.7. Synteza danych i analiza statystyczna
zbadaliśmy charakterystykę badania i statystykę I2, jak opisano powyżej. Nie przeprowadziliśmy metaanalizy, jeśli istniała znaczna heterogeniczność. Wartość I2 większa niż 50% została uznana za dowód znacznej heterogeniczności.,
w przypadku porównań, w których właściwe było przeprowadzenie metaanalizy, obliczyliśmy średnie ważone różnice I 95% przedziały ufności (CIs). Użyliśmy modelu o stałym efekcie, jeśli były trzy lub mniej badań i modelu o efektach losowych, jeśli dostępnych było więcej badań. Wariantem statystycznym wykorzystywanym do tej analizy była średnia ważona różnica dla porównania średnich zmian ± wartości odchylenia standardowego dla każdego parametru od wartości wyjściowej do rocznej obserwacji pomiędzy grupą badaną i grupą kontrolną. Wszystkie analizy statystyczne zostały wykonane za pomocą oprogramowania RevMan (wersja 5.,2, Information Management Systems Group, Cochrane Collaboration).
3. Wyniki
3.1. Wyniki wyszukiwania
znaleziono 1073 artykułów pasujących do wyszukiwanych terminów. Po przejrzeniu tytułów i abstraktów wykluczyliśmy 993 opracowania. Spośród 80 publikacji, które początkowo uznano za potencjalnie istotne, wykluczyliśmy 75 badań, ponieważ nie spełniały one wcześniej określonych kryteriów włączenia (Rysunek 1). W tym przeglądzie systematycznym uwzględniono pięć prospektywnych RCT obejmujących 289 oczu ., Jako ten sam proces wykluczyliśmy siedem publikacji, które składały się z sześciu badań Greenstein et al. i jeden przez Wittig-Silva et al. Uzyskaliśmy podstawowe i wtórne dane o wynikach w rocznym okresie obserwacji jako niepublikowane informacje od O ' Brart et al. i Lang et al. . Dane na temat naszych pierwotnych i wtórnych wyników były dostępne w dokumentach Greenstein et al. , Wittig-Silva i in. i Seyedian et al.
3.2., Charakterystyka włączonych badań
Tabela 1 przedstawia główne cechy włączonych badań. Trzy z pięciu badań były badaniami, w których zastosowano oko kontralateralne jako kontrolę; oko kontralateralne zostało dopasowane do progresji stożka rogówki, a dopasowanie wieku i płci nie było wymagane. W dwóch badaniach wykorzystano dwie różne populacje, które dopasowały się do grup pod względem wieku i progresji stożka rogówki. Brak opisu średniego wieku był dostępny w artykule Greenstein et al.,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| First author., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Wyniki pierwotne
zostały zgłoszone we wszystkich pięciu badaniach objętych badaniem (rycina 2). We wszystkich pięciu badaniach wykazano zmniejszenie w ciągu jednego roku. Dwa badania były marginalnie istotne statystycznie, podczas gdy pozostałe trzy faworyzowały CXL. Nie przeprowadziliśmy metaanalizy, ponieważ I2 wynosił 81%.,
najcieńsze dane dotyczące grubości rogówki zostały zgłoszone w trzech z pięciu badań, które kwalifikowały się do włączenia do naszego badania (Rysunek 3). Zaobserwowaliśmy dowody na brak istotnej statystycznej heterogeniczności, jak wskazuje I2 35%., Na najcieńszych powierzchniach leśnych o grubości rogówki nie stwierdzono istotnej różnicy w zmianie po rocznym okresie obserwacji pomiędzy dwiema grupami (średnia ważona różnica = 1,46; 95% CI, -2,27 do 5,68; p = 0,50). Wittig-Silva i in. stwierdzono, że grubość w najcieńszym punkcie nie wykazała znaczącej różnicy w oczach po leczeniu CXL po 12 miesiącach, podczas gdy jej wartość zmniejszyła się w oczach kontrolnych. Natomiast O ' Brart et al. poinformował, że najcieńszy punkt pozostał nieruchomy zarówno w oczach po CXL, jak i kontrolnych., Tak więc, czy zmiana w najcieńszym punkcie po CXL w stożku rogówki występuje jest kontrowersyjna.
BSCVA zostały zgłoszone w czterech z pięciu badań, które kwalifikowały się do włączenia do naszego badania (Rysunek 4). Znaleźliśmy dowody na brak istotnej statystycznej heterogeniczności, jak wskazuje I2 wynoszący 0%. Zmiana w BSCVA wykazała istotną różnicę między grupą CXL i grupą kontrolną na podstawie syntezy danych z czterech RCT w okresie obserwacji jednego roku, ponieważ średnia ważona różnica w wartości wynosiła -0,09 (CI, -0,14 do -0,04; p = 0,0005). Wynik ten wykazał, że CXL był faworyzowany przez BSCVA., Jednak wartość nie wydaje się zbyt znaczące klinicznie, ponieważ jest mniejsza niż linia na wykresie oka i jest w typowej zmienności test-retest. UCVA zgłoszono w trzech z pięciu badań, które kwalifikowały się do włączenia do naszego badania (rycina 5). Nie przeprowadziliśmy metaanalizy, ponieważ I2 wynosiło 57%. Chociaż leczenie CXL nie ma na celu poprawy ostrości wzroku, wywołane zmiany w topografii rogówki mogą spowodować taką poprawę wtórnie. Wśród ostatnich badań z 12-miesięcznymi danymi obserwacyjnymi, O ' Brart et al., odnotowano, że BSCVA wzrosła o dwie linie w sześciu (43%) oczach i o jedną linię w sześciu (20%) oczach. Zakładamy, że wyniki tej analizy CXL nadal potwierdzają skuteczność tego leczenia w postępującym stożku rogówki, z poprawą w BSCVA 12 miesięcy po CXL.
3.4. Wyniki wtórne
dane refrakcji SE zostały zgłoszone w trzech z pięciu badań, które kwalifikowały się do włączenia do naszego badania (Rysunek 6)., Nie przeprowadziliśmy metaanalizy, ponieważ I2 wynosiło 66%. Cylindryczne dane refrakcji zostały zgłoszone w czterech z pięciu badań, które kwalifikowały się do włączenia do naszego badania (Rysunek 7). Zaobserwowaliśmy dowody na brak istotnej statystycznej heterogeniczności, jak wskazuje I2 46%. Po rocznej obserwacji tych dwóch grup (średnia ważona różnica = -0,25; 95% CI, -0,76 do 0,26; p = 0,34) nie stwierdzono istotnej różnicy w zmianie., Podobny przegląd został niedawno opublikowany, który sugerował, że dobrze wykonane długoterminowe RCT i udoskonalenie technik były nadal potrzebne do zbadania potencjalnych korzyści CXL w spowolnieniu lub odwróceniu progresji stożka rogówki.
3.5. Jakość dowodów
ryzyko błędu w włączonych badaniach podsumowano w tabeli 2. Nie zaobserwowano żadnych nieporozumień między obydwoma recenzentami., Większość badań dostarczyła niewystarczających informacji, aby ustalić, czy ślepa ocena wyników i selektywna Sprawozdawczość były odpowiednie. Jeśli chodzi o ryzyko błędu, chociaż we wszystkich pięciu badaniach było niskie ryzyko błędu w generowaniu sekwencji i ukrywaniu alokacji, badania były wysokie ryzyko błędu w oślepianiu uczestników badania i personelu. Maskowanie badaczy zbierających dane pooperacyjne było niejasne dla trzech z pięciu badań. Jedno badanie (Wittig-Silva 2014) miało stosunkowo wysokie ryzyko uprzedzeń na ścieranie .,/td>
oceniliśmy heterogeniczność badając statystykę I2. , Ucva i SE refrakcja powierzchni leśnych miały wartości I2 większe niż 50%, które są uważane za statystycznie istotną heterogeniczność. Zakładamy, że te potencjalne różnice między badaniami mogą być przypisane grupie kontrolnej w każdym RCT. W trzech badaniach stosowano inne oko tego samego pacjenta, co w badaniu kontrolnym, ale w dwóch stosowano różnych pacjentów., Różnice w wyjściowej charakterystyce pacjentów włączonych do badania mogą również wpływać na niejednorodność tych badań. Stwierdzono duże różnice w średniej wartości wyjściowej między włączonymi badaniami.
4. Dyskusja
Ten przegląd systematyczny ma kilka ograniczeń, które należy wziąć pod uwagę przy rozpatrywaniu jego wyników. Po pierwsze, mała liczba przypadków na badanie i całkowita liczba przypadków w tym systematycznym przeglądzie dają tym analizom niską moc., Niemniej jednak, przegląd ten dostarcza mocniejszych dowodów niż same pojedyncze raporty i nie jesteśmy świadomi innych podobnych przeglądów systematycznych. Po drugie, możemy uwzględnić tylko dane z opublikowanych artykułów, a stronniczość może zostać wprowadzona, jeśli istnieją badania o małych lub różnych skutkach, ale nie zostały opublikowane. Po trzecie, w naszym przeglądzie systematycznym, niektóre RCT używały drugiego oka tego samego pacjenta jako kontrolnego, co może być niewłaściwe, ponieważ stożek rogówki jest asymetryczny i mogą występować różnice między oczami danej osoby. Jain et al., dokonano przeglądu odpowiednich metod kontroli oczu w projekcie RCT. Jednak były tylko dwa RCT, które używały różnych pacjentów jako kontroli. Dalsze RCT u różnych pacjentów jako grupy kontrolnej są wymagane w celu potwierdzenia obecnych wyników. Po czwarte, nie oceniliśmy minimalnej keratometrii i ciśnienia wewnątrzgałkowego. Poprzednia metaanaliza RCT wykazała, że istnieje znacząca różnica w zmianie minimalnej keratometrii między CXL a grupami kontrolnymi, ale nie w ciśnieniu wewnątrzgałkowym ., Te dwa parametry mogą nie być krytyczne dla oceny CXL jako leczenia stożka rogówki.
możemy obliczyć średnią ważoną różnicę w niektórych parametrach, takich jak najcieńsza grubość rogówki, BSCVA i refrakcja cylindryczna, ponieważ ich wartości I2 były mniejsze niż 50%. I2 jest miarą heterogeniczności. Chociaż 50% może być arbitralne, to był szeroko stosowany jako wartość odcięcia w ocenie wyższej heterogeniczności . Wyższa heterogeniczność może wynikać z różnic w projekcie badania, metodologii i rzeczywistych efektów., Należy dalej badać potencjalne źródła niejednorodności w celu lepszej interpretacji wyników przeglądu systematycznego.
Metaanaliza li et al. wykazano, że zmiany w I BSCVA były znaczące u pacjentów poddawanych CXL w porównaniu z grupą kontrolną. Jednakże ich analiza obejmowała trzymiesięczny okres obserwacji RCT i ograniczała się do badań opublikowanych w 2014 r. Zaktualizowaliśmy naszą recenzję o dodatkowe dwa RCT z 2015 roku., The systematic review and meta-analysis by Chunyu et al. stwierdzono, że CXL jest skuteczny w zatrzymywaniu progresji stożka rogówki przez co najmniej jeden rok. Jednak przeglądali badania, które obejmowały nie tylko RCT, ale także prospektywne badania kontrolowane i badania retrospektywne, powołując się na Brak dowodów. W swojej recenzji użyli wartości pre-CXL dla tego samego oka, co wartość kontrolna., W obecnym systematycznym przeglądzie RCTs uwzględniliśmy dwa badania, w których stosowano różnych pacjentów jako kontrolę, co ma wystarczające dowody, ponieważ stożek rogówki jest obustronną, asymetryczną chorobą o różnym tempie progresji. Sykakis i in. napisał przegląd Cochrane, który ocenił progresję po 12 miesiącach od CXL w trzech RCT opublikowanych w 2014 roku. Poprzez włączenie dwóch RCT opublikowanych w 2015 r.możemy przedstawić bardziej zaktualizowane dowody. Metaanaliza Meiri et al. w 2016 roku liczyła 100 mieszkańców., Nie koncentrowali się oni na RCT, co mogłoby dostarczyć najlepszych dowodów dotyczących skuteczności CXL w przypadku choroby klinicznej. Dlatego też, w oparciu o RCT, nasz systematyczny przegląd może dostarczyć wyższego poziomu dowodów potwierdzających stosowanie CXL w leczeniu stożka rogówki.
podsumowując, CXL może być skuteczny w zatrzymywaniu progresji stożka rogówki przez co najmniej rok pod pewnymi warunkami. Jednak dowody są ograniczone ze względu na znaczną niejednorodność i niedostatek RCT. W celu potwierdzenia tych ustaleń konieczne są dalsze RCT.,
ujawnienie
za treść i treść artykułu odpowiedzialni są wyłącznie autorzy. Autorzy nie mają żadnego interesu finansowego ani własnościowego w żadnych materiałach wymienionych w niniejszym dokumencie.
konflikty interesów
autorzy nie zgłaszają konfliktów interesów.
Dodaj komentarz