Soap notes doradztwo

ze wszystkich rzeczy, które terapeuci mają do zrobienia, soap notes I notowania jest prawdopodobnie jednym z najbardziej nudnych i mylące rzeczy robimy. Jest to również absolutna konieczność.

notatki SOAP są sposobem dokumentowania, że klient uczestniczył i ukończył sesję z Tobą. W zależności od procesu rozliczeniowego, w jaki został złożony wniosek, może również zostać wygenerowany wypełniony dokument terapeutyczny. Dokumentacja pokazuje również twoje kompetencje i pokazuje, w jaki sposób zaspokajano potrzeby klienta.,

zanim zaczniesz mówić o notatkach terapeutycznych, takich jak notatki mydła, wiedz jedno: nie wszystkie notatki terapeutyczne są sobie równe. Są notatki o postępach i notatki o psychoterapii. Większość terapeutów zachowuje jakąś formę notatek terapeutycznych, ale są one bardzo różne i traktowane inaczej pod HIPAA.

• notatki z psychoterapii są szczegółowymi, prywatnymi notatkami, które terapeuta może zachować. Notatki te mogą zawierać obserwacje, wrażenia i inne szczegóły sesji. Notatki te nie są zgodne ze standardowym formatem i są przechowywane oddzielnie., Tego typu notatki mają specjalną ochronę w ramach HIPAA i nie są zawarte w rekordzie klienta.
• notatki o postępach są częścią dokumentacji klienta, która zawiera szczegółowe informacje o kliencie, takie jak diagnoza i ocena, objawy, leczenie i postępy w osiąganiu celów leczenia. Są zgodne ze standardowym formatem (np. SOAP, BIRP itp.) i są uwzględniane jako część dokumentacji klienta.

soap NOTE 101

większość lekarzy zdrowia psychicznego wykorzystuje format znany jako soap notes., SOAP jest akronimem, który oznacza:

s – subiektywny

O – obiektywny

A – Ocena

P – Plan

notatka SOAP to notatka o postępach, która zawiera określone informacje w określonym formacie, który pozwala czytelnikowi zbierać informacje o każdym aspekcie sesji.

teraz, szczerze mówiąc, większość klinicystów nie była „szkolona” na notatki z mydła w ramach szkolenia absolwentów. Są szanse, że po drodze nauczyłeś się notatek terapeutycznych. Niektórzy z was mogą robić długie notatki narracyjne, które zawierają o wiele więcej informacji niż jest to właściwe dla notatki o postępach., (Patrz opis notki progress vs. psychotherapy powyżej) więc rozbijmy notkę mydlaną i przyjrzyjmy się jej bliżej.

subiektywne-Ta sekcja zawiera informacje istotne dla tego, co klient ujawnia podczas sesji. Może to być główna skarga klienta, przedstawiająca problem i wszelkie istotne informacje. Informacje te mogą zawierać bezpośrednie wyceny od klienta. Ta sekcja zawiera również rzeczy omawiane podczas sesji. Na przykład, być może omówiono skargę klienta nie śpi dobrze i higieny snu., Używaj słów takich jak” omówione ” lub „talk about” lub „reviewed” podczas opisywania rzeczy, o których mówiono w trakcie sesji.

Objective-sekcja objective zawiera informacje rzeczowe. Takie obiektywne szczegóły mogą obejmować takie rzeczy, jak diagnoza, oznaki życia lub objawy, wygląd klienta, orientację, zachowania, nastrój lub wpływ. Na przykład klient jest zorientowany x4 (osoba, miejsce, Czas, sytuacja), klient wygląda na rozczochranego.

Ocena-Ta sekcja jest miejscem, w którym jako klinicysta dokumentujesz swoje wrażenia i interpretację obiektywnych i subiektywnych informacji., Dokumentacja ta może obejmować wrażenia kliniczne związane z takimi czynnikami, jak nastrój, orientacja, ryzyko uszkodzenia, a także ocenę postępów w osiąganiu celów. Tutaj chcesz opisać swoje wrażenia. Na przykład klient zdaje się rozumieć nowy cel.

Plan-Ta sekcja dokumentuje, jaki jest następny krok dla klienta. Co Ty, jako klinicysta, planujesz zrobić z Klientem na następnej sesji? Jest to również miejsce do dokumentowania takich rzeczy, jak przewidywana częstotliwość i czas trwania terapii, cele krótko – i długoterminowe, a także wszelkie nowe cele., Pamiętaj, aby zanotować wszelkie zadania domowe lub zadania, które dałeś klientowi.

brzmi to jak łatwy format do naśladowania, ale wymaga trochę praktyki.

Wskazówki dotyczące pisania notatek o postępach

podobnie jak w przypadku każdej dokumentacji klinicznej, chcesz mieć pewność, że zawierają one istotne informacje. Chcesz również uniknąć błędów, które mogą w najlepszym razie być irytujące, a w najgorszym, umieścić cię w niebezpieczeństwie prawnym.

najpierw oddychaj. Żadna notka terapeutyczna nie jest w 100% idealna. W zależności od tego, kto na to spojrzy, zawsze znajdzie się coś, co można by napisać wyraźniej, bardziej szczegółowo, mniej szczegółowo … coś., Kluczem jest pisanie jasnych, dokładnych notatek w sposób terminowy i spójny.

oto kilka wskazówek dotyczących pisania solidnych notatek postępu:

• napisz swoją notatkę tak, jakbyś musiał bronić jej zawartości.
• użyj jasnego i zwięzłego języka. Unikaj używania slangu, złej gramatyki lub dziwnych skrótów.
• zwracaj uwagę na pisownię, osobę i czas.
• cytując klienta, należy umieścić dokładne słowa w cudzysłowie.
• Zachowaj swoje notatki krótko i rzeczowo. Bądź jasny i kompletny., Unikaj rozszerzania poza to, co jest wymagane dla każdej sekcji.
• należy pamiętać o poprawnych datach, godzinach, pisowni imion.
• unikać subiektywnych stwierdzeń, których nie można uzasadnić. Składając subiektywne wypowiedzi, należy uwzględnić istotne dowody. Na przykład klient wydaje się niespokojny, o czym świadczy skręcanie rąk, nadmierne stukanie palcami, hiperwentylacja.
• nigdy, przenigdy nie zmieniaj rekordu przy użyciu jakiegokolwiek rodzaju korekcji gumki / taśmy / płynu / mark outów / scratch outów.

zdarzają się błędy. Nawet najbardziej ostrożny pisarz notatek popełni błędy., Jeśli znajdziesz błąd, oprzyj się pokusie po prostu go zarysuj lub w inny sposób zmień rekord. Pominięcia, skreślenia i zmienione zapisy budzą podejrzenia co do ich ważności. Najlepszym sposobem na poprawienie błędu jest użycie zaakceptowanej procedury korekcji błędów. Oto przykład jednej z takich procedur:

Jeśli znajdziesz błąd, użyj pojedynczego przebijania (abc), napisz „błąd” obok niego i rozpocznij błąd. Zapisz korektę i rozpocznij korektę. W ten sposób czytelnik może zobaczyć oryginalny błąd, zobaczyć poprawione informacje i zobaczyć, kto dokonał korekty., Słowo ostrzeżenia: chcesz być tym, który poprawi własne rekordy.

przy odrobinie praktyki możesz być wykwalifikowanym pisarzem notatek o postępach.

TheraPlatform oferuje szablony notatek postępu, które pozwalają zapomnieć o wszystkich szczegółach SOAP. Wybierz z całej biblioteki szablonów, których możesz użyć do usprawnienia procesu dokumentacji. Będziesz w stanie sprawnie i pewnie wypełniać swoje notatki, co oznacza mniej czasu poświęcanego na dokumentowanie. Wystarczy tylko trochę mydła.