spis treści

słowa kluczowe

położnictwo kliniczne, wypadanie macicy, ciąża, Położnictwo, Postępowanie, Uroginekologia

wprowadzenie

wypadanie narządów miednicy mniejszej (POP) może pojawić się po raz pierwszy w czasie ciąży lub może istnieć wcześniej. Każdy stan jest ryzykowny dla matki i płodu., Głównymi zagrożeniami dla kobiet w ciąży z POP są przedwczesne poród, zatrzymanie moczu, zakażenie dróg moczowych, sepsa, uszkodzenie szyjki macicy, pęknięcie macicy, a nawet śmierć matki . Dla płodu, ryzyko jest poważne jak powikłania neurologiczne, złamanie kości z powodu dystocji przy porodzie, niewydolność płuc, wieloorgan niepowodzenie z powodu porodu przedwczesnego, posocznica i może śmierć płodu . Na szczęście występowanie popu zarówno głównie w czasie ciąży, jak i wcześniej istniejące są rzadkie .,

w krajach rozwiniętych częstość występowania POP z ciążą znacznie spadła w stosunku do spadku parytetu . Wysoki parytet (≥5) jest jednym z najsilniejszych czynników ryzyka rozwoju POP . Ponadto nasilenie objawów wzrasta wraz z dużą liczbą porodów pochwy i dużą wagą niemowlęcia dostarczanego dopochwowo . Istnieje kilka DATW literaturze, że wypadanie utrzymuje się lub powtarza po porodzie . W niniejszym dokumencie przedstawiamy kobietę z występującym wcześniej czwartym etapem wypadania macicy zgodnie z systemem Quantification prolapse narządu miednicy (POPQ)., Miała zabieg Laparascopic Sacrohysteropexy na wypadanie. Zaszła jednak w ciążę nieumyślnie aż do momentu, gdy jej wypadnięcie ustąpiło samoistnie w czasie ciąży. Co ciekawe, wypadanie nie powtórzyło się po porodzie przez cesarskie cięcie w 2-letnim okresie obserwacji.

Prezentacja przypadku

39-letnia kobieta zaprezentowana na naszym oddziale uroginekologicznym skarży się na wybrzuszenie pochwy i wystawienie masy z pochwy., Po badaniu uroginekologicznym stwierdzono u niej czterostopniowe wypadanie macicy zgodnie ze standardowym systemem oznaczania wypadania narządów miednicy mniejszej (POP-Q) (ryc. 1). Badanie przeprowadzono zarówno litotomię, jak i pozycję stojącą z pustym pęcherzem i pustą odbytnicą w celu wykrycia Stadium wypadania narządów miednicy (POP) dokładnie zgodnie z zaleceniami . Również wziernik Sim został użyty do cofnięcia przedniej i tylnej ściany pochwy w celu oceny wszystkich przedziałów pochwy pod kątem wypadania., Sześć zdefiniowanych punktów (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp), które są brane pod uwagę podczas nagrywania POP-Q, które są używane do zgłaszania stopnia opadania lub wypadania przedniej ściany pochwy, wierzchołka pochwy, tylnej ściany i trzech pomiarów; przerwa w funkcjonowaniu narządów płciowych (Gh); ciało krocza (Pb) i Całkowita długość pochwy (TVL) odnoszą się do siatki 3 × 3 stosowanej do dokumentacji klinicznej (Tabela 1).

punkty są mierzone podczas maksymalnego Walsalva lub kaszlu w stosunku do błony dziewiczej. Gdy punkt schodzi do błony dziewiczej, mierzy się go jako 0 cm, jeśli pozostaje powyżej błony dziewiczej, mierzy się go w centymetrach i opisuje jako ujemne liczby całkowite, a jeśli schodzi poza błonę dziewiczą, mierzy się go w centymetrach i opisuje jako dodatnie liczby całkowite . Siatka ta została wykorzystana w całym procesie obserwacji pacjenta.,

w swojej poprzedniej historii miała jeden poród dopochwowy z 3300 gramów bez nacinania krocza, kleszcza lub próżni 4 lata temu i jeden poród Cesarski z powodu płodu makrosomowego (4800 gramów) 2 lata temu. Stwierdziła, że została zabrana do planowanego odcinka cesarskiego w 39 tygodniu przed porodem, a proces pooperacyjny był normalny. Dodała, że karmi piersią dziecko przez 8 miesięcy. Jej dolegliwości związane z wybrzuszeniem pochwy zaczęły się około roku temu i nasilały się z dnia na dzień. Jej wskaźnik masy ciała (BMI) wynosił 24 kg / m2 i pochodziła ze wschodniej Azji., Była akademikiem nie wymagającym ciężkiej pracy, która może zwiększyć ryzyko popu.

inne systemy nie miały problemów z badaniem fizykalnym za pomocą ultrasonografii przezbrzusznej. Zadeklarowała chęć chirurgicznej korekcji wypadania narządów płciowych sterylizacją. Zaproponowaliśmy jej zabieg laparoskopowy Sacrohysteropexy połączony z laparoskopowym obustronnym podwiązaniem jajowodów. Jednak zaszła w ciążę przed planowanym terminem w dniu operacji.,

pierwszą wizytę prenatalną przeprowadzono w 6.tygodniu ciąży, a pojedynczy żywy płód obserwowano za pomocą ultrasonografii przezpochwowej. Zbadaliśmy ją ponownie dopochwowo i według systemu POPQ wypadanie macicy Czwartego stopnia było podobne jak przed ciążą. Podczas wizyty w 12. tygodniu zalecaliśmy wprowadzenie pessary, ale odmówiła ze względu na dyskomfort ciała obcego w pochwie i potencjalne ryzyko infekcji. Następnie zalecamy leżenie w łóżku w umiarkowanej pozycji Trendelenburg i stosowanie kremu nawilżającego, aby zapobiec suchości szyjki macicy., Ścisła obserwacja z badaniem pochwy i ultrasonografią przezskórną podczas każdej wizyty wypadanie utrzymywało się do 26 tygodnia ciąży.

Po 32 tygodniach leczenia podawano przedporodowe kortykosteroidy w celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu ze względu na potencjalne ryzyko porodu przedwczesnego. Cesarskie cięcie wykonano z samoistnym pęknięciem błon po 37 tygodniach. Operacja przebiegała bez zakłóceń, a jednoczesne obustronne podwiązanie jajowodów wykonywano techniką Pomeroya. Nie przeprowadziliśmy plikacji więzadła macicznego w czasie cięcia cesarskiego, aby skorygować wypadanie macicy., Okres pooperacyjny był nierównomierny, a badanie pochwy wykonywano szczególnie ze względu na potencjalne ryzyko nawrotu wypadania. Jednak wypadnięcia nie zaobserwowano i dwa dni później została wypisana ze zdrowym dzieckiem.

tydzień później i 6 tygodni później przeprowadzono kontrolę pooperacyjną z oceną ultrasonograficzną przezbrzuszną i badaniem pochwy. Wypadanie macicy nadal nie obserwowano.,

pacjentkę kontynuowano co 6 miesięcy, wykonując badanie pochwy i USG przezpochwowe w celu wykrycia wybrzuszenia pozostałości lub łagodnego nawracającego wypadania w naszym oddziale uroginekologicznym. Ogólnie rzecz biorąc, pod koniec 2-letniego okresu obserwacji wypadanie macicy nie wystąpiło ponownie.

dyskusja

fizjologiczny wzrost poziomu kortyzolu i progesteronu w czasie ciąży prowadzi do zmiękczenia tkanek miednicy, a także więzadeł apical cardinal i uterosacral., Z tego powodu ostry początek POP w ciąży jest bardziej powszechnym stanem niż ciąża z wcześniej istniejącym POP . Rutynowa operacja korekcji POP w czasie ciąży nie jest zalecana . Istnieje potencjalne ryzyko zarówno dla matki, jak i płodu z operacji. Ponadto długoterminowe konsekwencje nie są znane . Istnieje kilka przypadków o Laparascopic Sacrohysterteropexy lub Promontohysteropexy wykonywane w pierwszym trymestrze ciąży .

zaleca się stosowanie pessary do czasu porodu ., Z drugiej strony, pessary może powodować infekcje, owrzodzenia szyjki macicy lub może zaostrzyć obrzęk szyjki macicy. Zakażenie szyjki macicy może prowadzić do samoistnego poronienia lub porodu przedwczesnego. W literaturze opisano zgon matki spowodowany zakażeniem pessarylead . W tym przypadku pacjent odmówił Wstawienia pessary. Śledziliśmy ją z konserwatywnymi podejściami, takimi jak leżenie w łóżku, lekka pozycja Trendelenburga i unikanie ciężkiego podnoszenia. Zaobserwowaliśmy, że wypadanie ustąpiło w czasie ciąży od czasu do czasu.

Kiedy przychodzi czas na poród, decyzja o sposobie porodu jest kontrowersyjna., Niezdolność do utrzymania odpowiedniego rozwarcia szyjki macicy z powodu wypadnięcia może prowadzić do dystocji szyjnej. Podczas trwającego procesu porodu, obturacyjnej pracy, a także skaleczenia szyjki macicy, a nawet pęknięcie dolnego odcinka macicy może ocur. Decyzja musi być zindywidualizowana, biorąc pod uwagę możliwe komplikacje. Nasz przypadek przeszedł cesarskie cięcie ze wskazaniem poprzedniego porodu przez cesarskie cięcie.

jest przypadek 33-letniej kobiety w ciąży bliźniaczej, która w 33 tygodniu ciąży trafiła do kliniki ze skurczami porodowymi i całkowitym wypadaniem macicy., W celu wskazania ostrej niewydolności płodu wykonano nagłe cięcie cesarskie. Podczas tej samej operacji, po cesarskim porodzie, histeropeksja brzucha przy użyciu pasków powięziowych rectus została pomyślnie przeprowadzona przez Karatayli, et al. .

inną kwestią, na którą należy zwrócić uwagę, jest to, że w 33 tygodniu ciąży całkowite wypadanie macicy było obecne tutaj, podczas gdy w naszym przypadku prolapsus został rozwiązany. Dlatego autorzy musieli wykonać histeropeksję brzucha przy użyciu pasków powięzi odbytnicy podczas cesarskiego cięcia. Przypadek smilar został zgłoszony przez Meydanli, et al. ., 30-letnia Wieloparametrowa kobieta z wypadnięciem macicy w trzecim stadium została przyjęta do szpitala ze skurczami macicy w 35 tygodniu ciąży. Wykonywali cesarskiej histerektomii i sacrocolpopexy procedury w tej samej sesji. Zasugerowali jako cesarskiej histerektomii opcji szczególnie dla kobiet, które ukończyły swoje rodziny i cierpią z powodu ciężkiego wypadania narządów miednicy.

Większość położników preferuje cesarskie cięcie z tego powodu. Istnieją jednak przypadki udanych porodów drogą pochwową ., Wypadanie zwykle utrzymuje się lub powtarza po porodzie, nawet przy cesarskim cięciu . Jednak nasza sprawa nie powtórzyła się w ciągu 2 lat. Jest jeszcze jeden przypadek z wypadaniem, który nie nawrócił się po cesarskim cięciu w literaturze . Nie możemy powiedzieć, że cesarskie cięcie chroni kobiety przed wypadaniem. Dokładny mechanizm nie jest znany, ale zrosty między więzadłami macicznymi, kardynalnymi lub szerokimi a strukturami miednicy podczas procesu gojenia cesarskiego mogą być możliwym czynnikiem zapobiegającym nawrotom., Również tutaj obustronne podwiązanie jajowodów przeprowadzono na kobiecie żądającej bezpłodności, a nie korekcji wypadania macicy. Nie podejrzewamy, że wypadanie macicy nie powtórzyło się po porodzie w wyniku podwiązania jajowodów. Uważamy, że wypadanie samoistnie ustąpiło głównie z powodu samej ciąży. Ciąża może być szansą na wcześniejsze wypadanie macicy poprzez regenerację więzadeł macicznych. W literaturze przedmiotu jest jednak niewiele badań na ten temat.

podsumowanie

Kobieta w ciąży z wypadaniem narządów miednicy może być leczona zachowawczo aż do porodu., W takich przypadkach ścisła obserwacja prenatalna i sugestie dotyczące stylu życia są nieuniknione. Chociaż zaobserwowaliśmy, że wypadanie nie powtarza się po porodzie cesarskim, potrzebujemy o wiele więcej randomizowanych kontrolowanych badań, aby stwierdzić, że ciąża może być szansą na wcześniejsze przypadki wypadania macicy, a wypadanie może nie powtórzyć się po porodzie cesarskim.

konflikt interesów

autor nie ma konfliktu interesów i otrzymał jakiekolwiek wsparcie finansowe.

zgoda pacjenta

uzyskano zgodę pacjenta na publikację niniejszego raportu.

brak.,

1. Yousaf S, Haq B, Rana T (2011) Extensive uterovaginal prolapse during labor. J Obstet Gynaecol Res 37: 264-266.
2. Hill PS (1984) Uterine prolapse complicating pregnancy. A case report. J Reprod Med 29: 631-633.
3. Skurupii DA, Sonnyk EG, Sizonenko VM (2018) Multiorgan failure syndrome in newborns: Role of social and anatomico-functional features (literature review). Wiad Lek 71: 777-780.
4. Tsikouras P, Dafopoulos A, Vrachnis N, Iliodromiti Z, Bouchlariotou S, et al. (2014) Uterine prolapse in pregnancy: Risk factors, complications and management., J Matern Fetal Neonatal Med 27: 297-302.
5. Rusavy Z, Bombieri L, Freeman RM (2015) Procidentia in pregnancy: asystematic review and recommendations for practice. Int Urogynecol J 26: 1103-1109.
6. Kurt S, Canda MT, Bal m, Tasyurt A (2018) Czy istnieją jakiekolwiek możliwe do uniknięcia czynniki ryzyka dla kobiet, które miały operację wypadania narządów miednicy i wysiłkowego nietrzymania moczu? Pak J Med Sci 34: 874-878.
7. , (2005) Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiological condition of pelvic organ support defects. Am J Obstet Gynecol 192: 795-806.
8. Int Urogynecol J 23: 647-650.
9. Yogev Y, Horowitz ER, Ben-Haroush A, Kaplan B (2003) Wydłużenie i wypadanie szyjki macicy w czasie ciąży: Stary nierozwiązany problem. Clin Exp Obstet Gynecol 30: 183-185.,
10. Auwad w, Freeman FR, Swift FS (2004) Is the pelvic organ prolapse quantification system (POPQ) being used? Badanie członków International Continence Society (ICS) i American Uroginecological Society (AUGS). Int Urogynecol J 15: 324-327.
11. Madhu C, Swift S, Moloney-Geany S, Drake MJ (2018) Jak korzystać z systemu kwantyfikacji wypadania narządów miednicy mniejszej (POP-Q)? Neurourologia i urodynamika 37: S39-S43.
12. Matsumoto T, Nishi M, Yokota M ,Ito M (1999) laparoskopowe leczenie wypadania macicy w czasie ciąży. / Align = „Center” Bgcolor = „# E0ffe0 ” / Cesarz Chin / / Align = Center / ,
13. Haliloglu Peker B, Ilter E, Peker H, Celik A, Gursoy A, et al. (2018) laparoskopowa Sacrohysteropexy u kobiety w 12 tygodniu ciąży. 1146-1147. J. Gynecol 25: 1146-1147.
14. Pirtea L, Balint O, Secosan C, Ilina R, Grigoras D (2017) Promontohysteropeksja laparoskopowa w czasie ciąży. 1073-1074: J. G. Gynecol 24: 1073-1074.
15. Eddib a, Allaf MB, Lele a (2010) ciąża u kobiety z macicą procidentia: opis przypadku. J Reprod Med 55: 67-70.,
16. Karatayli R, Gezginç K, Kantarci AH, Acar a (2013) skuteczne leczenie wypadania macicy poprzez histeropeksję brzucha wykonywaną podczas cięcia cesarskiego. Arch Gynecol Obstet 287: 319-322.
17. meydanli MM, Ustün Y, Yalcin OT (2006) wypadanie narządów miednicy komplikuje trzeci trymestr ciąży. Raport sprawy. Gynecol Obstet Invest 61: 133-134.
18. Toy H, Camuzcuoğlu H, Aydin H (2009) wypadanie macicy u 19-letniej kobiety w ciąży. opis przypadku. J Turek Ger Gynecol Assoc 10: 184-185.,