lokalna komisja etyki zatwierdziła to badanie. Pacjent uzyskał pisemną świadomą zgodę na publikację niniejszego raportu przypadku i towarzyszących mu zdjęć. Prawa pacjenta były chronione. Numer próbny rejestracji to DRKS00014266 na DRKS. „Retrospektywnie zarejestrowany”., Data rejestracji: 06/04/2018.
Historia
25-letnia łyżwiarka szybka cierpiała na bolesny obrzęk położony przednio-dolny do lewej bocznej końcówki malleolar. Pacjent zauważył, że ta masa rozwija się przez około rok. Poinformował, że nie czuje niestabilności i nie zauważył żadnych dyslokacji lub zjawiska blokowania. Już cztery lata temu podczas profilaktycznej kontroli lekarskiej, która była wykonywana regularnie (raz w roku), wykryto obecność nad boczną ścianą piętową (trochlea peronealis) i od tego czasu jej obecność utrzymywała się., Początkowo znaczenie to nie było bolesne. W ciągu tych czterech lat tylko zakładanie i zdejmowanie buta wywołało niewielkie podrażnienie skóry. Kiedy pojawił się w biurze, zgłosił bolesną masę, która rozwinęła się spontanicznie około trzech tygodni temu. Ból był wywoływany przez Łyżwiarstwo szybkie i bieganie. Początkowo poddawany był leczeniu zachowawczemu (ice, heat, NLPZ i krem antyflogistyczny). Badanie wykazało twarde i czułe wyeksponowanie na bocznej ścianie kości piętowej przystającej z powiększonym guzkiem strzałkowym., Ponadto badanie fizykalne stopy i kostki wykazały normalne wyniki. W tym czasie badanie ultrasonograficzne ujawniło wysięk w osłonie ścięgna strzałkowego i ścięgnie strzałkowym długim zlokalizowanym nad guzkiem piętowym (rys. 1). Dwa wstrzyknięcia (w odstępie dwóch tygodni) do osłony ścięgna z 4 mg deksametazonu, każdy znacznie zmniejszył ból, a następnie był w stanie konkurować. Jednak syndrom stopniowo zmniejszał jego zdolność do ćwiczeń i rywalizacji w swoim sporcie. Po trzech miesiącach, MRI (rys., 2 i 3) zweryfikowały rozszczepione ścięgno peroneus longus i obrzęk kości guzka strzałkowego. Konfiguracja guzka strzałkowego, oparta na niedawno opisanej klasyfikacji CT, była „jedno-wypukła”. Wysokość, długość i szerokość mierzone w rezonansie magnetycznym wynosiły odpowiednio 5 mm, 15 mm i 13 mm, przy założeniu normalnego rozmiaru guzka strzałkowego. Sugerowano leczenie operacyjne, ale pacjent odmówił w tym czasie.
ultrasonografia przekroju poprzecznego masy nad guzkiem strzałkowym. Powiększone ścięgno peroneus longus pokrywa guzek trzonowy. * = guzek strzałkowy. Per. lg. = zwichnięte ścięgno peroneus longus. Podwójna strzałka = wysięk w osłonie ścięgna peroneus longus
osiowy odcinek MRI powiększonego i zwichniętego ścięgna peronowego długiego nad guzkiem strzałkowym. Intensywny podchrzęstny obrzęk kości guzka strzałkowego
strzałkowy odcinek MRI powiększonego i zwichniętego ścięgna strzałkowego nad guzkiem strzałkowym
procedura operacyjna
zabieg ambulatoryjny wykonywano około 10 miesięcy po wystąpieniu bólu wywołanego wysiłkiem fizycznym z powodu postępującej niezdolności do uprawiania sportu pomimo leczenia zachowawczego.
początkowo tenoskopia strzałkowa potwierdziła uszkodzenie rozszczepionego ścięgna Peron długi i zapalenie ścięgna ścięgna., 10 cm krzywoliniowe nacięcie skóry zostało wykonane od tylnego bocznego malleolus przez ścięgno strzałkowe do podstawy piątego śródstopia. Podskórnie wycięto Bursę pokrywającą guzek strzałkowy. Osłony ścięgien strzałkowych zostały otwarte. Ścięgno peroneus brevis było niczym szczególnym. Ścięgno peroneus longus było zwyrodnieniowo powiększone i było zwichnięte nad guzkiem strzałkowym (rys. 4). Tam, dolne retinaculum strzałkowe zostało odłączone od guzka strzałkowego. Z tego powodu powstała torebka, która zawierała ścięgno., Powierzchnia kości piętowej rowka pod guzkiem strzałkowym była płaska. Na jego powierzchni piętowej ścięgno peroneus longus wykazywało strzępienie i niekompletne rozdarcie podłużne. Począwszy od tej niekompletnej zmiany rozszczepionej, około 50% powiększonego ścięgna zostało wycięte w odległości około 5 cm. Po wycofaniu ścięgna peroneus longus, kość podchrzęstna pod rowkiem ścięgna peroneus longus została wywiercona (2 i 3,2 mm) ukośnie od proksymalnej do dystalnej (rys. 5), a kość podchrzęstna została dodatkowo usunięta., Za pomocą pręta popychacza uderzono w chondralne dno rowka. W tym momencie przesunięte ścięgno peroneus longus nie pozostało w pełni stabilne w swojej pozycji podczas biernego ruchu stopy (rys. 6).
Ścięgno peroneus brevis (nad kleszczami) jest niczym nie wyróżniające się., Ścięgno peroneus longus jest rażąco powiększone, postrzępione i zwichnięte nad guzkiem strzałkowym
procedura pogłębiania rowka ścięgna strzałkowego długiego poniżej guzka strzałkowego. Ze ścięgnem peroneus longus cofniętym, skośny otwór podchrzęstny zbudowany jest z proksymalnej części grzbietowej do dystalnej podeszwy., Retinaculum pokrywające ścięgno peroneus brevis jest już zszyte
ścięgno peroneus longus jest przesunięte i nie pozostaje w pełni stabilne w pogłębionym rowku podczerwieni., Retinakulum pokrywające ścięgno peroneus brevis jest już zszyte
z powodu płaskiego rowka peroneus longus za guzkiem, podjęto decyzję o dodatkowej stabilizacji poprzez rekonstrukcję retinakulum transosseous. Trzy równoległe otwory wiertnicze o średnicy 2 mm wykonano na górnej krawędzi rowka peroneus longus stycznego do guzka peronowego (podeszwowego do grzbietowego), a małe wycięcie utworzono na dolnej krawędzi kości za pomocą dłuta i rongeura., Powiększone dolne retinaculum strzałkowe zostało wycięte, aby precyzyjnie dotrzeć do wycięcia w guzku strzałkowym pod umiarkowanym napięciem nad zmienionym ścięgnem peroneus longus. Dwa wchłanialne szwy #0 zostały wstawione transosseously (grzbietowo-podeszwowe), a górna krawędź dolnego retinaculum strzałkowego została zszyta szwem bieżnym. Wątek został odwrócony przez inny otwór wiertniczy. Podczas napinania tych szwów w kształcie litery U, dolne retinaculum strzałkowe zostało dokręcone w wycięcie (rys. 7). Tkanka podskórna i skóra zostały zamknięte w standardowy sposób., Na koniec zastosowano elastyczny opatrunek uciskowy oraz odlew tylnej stopy i kostki w lekkiej pozycji kończyn.
situs operacyjny po zakończeniu transosseous rekonstrukcji dolnej części retinakulum strzałkowego dolnego nad ścięgnem strzałkowym długim (*) do guzka strzałkowego (pomiędzy strzałkami)., Na tym etapie pokrycie ścięgna peroneus brevis (#) zostało usunięte przejściowo
Rehabilitacja
pooperacyjnie pacjent nosił gips 24 godziny na dobę przez tydzień. Następnie odlew pozostał przez sześć tygodni po operacji w postaci szyny nocnej. Stabilny but z 3-centymetrowym podnoszeniem pięty został wdrożony tydzień po operacji w ciągu dnia, a obciążenie stopniowo zwiększano w okresie trzech dni., Sześć i osiem tygodni po operacji dopuszczono pełną masę ciała w butach do joggingu z podnoszeniem pięty odpowiednio o 2 cm i 1 cm. Po 12 tygodniu pooperacyjnym nie wdrożono dalszego wsparcia, a pacjent zaczął stopniowo rozpoczynać bieganie i jazdę na łyżwach. Fizjoterapię rozpoczęto sześć tygodni po zabiegu. Sześć miesięcy po operacji wznowiono pełne obciążenie podczas ćwiczeń i zawodów.
kontynuacja
kontynuacja została wykonana 2,5 roku po zabiegu. Nie ma zatwierdzonego instrumentu do pomiaru wyniku urazów ścięgien strzałkowych., W związku z tym jako pierwszorzędowy punkt końcowy wybrano wskaźnik zdolności stóp i kostek w wersji niemieckiej (FAAM – G). FAAM-G obejmuje zajęcia z życia codziennego (ADL) i podskalę sportową. Jest to „wiarygodny i ważny kwestionariusz do samodzielnej oceny bólu i niepełnosprawności u niemieckojęzycznych pacjentów cierpiących na przewlekłą niestabilność kostki”. Pacjent wypełnił już kwestionariusz przedoperacyjny. Zdolności sportowe w jego dawnym sporcie (Łyżwiarstwo szybkie) definiowaliśmy jako drugorzędny punkt końcowy badania.
przed startem nasza łyżwiarka szybka zajęła 83.,3% w subscale FAAM-G ADL i 18,8% w SUBSCALE faam-g sport. Pooperacyjne wartości FAAM-G wzrosły do 98,8% (podskale ADL) i 95,8% (podskale sport). Przedoperacyjnie i w okresie obserwacji pacjent oceniał poziom funkcji podczas „zwykłych czynności życiowych” na odpowiednio 90 i 100%. Ogólny poziom funkcji uszkodzonej stopy oceniono jako „poważnie nieprawidłowy” przedoperacyjnie i „Normalny” w okresie obserwacji. Poziom funkcji podczas jego „działalności związanej ze sportem” został określony na 50% przedoperacyjnie i na 98% w okresie obserwacji. Badanie fizykalne 1.,5 lat pooperacyjnie wykazano niezwykłe wyniki bez obrzęku lub tkliwości na operowanym obszarze i z pełną siłą strzałkową. Sonografia wykazała prawidłowy rozmiar ścięgna strzałkowego, echogeniczność i brak zapalenia pochewki ścięgna. Pacjent wznowił pełną aktywność łyżwiarską i wygrał Mistrzostwa Świata w biegu na 10 km 28 miesięcy po operacji.
Dodaj komentarz