patofizjologia urazów oparzeń na zimno różni się od urazów termicznych. Podczas gdy ten ostatni jest bardziej powszechne i jasne wytyczne istnieją dla jego zarządzania, ważne jest, aby jednostki oparzeń zrozumieć podstawowy mechanizm zimnych oparzeń urazów i oferują odpowiednie leczenie., Mechanizm obwodowych urazów zimnych można podzielić na bezpośrednie działanie na komórkę i płyn zewnątrzkomórkowy oraz pośrednie skutki zakłócające integralność krążenia i funkcję zorganizowanej tkanki . Uszkodzenie komórek może być spowodowane wewnątrzkomórkową krystalizacją wody, zmianami białek wywołanymi temperaturą i uszkodzeniem błony. Powolne chłodzenie krystalizuje wodę zewnątrzkomórkową, która zmniejsza wodę śródmiąższową w fazie ciekłej i pobiera wodę z komórek. Efekt ten zmienia wewnątrzkomórkowe stężenia elektrolitów, co modyfikuje strukturę białek komórkowych ., Zawartość komórek staje się hiperosmolarna, a toksyczne stężenia elektrolitów mogą powodować śmierć komórek . Zwężenie naczyń, uszkodzenie śródbłonka i choroba zakrzepowo-zatorowa przyczyniają się do niewydolności naczyniowej i niedokrwienia. Prostaglandyny mogą odgrywać pewną rolę . Zwężenie naczyń powoduje hipo-perfuzję i zastój. Uszkodzenie śródbłonka powoduje zakrzepicę i utratę integralności naczyniowej. Zakrzep z zatorami, spowodowany zastojem i uszkodzeniem śródbłonka, może być również promowany przez zagęszczenie krwi i nadmierną lepkość. Krwawienie może być spowodowane przez indukowane zimnem hamowanie enzymów kaskady krzepnięcia i zaburzenia czynności płytek krwi ., W miarę rozmrażania tkanek dochodzi do obrzęku z powodu topnienia kryształów wody, uszkodzenia komórek, utraty integralności śródbłonka i zakrzepicy. Może również wystąpić krwotok. Z czasem martwica staje się widoczna.
w początkowym leczeniu zimnego urazu należy usunąć nieprzylepne mokre opatrunki. Miejscowe ponowne ocieplenie powinno rozpocząć się tylko wtedy, gdy wyeliminowano ryzyko ponownego zamrożenia. Rozmrażanie, a następnie odmrażanie powoduje bardziej rozległe obrażenia (stopień dowodowy 1B) . Tarcie dotkniętych obszarów pogarsza szkody., W szpitalu szybkie nagrzewanie kończyny/obszaru w łaźni z gorącą wodą w temperaturze 40-42 °C przez 15-30 min może zminimalizować utratę tkanki . The Wilderness Medical Society i State of Alaska Cold Injury Guidelines zalecają temperaturę 37-39 °C, ponieważ zmniejsza to ból odczuwany przez pacjenta (evidence grade 1B) . Przed ociepleniem należy skorygować hipotermię, doprowadzając temperaturę rdzenia Powyżej 35 °C (stopień 1C). W razie potrzeby należy podać szczepionkę przeciwbólową i przeciw tężcowi. Profilaktyka tężcowa jest wskazana, ponieważ urazy odmrożeniowe są uważane za rany podatne na tężec ., Postępowanie z pęcherzami jest kontrowersyjne. Niektórzy opowiadają się za ich usunięciem z powodu wysokich stężeń prostaglandyny F2-alfa i tromboksanu A2 w wysięku . Zarówno prostaglandyna F2, jak i tromboksan A2 powodują agregację płytek krwi i zwężenie naczyń krwionośnych. W badaniach eksperymentalnych i klinicznych wykazano, że leczenie lekami przeciw prostaglandynowymi i inhibitorami tromboksanu zwiększa przeżywalność tkanek.
zaleca się osuszanie przezroczystych pęcherzy poprzez aspirację igłą i pozostawianie samych pęcherzy krwotocznych ., Sugerujemy, aby wszystkie pęcherze zostały oczyszczone, ponieważ pomaga to w pielęgnacji ran i umożliwia dokładniejszą ocenę głębokości urazu, co przyczynia się do podejmowania decyzji zarządczych. W przypadku ciężkich urazów, usuwanie pęcherzy najlepiej wykonać w znieczuleniu ogólnym (stopień 2C). Uszkodzona część ciała, zwłaszcza kończyny, powinna być podniesiona i rozszczepiona luźnym opatrunkiem ochronnym(stopień dowodowy 1C). Rozszczepienie i uniesienie chorej kończyny może zmniejszyć obrzęk i promować perfuzję tkanek., Te proste interwencje mogą pomóc zminimalizować uszkodzenia tkanek i powinny być częścią zarządzania pierwszą pomocą w przypadku urazów oparzeń zimnych.
zaleca się podejście terapeutyczne opracowane w celu zapobiegania postępującemu niedokrwieniu skórnemu odmrożeń. Połączenie ogólnoustrojowego inhibitora prostaglandyn ibuprofenu i miejscowego środka przeciwzakrzepowego aloe vera było stosowane w celu zahamowania lokalnej produkcji tromboksanu, co było przyczyną niedokrwienia skóry. Doustny ibuprofen 12 mg/kg mc. dwa razy na dobę zapewnia ogólnoustrojową aktywność anty-prostaglandynową, która ogranicza uszkodzenia tkanek zapalnych., Dawkę tę można zwiększyć maksymalnie do 2400 mg / dobę. Alternatywnie, aspiryna 300 mg może być podawana raz na dobę (dowód stopnia 2C). Przed nałożeniem opatrunków należy nałożyć na tkankę miejscowo krem lub żel z aloesu (środek przeciw prostaglandynowy) (dowód stopnia 2C) .
silne odmrożenia mogą spowodować utratę kończyn i palców. Wpływ tkankowego aktywatora plazminogenu i heparyny w konserwacji kończyn i palców wykazano przez Twomey et al. . Bruen et al. ponadto potwierdzono zmniejszenie częstości amputacji w przypadku urazu odmrożeń przy zastosowaniu terapii trombolitycznej ., Angiografia po ciężkim odmrożeniu jest wrażliwą metodą wykrywania upośledzonego przepływu krwi tętniczej i umożliwia leczenie trombolityczne kierowane cewnikiem. Poprawa perfuzji po takich zabiegach zmniejsza późne amputacje po odmrożeniach . Wykazano również, że Analog prostacykliny zmniejsza częstość amputacji w cyfrach z ciężkim odmrożeniem (stopień zaawansowania 1B).
trudności w dokładnym określeniu głębokości niszczenia tkanek doprowadziły do konserwatywnego podejścia do opieki nad miejscowymi urazami zimnymi., Ogólnie rzecz biorąc, urazy oparzenia zimnego są początkowo zarządzane zachowawczo, aby umożliwić rozgraniczenie rany, chyba że rozwinie się ciężka infekcja sepsą . Antybiotyki ogólnoustrojowe są wymagane tylko w obecności potwierdzonej infekcji, urazu lub zapalenia tkanki łącznej(dowód stopnia 1C). Jeśli rana jest głęboka skórna lub pełna grubość i ma znaczny rozmiar, zaleca się wczesne wycięcie i szczepienie, podobnie jak w przypadku innych urazów termicznych ., Jednak z naszego doświadczenia wynika, że rozmiar tych urazów jest stosunkowo mały; dlatego nawet urazy o pełnej grubości z naszej kohorty były zarządzane zachowawczo ze względu na małą powierzchnię i samokontrolę związku przyczynowego, co czyni je biednymi kandydatami chirurgicznymi do przestrzegania opieki nad ranami. Od czasu do czasu konieczna jest operacja awaryjna u pacjentów z odmrożoną kończyną. Uraz reperfuzyjny po rozmrożeniu może prowadzić do zespołu ciasnoty powięziowej, który wymaga fasciotomii (dowód stopnia 1C) ., Otwarte amputacje są wskazane u pacjentów z uporczywym zakażeniem sepsą oporną na oczyszczenie i antybiotyki. Przedwczesna amputacja zwiększa zachorowalność i może prowadzić do złej późniejszej funkcji (stopień 1C). Większość amputacji można wykonać po dobrze zdefiniowanym rozgraniczeniu tkanki niedokrwiennej w 6-12 tygodniach po urazie . Podciśnieniowa terapia ran (NPWT) może skrócić czas gojenia miejsc amputacji, gdy pozostawione do wyleczenia przez wtórną intencję .,
nasze doświadczenie pokazuje, że urazy związane z oparzeniami zimnymi obejmują wiele grup pacjentów zarówno młodych, jak i starszych. Mechanizmy obrażeń obejmują przyczyny środowiskowe, przypadkowe, celowo samookaleczone i jatrogenne. Wyniki pokazują, że mniej niż połowa naszej kohorty otrzymała pierwszą pomoc po urazie. Może to być spowodowane zimnymi urazami rzadziej spotykanymi w porównaniu z innymi formami oparzeń, a zatem brakiem znajomości technik stosowanych w leczeniu tych ran. Sześć (26 %) przypadków wszystkich zimnych urazów było spowodowanych samookaleczeniem., Wydaje się, że jest to nieproporcjonalnie wysoki procent w porównaniu z innymi mechanizmami oparzeń. Może to wynikać z łatwo dostępnego charakteru i pozornie nieszkodliwego dezodorantu, który można łatwo ukryć i zakamuflować jako dodatek bez podejrzenia niewłaściwego użycia. W młodszej grupie wiekowej prawie wszystkie przypadki były spowodowane celowym samookaleczeniem. Aerozole używane do wyrządzania szkód to zjawisko dobrze udokumentowane w literaturze. Ważne jest, aby udokumentować odległość od skóry i czas trwania aerozolu do skóry, ponieważ im większa odległość od skóry, tym wolniejsze tempo chłodzenia .,
na podstawie naszego doświadczenia zidentyfikowaliśmy dwa wspólne czynniki etiologiczne składające się z zaburzeń osobowości psychicznej i postrzeganej formy wykazywania odwagi, gdy są kwestionowane przez rówieśników. Przyczyny jatrogenne polegały na samodzielnym zastosowaniu okładów lodowych i krioterapii zmian skórnych. Wszystkie nasze zimne oparzenia były początkowo leczone zachowawczo, z wyjątkiem jednego gojenia bez interwencji chirurgicznej. Nasze dane pokazują, że zachowawcze zarządzanie doprowadziło do uzdrowienia 93 % badanej populacji ze średnim czasem 19 dni., Może to wykazać, że częściowa grubość zimne oparzenia urazy mają skłonność do leczenia po konserwatywnym zarządzaniu; jednak byłoby to zależne od wielkości i głębokości urazu. Może to odzwierciedlać zachowanie komórek progenitorowych w skórze właściwej po urazie wywołanym zimnem; jednak konieczne byłoby przeprowadzenie dalszych badań, aby ustalić to z dowolnym stopniem pewności.
w jednym z badań wykorzystano odpowiedniki ludzkiej skóry (HSE) do odtworzenia oparzeń i zimnych urazów in vivo., Odkryli nowe podobieństwa i różnice związane z zamknięciem dwóch różnych rodzajów ran w w pełni zdefiniowanym modelu gojenia ran HSEs in vitro . Okazało się, że tempo re-epithelializacji było znacznie wolniejsze po wprowadzeniu oparzeń w porównaniu z zimnym urazem. Okazało się również, że po spaleniu, w przeciwieństwie do zimnego urazu, błona Piwniczna jest uszkodzona i musi zostać ponownie zsyntetyzowana, aby umożliwić ponowną epitelializację., Pomimo różnic morfologicznych pomiędzy tymi dwoma rodzajami ran, nie zaobserwowano różnic w profilach wydzielanych chemokin. Nasza kohorta pacjentów miała rany mniejsze lub równe 5% TBSA ze średnią 1%; Dlatego można argumentować, że rany te są stosunkowo „małymi” obszarami i ostatecznie wyleczyłyby się zachowawczymi środkami. Ponadto, czas gojenia może być znacznie krótszy, jeśli interwencja chirurgiczna została przeprowadzona w większej liczbie przypadków i na wcześniejszym etapie., Długotrwałe zachowawcze zarządzanie mogło być wtórne wobec braku doświadczenia praktykującego w zarządzaniu tymi rzadkimi urazami lub prawdopodobnie same urazy wydają się zwodniczo bardziej powierzchowne niż były.
wyniki ankiety wyraźnie pokazały lukę w wiedzy w zakresie leczenia urazów oparzeń zimnych. Większość pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie, nie wiedziała nawet o jakichkolwiek dostępnych miejscowo środkach zapobiegających uszkodzeniom tkanek związanym z oparzeniem zimnym., Z mnóstwem wytycznych dostępnych dla zarządzania oparzeń urazów, zaskakująco jest bardzo mało skupić się na zarządzaniu zimnych urazów. Wytyczne przytoczone przez naszych ratowników, takie jak EMSB i Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), chociaż zawierają wskazówki dotyczące oparzeń w ogóle (w tym oparzeń elektrycznych i chemicznych), nie oferują konkretnych wskazówek dotyczących postępowania w przypadku oparzeń wywołanych zimnem. Zaktualizowany podręcznik ATLS dziewiąte wydanie zawiera obecnie krótką sekcję przedstawiającą zalecenia dotyczące zarządzania ., Postulujemy, że brak uwagi na tego typu urazy może wynikać z jego rzadkiej prezentacji. Wyniki ankiety w przeważającej mierze wykazały, że istnieje potrzeba jaśniejszych wskazówek dotyczących zarządzania tymi urazami.
ograniczeniem tego badania było retrospektywne gromadzenie danych na podstawie dokumentacji w notatkach przypadków., Nie mogliśmy dokładnie ocenić prospektywnie głębokości oparzeń ani udokumentować czasu trwania i odległości ekspozycji na bodźce zimne, co rzadko jest udokumentowane w notatkach medycznych. Jednak wcześniej przeprowadzono badania dotyczące zależności między tymi czynnikami a stopniem uszkodzenia tkanek. Innym ograniczeniem jest możliwość błędu responder w każdym przeprowadzonym badaniu., Uważamy jednak, że w przeważającej mierze jednostronny pogląd otrzymany przez respondentów dał nam ogólny rzetelny wgląd w opinie na temat deficytu wiedzy w zarządzaniu zimnymi oparzeniami oraz potrzebę jasnych wytycznych i szkoleń.
Dodaj komentarz