do tej pory, nawet po wprowadzeniu nowych czynników biologicznych, nadal odgrywa znaczącą rolę w leczeniu ciężkiej astmy. W przypadku stosowania leku przeciw IgE, omalizumabu w ciężkiej astmie alergicznej, w jednym z badań nie wykazano, aby omalizumab pozwalał na zmniejszenie dawki OCS.,W osobnym badaniu, u pacjentów leczonych omalizumabem przez ponad rok, nadal wymagano początkowej, choć niższej dawki OCS, szczególnie jeśli nie tolerowali odstawienia czynnika biologicznego, co może sugerować stałą potrzebę leczenia przeciwzapalnego.Jednakże u pacjentów leczonych omalizumabem czas trwania leczenia ≥ 60 miesięcy jest lepiej związany ze zdolnością do przerwania leczenia (w tym zmniejszenia dawki OCS) w porównaniu z krótszym czasem trwania leczenia.,Podczas gdy tylko 14% pacjentów z ciężką astmą eozynofilową było w stanie całkowicie przerwać leczenie OCS, możliwe było znaczne zmniejszenie dawki, przy czym 54% uczestników zmniejszyło podtrzymujące OCS do lub poniżej 5 mg na dobę.,Przeciwciała anty-IL-5 receptora benralizumab (niedawno zatwierdzone przez Therapeutic Goods Administration, choć obecnie nie wymienione przez Pharmaceutical Benefits Scheme w Australii) wykazały jeszcze większą obiecujące jako środek oszczędzający steroidy u pacjentów z ciężką astmą eozynofilową, Z do 56% badanych pacjentów jest w stanie całkowicie przerwać OCS. Pozostali pacjenci nadal stosowali OCS, chociaż w mniejszych dawkach niż na początku badania.,31
W związku z tym, przynajmniej do tej pory, doświadczenia z czynnikami biologicznymi było to, że dalsze stosowanie OCS prawdopodobnie pozostanie ważne w dużej części pacjentów z ciężką astmą, a nawet w otoczeniu tych nowych terapii biologicznych, nadal istnieje rola w długoterminowym leczeniu OCS jako terapii wspomagającej. Dalsze badania są wymagane w celu ustalenia, dlaczego może to być przypadek, ale może to być spowodowane wieloma drogami, przez które kortykosteroidy mają działanie przeciwzapalne w astmie., Niemniej jednak, biorąc pod uwagę potencjalne negatywne skutki stosowania OCS, oczekuje się, że rola ta zostanie zmniejszona w obecności czynników biologicznych.
pomimo długiej historii stosowania OCS w ciężkiej astmie, nie ma badań, które określiły optymalny czas trwania lub dawkę do kontroli choroby.2 obecnie prowadzone są dwa badania mające na celu wyjaśnienie, w jaki sposób OCS może być stosowany długoterminowo, w połączeniu z monitorowaniem biomarkerów zapalenia, takich jak wydychany tlenek azotu, liczba eozynofilów we krwi obwodowej i periostyna w surowicy w celu miareczkowania dawki OCS.,32,33 w poprzedniej serii przypadków u pacjentów z nakładaniem się astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc wykazano znaczną poprawę objawów i częstości zaostrzeń poprzez miareczkowanie OCS w celu stłumienia markerów zapalenia typu 2, przynajmniej u osób ze słabą kontrolą choroby i ciężkim opornym na leczenie zapaleniem eozynofilowym.,Biorąc pod uwagę, że te istniejące markery były różnie opisywane w celu przewidywania obecności zapalenia typu 2 oraz że ich stosowanie wiązało się ze zmniejszeniem częstości zaostrzeń w populacjach pacjentów z astmą, postuluje się, że metoda ta może pomóc w osiągnięciu delikatnej równowagi między zastosowaniem wymaganej dawki OCS w celu kontroli astmy, przy jednoczesnym zminimalizowaniu działań niepożądanych. Chociaż miareczkowanie OCS w celu normalizacji wartości biomarkera okazało się obiecujące w badaniu pilotażowym,32 optymalny sposób wykorzystania tych markerów będzie wymagał bardziej ostatecznych dowodów.,
populacja z ciężką astmą jest ostatnią poważną kohortą pacjentów z astmą, którzy nadal są leczeni długotrwałym podtrzymującym OCS, i Żadna dyskusja na temat roli OCS nie byłaby kompletna bez uznania znaczących długoterminowych skutków ubocznych leczenia, które zostały rozpoznane od ich wczesnego stosowania w 1950 roku. najczęstsze poważne powikłania to: utrata gęstości kości i ryzyko złamań, przyrost masy ciała i zespół metaboliczny, supresja nadnerczy i względna immunosupresja., Ponadto u pacjentów występują różne objawy neuropsychiatryczne, takie jak bezsenność, mania i lęk, choroba wrzodowa, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, zaćma, jaskra, siniaki, redystrybucja tkanki tłuszczowej (powodująca powstawanie „księżycowych twarzy” i „bawolych garb”), rozstępy skórne, zmiana apetytu i nasilenie zastoinowej niewydolności serca lub zatrzymanie płynów.Te działania niepożądane są najczęściej opisywane po podaniu ogólnoustrojowych kortykosteroidów w dawkach większych niż 10 mg na dobę, ale istnieją dowody na zależność zależną od dawki i nasilone działania niepożądane od 6 mg na dobę w górę.,W celu złagodzenia niektórych z tych długotrwałych skutków zaleca się monitorowanie gęstości mineralnej kości, ciśnienia tętniczego krwi, stężenia lipidów i glukozy we krwi oraz ocenę niewydolności nadnerczy. W szczególności zaleca się stosowanie bisfosfonianów w celu zapobiegania osteoporozie, a u pacjentów z grupy ryzyka należy rozważyć profilaktykę choroby wrzodowej żołądka.,37 podczas gdy wiele z tych działań niepożądanych zależy od dawki skumulowanej, jest nadzieja, że w przyszłości dalszy rozwój terapii celowanych zmniejszy lub całkowicie uniknie potrzeby długoterminowego prednizonu, a tym samym rozwój tych działań niepożądanych.
doustne kortykosteroidy w leczeniu ostrego zaostrzenia astmy
najbardziej zdefiniowanym i częstym zastosowaniem OCS w leczeniu ciężkiej astmy jest zaostrzenie astmy., Obecne wytyczne Global Initiative for Asthma Guidelines sugerują, że zaostrzenie astmy jest postępującym wzrostem objawów wystarczającym, aby wymagać zmiany leczenia.W przypadku ciężkich zaostrzeń ta zmiana leczenia zwykle wiąże się z dodaniem krótkiego przebiegu OCS, co okazało się przydatne w zapobieganiu konieczności wizyt na oddziale ratunkowym (ED) i w szpitalu oraz zapobieganiu nawrotom zaostrzeń w kolejnych tygodniach.Leczenie OCS stanowi podstawę leczenia wszystkich ciężkich zaostrzeń astmy., U pacjentów zdolnych do samodzielnego zarządzania astmą, samoleczenie z krótkim cyklem OCS (około 1 mg / kg mc. na dobę do maksymalnie 50 mg) jest wyraźnie skuteczne w zmniejszaniu nawrotu choroby, konieczności dodatkowej opieki i wymaganej dawki agonistów receptorów β-agonowych.Podobnie u pacjentów leczonych w podstawowej opiece zdrowotnej lub w szpitalu, którzy tolerują terapię doustną, OCS w tym samym zakresie dawek są skuteczne w leczeniu zaostrzeń astmy.Dopóki pacjenci są w stanie tolerować leczenie doustne, nie ma udowodnionych korzyści z leczenia dożylnego.,Standardowy czas leczenia OCS, który jest skuteczny, wynosi 5-10 dni.W przypadku leczenia ostrego zaleca się, aby u pacjentów z ostrym zaostrzeniem astmy w ciągu pierwszej godziny przed przedstawieniem leku do ze rozpocząć leczenie OCS.Nie jest jasne, czy OCS są równie skuteczne u osób z astmą nie-eozynofilową. W jednym badaniu z udziałem pacjentów z astmą o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego częstość występowania zaostrzeń eozynofilowych była zmniejszona przez OCS, podczas gdy zaostrzenia bez eozynofilowe, które były najczęstszym typem, nie były zmniejszone.,42 potrzebne są dalsze badania, jednak obecnie nie ma alternatywnego leczenia.
wnioski
podsumowując, OCS nadal odgrywa ważną rolę w leczeniu ciężkiej astmy. Pomimo ich dobrze znanych i znaczących skutków ubocznych, pozostają one kluczowym elementem w leczeniu tej choroby. Nawet przy dostępności nowych terapii biologicznych ukierunkowanych na IgE i IL-5, duża część pacjentów będzie nadal wymagać OCS do kontroli ich astmy., Szacuje się, że do 30% pacjentów z ciężką astmą nadal wymaga stosowania długotrwałego OCS i pozostają one jedynym skutecznym leczeniem w celu poprawy częstości zaostrzeń. Sytuacja ta jest mało prawdopodobne, aby zmienić się w najbliższej przyszłości.Przewiduje się, że ich rola zmniejszy się wraz z pojawieniem się nowych czynników biologicznych i bardziej ukierunkowanej terapii; jednak, chociaż ich stosowanie jest często znieważane lub żałowane, nie można ich zastąpić — przynajmniej na razie. Dalsze prace powinny zbadać sposoby optymalizacji równowagi między ich skutecznością a bezpieczeństwem.
Dodaj komentarz