Zator siodłowy i skrzep prawego przedsionka: zastosowanie trombolizy kierowanej cewnikiem do leczenia masywnych zatorów płucnych

artykuł ten otrzymał podwójnie ślepą recenzję od członków redakcji Cath Lab Digest.

ujawnienie: autorzy nie zgłaszają konfliktów interesów dotyczących treści niniejszego dokumentu.

z autorami można się skontaktować za pośrednictwem Roba Alhasan, MD, pod adresem [email protected].,

wprowadzenie

według Centers for Disease Control and Prevention, około 300 000 do 600 000 osób jest dotkniętych zdarzeniami zakrzepowo-zatorowymi rocznie w Stanach Zjednoczonych, począwszy od zakrzepów żył głębokich kończyn do zatorów płucnych. Zator płucny (PE) można podzielić na klinicznie bezobjawowe PE, które są często przypadkowo znalezione, submassive i masywne PE., Submassive PE powoduje dysfunkcję prawej komory (RV) i dowody martwicy mięśnia sercowego, takie jak podwyższone biomarkery serca, ale występują bez niestabilności hemodynamicznej, podczas gdy masywne PE charakteryzują się niedociśnieniem lub wstrząsem kardiogennym. Zator płucny siodłowy obejmuje zator zakrzepowo-zatorowy w rozwidleniu pnia tętnicy płucnej i jest jednym z najcięższych rodzajów PE. Wyniki pacjentów w Zatorze siodłowym w dużej mierze zależą od wczesnej diagnozy i postępowania., Jednak obecnie nie istnieje idealny model terapeutyczny leczenia pacjentów z zatorami masywnymi lub siodłowymi, z terapią obejmującą rutynowe leczenie przeciwzakrzepowe do trombektomii. W tym przypadku opisano zastosowanie trombolizy cewnikowej wspomaganej ultradźwiękami w leczeniu masywnego zatoru siodłowego i skrzepliny prawego przedsionka u pacjenta pooperacyjnego.,

opis przypadku

43-letni mężczyzna z przeszłym wywiadem medycznym znaczącym dla nadciśnienia tętniczego, niesprowokowanego zakrzepu żył głębokich kończyn dolnych i późniejszego statusu zatoru płucnego po sześciu miesiącach leczenia przeciwzakrzepowego w 2010 roku, przedstawiony do oddziału ratunkowego w celu oceny bólu prawego dolnego kwadrantu, który pogorszył się przez ambulację i był związany z dreszczami. Oznaki życiowe mieściły się w normie. Badanie fizykalne wykazało czułość prawego dolnego kwadrantu i dobrowolne pilnowanie, ale poza tym było niczym szczególnym., Badania laboratoryjne wykazały leukocytozę z liczbą białych krwinek 15,000. Tomografia komputerowa (ct) ze wzmocnieniem kontrastowym brzucha i miednicy wykazała perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego z ropniem okołoodbytniczym. Pacjent rozpoczął leczenie cyprofloksacyną i metronidazolem i został zabrany na salę operacyjną w celu usunięcia otwartego wyrostka robaczkowego i drenażu ropnia.

w 1.dniu pooperacyjnym pacjent był napotny, niedotlenienie z 80% nasyceniem tlenem powietrza w pomieszczeniu, tachykardia z częstością serca około 120 uderzeń na minutę i hipotensyjne z skurczowym ciśnieniem krwi 70 mmHg., Elektrokardiogram (EKG) ujawnił Stary blok prawej odnogi pęczka Hisa, który był obserwowany w poprzednich EKG, ale bez ostrych zmian odcinka ST, a poziom troponiny został podwyższony na poziomie 1,6. Echo międzykomorowe (TTE) wykazało stosunek RV do lewej komory (LV) >1, 0, Duże, ruchome skrzepliny prawego przedsionka, ciężkie rozszerzenie i dysfunkcja prawej komory i było pozytywne dla znaku McConnella(wzór dysfunkcji prawej komory z akinezją Środkowej wolnej ściany prawej komory, ale prawidłowym ruchem na wierzchołku)., Angiogram płucny i cewnikowanie prawego serca potwierdziły obecność dużego zatoru siodłowego blokującego górny, środkowy i dolny płat, prawej tętnicy płucnej, częściowo zasłaniającej lewą tętnicę płucną, oraz dużej, ruchomej, wielobułkowej skrzepliny prawego przedsionka o wymiarach 4x3cm.

ponieważ pacjent był w 1.dniu pooperacyjnym i był narażony na wysokie ryzyko krwawienia, leczono go tkankowym aktywatorem plazminogenu (tPA) poprzez infuzję cewnikową wspomaganą ultradźwiękami, w szczególności systemem wewnątrznaczyniowym EkoSonic (EKOS Corporation), umieszczonym w prawej tętnicy płucnej.,

zabieg

7-Francuska osłona została bez incydentu umieszczona w żyle udowej prawej, po czym wykonano angiogram żyły głównej dolnej (IVC). Długi przewód J został następnie podniesiony do poziomu prawego IVC. 7-Francuski cewnik APC został wysunięty przez przewód J, mierzono ciśnienie tętnicze prawej komory i wykonano angiogram prawej komory za pomocą wtryskiwacza mocy. Po przejrzeniu zdjęć angiograficznych i stwierdzeniu obecności skrzepu w prawym przedsionku, 5 mg tPA podawano przez cewnik APC., Cewnik APC został przeniesiony do pnia płucnego i za pomocą wtryskiwacza wykonano angiogram płucny. Po przeglądzie angiogramu płucnego cewnik APC został przeniesiony do prawej tętnicy płucnej i uzyskano kolejny obraz angiograficzny w trybie odejmowania cyfrowego za pomocą wtryskiwaczy mocy. Kolejne 5 mg tPA podawano przez cewnik APC i cały przewód byłprzez cewnik APC. Cewnik APC został usunięty, pozostawiając cały przewód na miejscu w prawej tętnicy płucnej., 40-centymetrowy cewnik Ekosoniczny był wysunięty przez cały przewód, pozostawiając go w prawej tętnicy płucnej. Wlewy heparyny i tPA były w dalszym ciągu podawane przez cewnik APC i osłonkę żylną, odpowiednio. Cewnik Ekossoniczny był zszywany na miejscu.

początkową dawkę 5 mg tPA podawaną przez cewnik APC w prawej tętnicy płucnej podawano 2 mg tPA przez cztery godziny, a następnie 1 mg tPA przez dwanaście godzin, dla całkowitej dawki 25 mg tPA., Pacjent został przeniesiony do oddziału intensywnej terapii na godzinne czynności życiowe i badania w miejscu pachwiny (w celu monitorowania krwawienia). Głowa łóżka była utrzymywana w temperaturze poniżej 30 stopni z pacjentem leżącym na plecach, a okresowe kontrole były wykonywane, aby upewnić się, że maszyna EkoSonic działa. System działa co najmniej 12 godzin.,

powtórny angiogram płucny dwadzieścia cztery godziny po umieszczeniu układu Ekosonicznego wykazał ustąpienie skrzepliny prawego przedsionka, ustąpienie prawego zatoru siodłowego z małym, Nie utrudniającym poruszania się skrzepliną nadal widocznym w prawej górnej tętnicy płucnej oraz całkowite ustąpienie skrzepliny lewej tętnicy płucnej. Powtórz TTE wykazał normalny rozmiar RV i funkcję skurczową.

dyskusja

zatory płucne (PE) są dobrze znanym powikłaniem, które może wystąpić u pacjentów pooperacyjnych, jak również w innych populacjach pacjentów., PE ma wysoką śmiertelność, powodując około 200,000 zgonów rocznie w USA, i jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów u pacjentów hospitalizowanych.1 wczesna śmiertelność u pacjentów z masywnym PE wynosi co najmniej 15%, a stopień kompromisu hemodynamicznego jest najpotężniejszym predyktorem śmierci w szpitalu.W związku z tym, agresywne leczenie trombolityczne jest uzasadnione w leczeniu masywnego PE.,

ponieważ nie ma algorytmu terapeutycznego leczenia pacjentów z różnymi typami PE, submassive i masywny PE może być leczony doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, trombolizą układową, trombektomią lub trombolizą kierowaną cewnikiem.3 porównując powyższe opcje, można wskazać na zastosowanie trombolizy kierowanej cewnikiem w submassive i massive PE, wspieranej przez badania ULTIMA i SEATTLE II., Badanie ULTIMA 4, 5 było randomizowanym, kontrolowanym badaniem, w którymporównywało leczenie pacjentów z submasywnym PE powodującym rozszerzenie RV (o czym świadczy stosunek RV/LV ≥1, 0 Na echokardiogramie) z niefrakcjonowaną heparyną (UFH) samą, obecnym standardem leczenia, w porównaniu z trombolizą kierowaną przez cewnik ultradźwiękowy. Pacjenci byli randomizowani do leczenia za pomocą samego UFH lub metodą tromobolizy z użyciem cewnika wspomaganego ultradźwiękami przy użyciu urządzenia EKOSONIC., Uczestnicy ramienia interwencyjnego otrzymywali 10 mg tenekteplazy kierowanej cewnikiem w ciągu 15 godzin w jednym lub obu dotkniętych płucach. Pierwszorzędowym punktem końcowym była zmiana stosunku RV/LV od wartości początkowej do 24 godzin. W badaniu stwierdzono, że podejście do tromobolizy z cewnikiem wspomaganym ultradźwiękami wiąże się z przyspieszoną poprawą wskaźników ryzyka hemodynamicznego i echkardiograficznego u pacjentów z submassive PE o rozsądnym profilu bezpieczeństwa.,

badanie SEATTLE II 6,7 było prospektywnym, jednoramiennym, wieloośrodkowym badaniem, w którym oceniano bezpieczeństwo i skuteczność niskodawkowej trombolizy z cewnikiem wspomaganym ultradźwiękami, przy użyciu systemu wewnątrznaczyniowego EkoSonic. Badanie obejmowało 150 pacjentów z ostrym masywnym (n=31) lub submassive (N=119) PE, z potwierdzeniem rozszerzonej prawej komory (współczynnik RV/LV ≥0,9) w tomografii komputerowej klatki piersiowej. W badaniu zastosowano dawkę 24 mg tPA podawaną w dawce 1 mg/godzinę przez 24 godziny z cewnikiem jednostronnym lub 1 mg / godzinę / cewnik przez 12 godzin z cewnikami obustronnymi., Średni stosunek RV / LV w badaniu zmniejszył się z 1, 55 przed zabiegiem do 1, 13 po 48 godzinach po zabiegu, różnica wynosiła 0, 42 (p<0, 0001).

Massive PE ma śmiertelność około 52% W 90 dni.W badaniu SEATTLE II U 31 pacjentów stwierdzono masywne PE, objawiające się omdleniami i niedociśnieniem. Jednak żaden z pacjentów z masywnym PE nie zmarł w ciągu 30-dniowego okresu obserwacji. Spośród 150 pacjentów w całym badaniu tylko jeden zgon przypisywano bezpośrednio ZP.

nie było krwotoków wewnątrzczaszkowych i nie było śmiertelnych krwawień., Streszczenie wywnioskowało, że fibrynoliza niskodawkowa w ostrym PE, wspomagana przez ultradźwięki, zmniejsza ryzyko krwotoku śródczaszkowego, poprawia funkcję RV izmniejsza nadciśnienie płucne.

podsumowanie

u naszego pooperacyjnego, hemodynamicznie niestabilnego pacjenta z masywnym PE konieczna była terapia. Tromoboliza z cewnikiem wspomaganym ultradźwiękami była postrzegana jako najbezpieczniejsza metoda terapeutyczna ze względu na zwiększoną zachorowalność i śmiertelność pacjenta w przypadku krwawienia., Powyższe badania potwierdzają stosowanie trombolizy opartej na cewniku i wykazały wyższość w leczeniu masywnego i submassive PE w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem w szybkim rozładowaniu prawego serca i zapobiegały dalszemu pogorszeniu i powikłaniom związanym z niewydolnością prawego serca, przy czym dodatkową korzyścią jest brak zwiększonego ryzyka krwawienia.

1. Wood KE. Główny zator płucny: przegląd patofizjologicznego podejścia do złotej godziny hemodynamicznie znaczącego zatoru płucnego. Klatka piersiowa. 2002; 121: 877-905.
2. Goldhaber S. Kucher K., Leczenie masywnej zatorowości płucnej. Krążenie. 2005; 112: e28-e32.
3. JAMA. 2013; 309: 171-180.
4. Kahera A. tromboliza kierowana cewnikiem w zatorowości płucnej submassive: insights from the randomized ULTIMA study. American College of Cardiology: Najnowsze w kardiologii. 6 maja 2014 roku Dostępne online pod adresem http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2014/07/18/18/04/catheter-directed-thrombolysis-for-submassive-pe. 24.08.09, 14: 05
5. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al., Randomizowane, kontrolowane badanie trombolizy cewnikowej wspomaganej ultradźwiękami w ostrej zatorowości płucnej średniego ryzyka. Krążenie. 2014; 129: 479-486.
6. Safadi A. tromboliza niskodawkowa wspomagana ultradźwiękami, kierowana cewnikiem: bezpieczniejsza alternatywa dla trombolityki układowej w zatorowości płucnej. Cath Lab Digest. Wrzesień 2014; 22 (9). Dostępne online pod adresem http://www.cathlabdigest.com/articles/Ultrasound-Assisted-Catheter-Directed-Low-Dose-Thrombolysis-Safer-Alternative-Systemic-Thro. 24.08.09, 14: 05
7. Piazza G., Prospektywne, jednoramienne, wieloośrodkowe badanie fibrynolizy o niskiej dawce wspomaganej ultradźwiękami w ostrym masywnym i Submasywnym Zatorze płucnym (SEATTLE II). American College of Cardiology 63rd Annual Scientific Session, Washington D. C., 30 marca 2014.
8. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999 Apr 24; 353 (9162): 1386-1389.