Zdrowie , dochody i ubóstwo: gdzie jesteśmy i co może pomóc

• dochód jest silnie związany z zachorowalnością i śmiertelnością w całym podziale dochodów, a różnice w zakresie zdrowia związane z dochodami wydają się z czasem rosnąć.

• dochód wpływa na zdrowie i długowieczność poprzez różne mechanizmy kliniczne, behawioralne, społeczne i środowiskowe., Izolowanie unikalnego wkładu dochodu w zdrowie może być trudne, ponieważ związek ten krzyżuje się z wieloma innymi społecznymi czynnikami ryzyka.

• zły stan zdrowia przyczynia się również do zmniejszenia dochodów, tworząc pętlę negatywnego sprzężenia zwrotnego, czasami określaną jako pułapka ubóstwa zdrowotnego.

• nierówności dochodowe znacznie wzrosły w ostatnich dziesięcioleciach, co może utrwalić lub zaostrzyć dysproporcje zdrowotne.,

• inicjatywy polityczne, które uzupełniają dochody i poprawiają możliwości edukacyjne, perspektywy mieszkaniowe i mobilność społeczną—szczególnie w dzieciństwie—mogą zmniejszyć ubóstwo i prowadzić do dalszych skutków zdrowotnych nie tylko dla osób o niskich dochodach, ale także dla osób z klasy średniej.

ubóstwo od dawna jest uznawane za przyczynę śmierci i chorób, ale kilka ostatnich tendencji spowodowało większy nacisk na związek między dochodem a zdrowiem., Po pierwsze, nierówności dochodowe w Stanach Zjednoczonych znacznie wzrosły w ostatnich dziesięcioleciach, podczas gdy wskaźniki zdrowotne uległy plateaued, a różnice w długości życia według dochodów wzrosły. Po drugie, rośnie uznanie naukowe i publiczne, że wiele czynników nieklinicznych—Edukacja, Zatrudnienie, rasa, pochodzenie etniczne i geografia-wpływa na wyniki zdrowotne. Po trzecie, reformy systemu płatności i świadczenia opieki zdrowotnej zachęciły do nacisku na rozwiązanie kwestii społecznych uwarunkowań zdrowia, w tym dochodów.,

w tym skrócie przeglądamy dowody potwierdzające relację dochód-zdrowie i prawdopodobne mechanizmy, dzięki którym dochód wpływa na zdrowie. Następnie omawiamy rosnące znaczenie tego stowarzyszenia, biorąc pod uwagę rosnącą nierówność dochodów, i omawiamy dźwignie polityczne, które mogą pomóc zmniejszyć nierówności zdrowotne związane z dochodami.

dochody i zdrowie—dowody

nierówności ekonomiczne są coraz bardziej związane z różnicami w średniej długości życia w podziale dochodów, a różnice te wydają się z czasem rosnąć., W latach 70. sześćdziesięcioletni mężczyzna w górnej połowie podziału dochodów mógł oczekiwać, że będzie żył o 1,2 roku dłużej niż mężczyzna w dolnej połowie. Na przełomie wieków mógł oczekiwać, że będzie żył o 5,8 roku dłużej.

przełomowe badanie przeprowadzone przez Raj Chetty i współpracowników okazało się, że od 2001 r.oczekiwana długość życia wzrosła o około 2,5 roku dla najlepszych 5 procent dystrybucji dochodów, ale nie było żadnych zysków dla tych w dolnej 5 procent. Mężczyźni w górnej 1 procent dystrybucji dochodów mogą teraz oczekiwać żyć piętnaście lat dłużej niż ci w dolnej 1 procent., Dla kobiet różnica wynosi około dziesięciu lat—efekt równoważny całemu życiu palenia.

chociaż wyraźne różnice w umieralności wzdłuż gradientu Ekonomicznego w zrozumiały sposób przyciągają naszą uwagę, nie powinniśmy pomijać znacznych różnic w zachorowalności związanych z dochodami. Stany Zjednoczone są jednymi z największych różnic zdrowotnych opartych na dochodach na świecie: biedni dorośli są pięć razy częściej niż osoby o dochodach powyżej 400 procent federalnego poziomu ubóstwa zgłaszać bycie w złym lub sprawiedliwym zdrowiu.,

w sposób niemal stopniowy, Amerykanie o niskich dochodach mają wyższe wskaźniki ograniczenia fizycznego i chorób serca, cukrzycy, udaru mózgu i innych chorób przewlekłych, w porównaniu do Amerykanów o wyższych dochodach. Amerykanie mieszkający w rodzinach, które zarabiają mniej niż $35,000 rocznie, cztery razy częściej zgłaszają zdenerwowanie i pięć razy częściej zgłaszają smutek przez cały lub większość czasu, w porównaniu do tych żyjących w rodzinach zarabiających więcej niż $100,000 rocznie. Różnice te pojawiają się we wczesnym okresie życia i mogą być przenoszone przez pokolenia. Na 6.,8 milionów dzieci żyjących w głębokim ubóstwie (osoby o dochodach rodzinnych poniżej połowy ubóstwa), w całym cyklu życia występują niekorzystne konsekwencje związane z żywieniem, narażeniem środowiska, przewlekłymi chorobami i rozwojem języka.

ważne jest wyraźne rozróżnienie między dochodem a bogactwem. Ten brief skupia się na dochodach, które odnoszą się do sumy wynagrodzeń, wynagrodzeń i innych zarobków w danym okresie czasu. Natomiast majątek obejmuje całkowitą wartość majątku i długów posiadanych przez osobę lub rodzinę., W porównaniu do dochodów, bogactwo jest trudniejsze do zbadania i bardziej nierównomiernie rozłożone, i może być ważniejsze dla różnic zdrowotnych, które utrzymują się na przestrzeni pokoleń.

Zdrowie& bogactwo

bogactwo jest jeszcze bardziej nierównomiernie rozłożone niż dochody w Stanach Zjednoczonych i może mieć większe znaczenie dla międzypokoleniowych różnic zdrowotnych. Podczas gdy top 10 procent zarabiających otrzymują około połowy wszystkich dochodów w Stanach Zjednoczonych, posiadają one ponad trzy czwarte całego bogactwa., Wartość netto białych Amerykanów jest ponad piętnaście razy większa niż czarnych Amerykanów i trzynaście razy większa niż hiszpańskich Amerykanów. Podczas recesji w latach 2007-2010 ogólna wartość netto rodziny spadła o 8 procent i spadła we wszystkich grupach z wyjątkiem najbogatszych 10 procent, których wartość netto wzrosła. Bogactwo wspiera osiągnięcia edukacyjne; stabilność mieszkalnictwa, szczególnie poprzez homeownership; i bezpieczeństwo finansowe, szczególnie w starszym wieku—wszystko to wpływa na wyniki zdrowotne., Jedno z ostatnich badań wykazało, że Amerykanie w średnim wieku w najwyższym kwintylu bogactwa mieli 5 procent szans na śmierć i 15 procent szans na stanie się niepełnosprawnym w ciągu następnej dekady, podczas gdy ci w najniższym kwintylu bogactwa mieli 17 procent szans na śmierć i 48 procent szans na stanie się niepełnosprawnym.

jak dochód wpływa na zdrowie

istnieją różne mechanizmy, dzięki którym dochód wpływa na zdrowie, z których wiele jest nadal wyjaśnianych. Można je podzielić na czynniki kliniczne, behawioralne i środowiskowe. Te dwa ostatnie często są ze sobą ściśle powiązane.,

czynniki kliniczne

w porównaniu z Amerykanami o wyższych dochodach, osoby o niskich dochodach napotykają większe bariery w dostępie do opieki medycznej. Mniej prawdopodobne jest, że mają ubezpieczenie zdrowotne, otrzymują nowe leki i technologie oraz mają gotowy dostęp do podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej. Pracownicy o niskich dochodach częściej są zatrudniani przez organizacje, które nie oferują świadczeń zdrowotnych: mniej niż jedna trzecia pracowników o niskich dochodach uzyskuje ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem swojego pracodawcy, w porównaniu do prawie 60 procent pracowników o wyższych dochodach., Nawet po wdrożeniu Affordable Care Act (Aca), ponad dwadzieścia siedem milionów Amerykanów pozostaje nieubezpieczonych-z których większość to ludzie o niskich dochodach. Osoby bez ubezpieczenia zdrowotnego są mniej prawdopodobne, aby mieć regularne źródło opieki medycznej i bardziej prawdopodobne, aby zrezygnować z opieki ze względu na obawy o koszty.,

czynniki behawioralne i środowiskowe

Amerykanie o niskich dochodach mają również wyższe wskaźniki behawioralnych czynników ryzyka-palenia, otyłości, zażywania substancji i niskiego poziomu aktywności fizycznej—które są silnie uzależnione od trudniejszych środowisk domowych i społecznych, w których żyją. Na przykład uboższe dzielnice mają większą gęstość detalistów tytoniowych, a przemysł tytoniowy w przeszłości był ukierunkowany na ludzi o niskich dochodach za pomocą różnych strategii marketingowych., Osoby o niskich dochodach mogą również mieć ograniczony dostęp do usług doradczych w zakresie zaprzestania palenia i farmakoterapii oraz mogą doświadczać wyższego poziomu przewlekłego stresu—co utrudnia rzucenie palenia. Być może nic dziwnego, że osoby w rodzinach, które zarabiają mniej niż $35,000 rocznie, są trzy razy bardziej narażone na palenie niż osoby w rodzinach o rocznym dochodzie powyżej $100,000.,

społeczności o niskich dochodach zmagają się również z innymi wyzwaniami strukturalnymi, które przyczyniają się do wyższego wskaźnika otyłości i chorób przewlekłych, w tym z mniejszym dostępem do świeżej żywności; większą gęstością restauracji typu fast-food; oraz zbudowanym środowiskiem, które nie sprzyja aktywności fizycznej, z mniejszą otwartą przestrzenią i mniej parkami i chodnikami. W rezultacie, biedni dorośli mają wyższe wskaźniki otyłości i są mniej narażeni na osiągnięcie zalecanego przez wytyczne poziomu aktywności fizycznej w porównaniu z innymi dorosłymi.,

szerzej, Amerykanie o niskich dochodach napotykają liczne codzienne narażenia środowiskowe, które powodują większe obciążenie allostatyczne-zużycie na ciele, które gromadzi się z powtarzającymi się lub przewlekłymi stresorami. Społeczności, w których żyją ludzie o niskich dochodach, mają wyższy poziom przemocy, dyskryminacji i deprywacji materialnej—w tym brak mieszkania, ciepła, wody i elektryczności. Społeczności te mają więcej zanieczyszczeń środowiska, niedostatecznie zaopatrzone szkoły i wyższe stopy bezrobocia i więzienia., W przypadku mieszkańców posiadających Dom groźba eksmisji jest powszechna, ponieważ więcej niż jedna na pięć rodzin wynajmujących w Stanach Zjednoczonych wydaje połowę swoich dochodów na mieszkania. Solidna Literatura łączy przewlekłe stresory, w tym trudności finansowe, ze szkodliwymi zmianami genetycznymi i hormonalnymi—takimi jak zaburzenia mechanizmów naprawy DNA i wyższe poziomy kortyzolu i adrenaliny—które zwiększają ryzyko chorób przewlekłych. Wydaje się, że negatywne kardiometaboliczne skutki ubóstwa zaczynają się wcześnie i trwają przez cały okres życia.,

wyzwanie izolacji efektów Dochodów

izolowanie wkładu dochodu w zdrowie może być trudne, po części dlatego, że dochód krzyżuje się z wieloma innymi społecznymi czynnikami ryzyka—w tym rasą, pochodzeniem etnicznym, płcią, geografią i statusem edukacyjnym. Na przykład ludzie o wyższych dochodach żyją w zdrowszych dzielnicach i mają wyższe wykształcenie i większy kapitał społeczny. Badania mające na celu rozwikłanie relacji dochód-zdrowie muszą dostosować się do wielu powiązanych ze sobą czynników, z których niektóre mogą nie być znane lub łatwo zmierzyć.,

jasne jest również, że inne czynniki społeczno-ekonomiczne mogą modyfikować wpływ dochodu na zdrowie. Na przykład, bogaci Amerykanie mają stosunkowo długą długość życia niezależnie od miejsca zamieszkania, ale biedni Amerykanie radzą sobie inaczej w zależności od geografii. Wśród ludzi w dolnym kwartylu dochodów średnia długość życia waha się o 4,5 roku w zależności od miejsca zamieszkania: obszary o niskim wskaźniku palenia i wysokich nakładach rządowych na usługi publiczne są związane z dłuższą średnią długością życia., Podobnie wpływ niskich dochodów na zdrowie może być największy dla osób o niższym poziomie wykształcenia. Mimo to wydaje się, że dochody mają niezależny wpływ na zachorowalność i śmiertelność, po kontrolowaniu innych zmiennych społeczno-ekonomicznych.

wyjątkowa rola rasy

Rasa silnie wpływa na inne czynniki społeczno-ekonomiczne, w tym dochody: czarni Amerykanie nadal mają zarówno niższe dochody, jak i krótszą długość życia niż biali Amerykanie., Istnieje wiele przyczyn różnic w zdrowiu rasowym, ale literatura sugeruje, że główną rolę odgrywają chroniczne trudności finansowe spowodowane wiekami wyzysku i segregacji, a także bezpośrednie toksyczne skutki dyskryminacji dla zdrowia psychicznego i fizycznego. Nawet dzisiaj dostęp do edukacji, kredytów, możliwości ekonomicznych i zdrowego środowiska różni się w zależności od rasy.

związek między rasą, dochodem i zdrowiem utrzymuje się zarówno w obrębie ras, jak i między nimi., Czarnoskórzy Amerykanie o niskich dochodach żyją krócej niż czarnoskórzy Amerykanie o wysokich dochodach, a zamożni Czarni umierają wcześniej niż zamożni biali. Ostatnie badania sugerują, że rasa może być nawet ważniejsza niż dochód rodziny dla przyszłych perspektyw, szczególnie dla mężczyzn: czarni chłopcy w bogatych gospodarstwach domowych częściej stają się biednymi dorosłymi niż zamożni, podczas gdy odwrotnie jest w przypadku białych chłopców.,

podczas gdy czarni Amerykanie napotykają wyjątkowe bariery w mobilności ekonomicznej, inne grupy rasowe i etniczne—zwłaszcza Latynosi i Indianie amerykańscy—również mają niższe dochody, mniej możliwości kształcenia i krótszą średnią długość życia, w porównaniu z białymi. Jednak, podczas gdy ludzie koloru zazwyczaj mają niższe dochody niż biali, większość Amerykanów o niskich dochodach to biali-i biali Amerykanie o niskich dochodach zostali dotknięci w największej liczbie przez epidemię opioidów, która jest uważana za częściowo odpowiedzialną za ostatnie spadki ogólnej długości życia w USA.,

rosnąca nierówność dochodów

badanie powiązań między dochodem a zdrowiem jest coraz ważniejsze, biorąc pod uwagę obecne trendy gospodarcze i rosnące nierówności dochodów w Stanach Zjednoczonych. Współczynnik Gini-powszechnie akceptowana miara nierówności dochodowych-wzrosła prawie każdego roku od 1970 roku. w 1978 roku udział dochodów sięgający 10 procent zarabiających wynosił 33 procent; w 2014 roku wynosił 50 procent. Od 1980 r. udział dochodów osiąganych przez top 1 procent wzrósł z 8 procent do 19 procent, a top 0,1 procent zarabia teraz 10 procent wszystkich dochodów., Podczas gdy dochody dla wysoko zarabiających gwałtownie wzrosły w ostatnich dziesięcioleciach, płace dla wielu Amerykanów stały lub spadły. Nierówność dochodów jest teraz większa niż kiedykolwiek przed Wielkim Kryzysem.

jest również jasne, że podczas gdy niski dochód przyczynia się do złego stanu zdrowia, zły stan zdrowia może również przyczynić się do niższych dochodów. Zły stan zdrowia może ograniczać zdolność do pracy, zmniejszać możliwości ekonomiczne, hamować poziom wykształcenia i prowadzić do zadłużenia medycznego i bankructwa., Może to stworzyć pętlę ujemnego sprzężenia zwrotnego—co Jacob Bor i Sandro Galea nazwali pułapką ubóstwa zdrowotnego XXI wieku. Złożony związek między niskim poziomem wykształcenia, niskim dochodem i wyższym ryzykiem chorób i przedwczesnej śmierci prawdopodobnie umocnił się w coraz bardziej globalnej gospodarce opartej na informacjach.

wielopłaszczyznowe podejście polityczne

biorąc pod uwagę, że zdrowie jest ściśle powiązane z dochodami, a na dochody ma duży wpływ polityka publiczna, politykę gospodarczą należy postrzegać jako politykę zdrowotną., Decyzje polityczne, które wpływają na możliwości edukacyjne, perspektywy mieszkaniowe i mobilność społeczną, mają istotny wpływ na zdrowie.

dowody coraz częściej sugerują, że różnice w zakresie zdrowia istnieją nie tylko między tymi na górze i na dole rozdziału dochodów, ale także między wszystkimi szczeblami drabiny gospodarczej—tworząc stały gradient dochodów i zdrowia. Polityki promujące sprawiedliwość gospodarczą mogą zatem mieć szerokie skutki zdrowotne, nie tylko dla osób żyjących w ubóstwie, ale także dla osób z klasy średniej.,

struktury polityczne, które utrwalają ubóstwo i nieproporcjonalnie reprezentują interesy zamożnych, przyczyniają się do wzrostu nierówności zarówno w dochodach, jak i w zdrowiu. Lobbing odgrywa szczególnie dużą rolę w systemie politycznym USA i generalnie sprzyja interesom zorganizowanych i dobrze powiązanych.

Przewiduje się, że uchylenie mandatu indywidualnego zwiększy liczbę nieubezpieczonych osób o cztery miliony w 2019 r.i o trzynaście milionów w 2027 r., Osoby o niskich dochodach muszą wydawać znacznie większą część swoich dochodów na opiekę zdrowotną niż osoby zamożne. Jedno z badań na temat rodzin o niskich dochodach, w których ktoś ma choroby układu krążenia, wykazało, że co dziesiąty doświadczył katastrofalnego obciążenia finansowego z powodu wydatków poza kieszeniami-reprezentujących około dwóch milionów rodzin o niskich dochodach rocznie. Rozszerzenie zakresu ochrony zdrowia pomogłoby chronić przed tymi wstrząsami finansowymi, zapewniając jednocześnie bezpośrednie korzyści zdrowotne.

masowe uwięzienie jest kolejnym nierównością strukturalną, która jest głęboko spleciona z nierównością dochodową., Nieproporcjonalnie wpływa na społeczności o niskich dochodach i ma niszczycielskie konsekwencje ekonomiczne dla osób, rodzin i dzielnic. Liczba osadzonych w Stanach Zjednoczonych wzrosła dramatycznie od lat 70., A Stany Zjednoczone mają teraz więcej więźniów niż jakikolwiek inny kraj. Wiele osób wcześniej osadzonych napotyka poważne bariery w zatrudnieniu, a powszechne jest również pozbawienie praw wyborczych przestępców: szacuje się, że sześć milionów osób—z których większość nie jest już osadzona—nie ma prawa głosu., Reformy, które zmniejszają minimalne kary za przestępstwa bez przemocy narkotykowej mogą pomóc, ponieważ połowa więźniów w więzieniach federalnych jest osadzona za przestępstwa związane z narkotykami.

należy rozważyć lub rozszerzyć szereg innych opartych na faktach propozycji politycznych mających na celu zmniejszenie nierówności gospodarczych i promowanie mobilności gospodarczej. Szczególnie skuteczne mogą być polityki, które koncentrują się na rozwoju edukacji, zwłaszcza wczesnej edukacji., Kompleksowy przegląd przeprowadzony przez RAND Corporation wykazał, że programy wczesnego dzieciństwa mają pozytywny wpływ na wyniki emocjonalne i behawioralne, osiągnięcia poznawcze i zdrowie dziecka, ze zwrotem od dwóch do czterech dolarów za każdy zainwestowany Dolar. Inne analizy wykazały jeszcze większe zwroty z inwestycji, w tym wyższe przyszłe zarobki dla dzieci, zmniejszoną potrzebę edukacji naprawczej i mniejsze zaangażowanie w system wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych.

niektóre dowody sugerują, że inicjatywy w zakresie mobilności mieszkaniowej mogą również pomóc., W jednym z badań oceniono długoterminowe efekty programu Moving to Opportunity, który losowo przydzielał rodziny mieszkające w dzielnicach o wysokim ubóstwie do grup, które były i nie otrzymały bonów na przeprowadzkę do obszarów o niskim ubóstwie. Dzieci w tych rodzinach, które były młodsze niż trzynaście lat, kiedy się przeprowadziły, miały średni roczny dochód w wieku dwudziestu lat, który był o 31 procent wyższy, w porównaniu do średniego dochodu tych, którzy pozostali w dzielnicach o wysokim ubóstwie.

skuteczna może być również bezpośrednia pomoc finansowa i rzeczowa dla rodzin o niskich dochodach., Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), wcześniej znany jako food stamps, jest drugim co do wielkości programem antypoverty dla rodzin z dziećmi, a badania sugerują, że zwiększa aktywność ekonomiczną i promuje dobre samopoczucie wśród osób zmagających się z brakiem bezpieczeństwa żywności. Raport z 2008 roku wykazał, że 1,00 USD w wydatkach SNAP generuje 1,73 USD w działalności gospodarczej i że SNAP jest jednym z najbardziej skutecznych programów stymulujących gospodarkę. Inne badanie wykazało, że udział w SNAP był związany z roczną redukcją kosztów opieki zdrowotnej o 1400 USD.,

wreszcie, EITC (Earned Income Tax Credit) zapewnia bezpośrednią pomoc finansową pracownikom o niskich dochodach i wiąże się ze spadkiem umieralności niemowląt i wskaźnika niemowląt o niskiej wadze urodzeniowej, a także z poprawą zdrowia matek. Dalsze inwestycje w EITC, potencjalnie ukierunkowane na regiony słabiej rozwinięte gospodarczo, mogłyby pomóc w rozwiązaniu nierówności, które umocniły się pod wpływem geografii. Inne inicjatywy, takie jak warunkowe przelewy pieniężne, doprowadziły do poprawy zdrowia i dobrego samopoczucia w innych krajach, ale nie zostały szeroko przetestowane w Stanach Zjednoczonych., Powszechne programy dochodów podstawowych, w których wszyscy obywatele otrzymują gwarantowaną sumę pieniędzy, są bardziej kontrowersyjne, ale coraz częściej są tematem dyskusji na temat polityki antypoverty i są obecnie oceniane w niektórych krajach.

potrzebne są dalsze badania, aby zrozumieć najskuteczniejsze sposoby zmniejszenia ubóstwa i zakłócenia związku między niskimi dochodami a złym stanem zdrowia. Badania powinny zbadać wpływ polityk zwiększających możliwości edukacyjne i mobilność ekonomiczną, w tym ukierunkowanych programów motywacyjnych., Na przykład regresywne „podatki za grzech” są często nakładane za niezdrowe zachowania, takie jak używanie tytoniu, ale obecnie badane są również różne skutki zachęt finansowych zachęcających do rzucania palenia wśród osób o niskich dochodach.

dwa inne raporty dotyczące polityki zdrowotnej opublikowane w tym miesiącu analizują potencjalne sposoby rozwiązania problemu zachorowalności i śmiertelności, z jakimi borykają się osoby o niskich dochodach. Pierwszy z nich skupia się na stopniu, w jakim wyższa płaca minimalna mogłaby zmniejszyć wskaźnik ubóstwa i poprawić wyniki zdrowotne., Drugi dalej bada Earned Income Tax Credit, który stanowi jeden z największych programów opieki społecznej w Stanach Zjednoczonych. Trzeci brief, który zostanie opublikowany później w 2018, omówi, czy polityki, które pomagają ludziom utrzymać przepływ środków pieniężnych i chronić ich przed długiem i upadłością, mogą poprawić zdrowie i dobrobyt finansowy.