fibrilhação auricular (AF) é a arritmia clinicamente significativa mais comum, com uma prevalência global de aproximadamente 1% na população em geral.1 estima-se que 2,3 milhões de adultos nos EUA tenham AF, e projecta-se que este número aumente para 5,6 milhões em 2050.1 A complicação mais importante do AF é o risco de formação de trombos cardíacos e embolia sistémica., Consequentemente, o AF demonstrou ser um potente factor de risco independente para os AVC embólicos.2 AF não valvular aumenta o risco de acidente vascular cerebral em quase cinco vezes.2 No entanto, o risco de acidente vascular cerebral varia muito,variando de 1% a 15% ao ano, 3 e é altamente dependente da presença de outros factores de risco coexistentes. A identificação de doentes com AF em risco de acidente vascular cerebral tem implicações terapêuticas e prognósticas importantes., A tromboprofilaxia com anticoagulantes e agentes anti-plaquetários pode reduzir o risco de acidente vascular cerebral em doentes adequadamente seleccionados com AF,4, mas acarreta um risco aumentado de hemorragia e pode requerer modificações no estilo de vida, tais como alterações na dieta, e monitorização frequente se for utilizada varfarina. Para equilibrar os riscos e benefícios da tromboprofilaxia, os doentes com um risco muito baixo de acidente vascular cerebral não necessitam normalmente de tratamento. Os que apresentam um risco baixo a moderado podem ser tratados com terapêutica anti-plaquetária ou anticoagulação, enquanto os que apresentam um risco moderado ou elevado requerem geralmente anticoagulação profiláctica., Para além de identificar os factores de risco de acidente vascular cerebral em doentes com AF, foram desenvolvidos vários esquemas para estratificar os doentes em grupos de risco para facilitar a tomada de decisão clínica.este artigo analisa os factores de risco de acidente vascular cerebral em doentes com AF e os regimes de estratificação do risco que podem ser utilizados para identificar doentes em risco de acidente vascular cerebral a partir de AF.as secções seguintes discutem factores clínicos identificados associados a um aumento significativo do risco de acidente vascular cerebral em doentes com AF.,o aumento da idade é um forte factor de risco independente para o acidente vascular cerebral em doentes com AF.5-8 Em uma análise de pacientes com ‘solitário AF’ (i.e. sem outros fatores de risco, incluindo a ausência de anterior acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes, angina, ou MI), a taxa anual de avc foi de 0 % em pacientes com idade <de 60 anos, 1,6% em pacientes com idade entre 60-69, de 2,1% em pacientes com idade entre 70-79, e 3 % em pacientes com idade >80 anos.,Numa revisão sistemática de 18 estudos que examinaram factores de risco de acidente vascular cerebral em doentes com AF, oito dos 13 estudos que consideraram o aumento da idade como um factor de risco significativo de acidente vascular cerebral.Numa análise conjunta de ensaios que examinaram factores de risco independentes para acidente vascular cerebral, a idade avançada foi um factor de risco independente consistente para acidente vascular cerebral, resultando num aumento de 1, 5 vezes do risco por década.Em vários estudos em doentes com AF, observou-se que o sexo feminino é um factor de risco independente para o acidente vascular cerebral.,6,7,10-12 na revisão sistemática de 18 estudos descritos na secção anterior, o sexo feminino foi um fator de risco significativo em cinco de 10 ensaios que consideraram o sexo.9 de notar, um dos cinco ensaios mostrou que esta associação significativa foi mantida apenas naqueles com AF sustentado, mas não paroxística AF. Além disso, um dos 10 estudos que consideraram o sexo masculino como sendo um factor de risco significativo para o acidente vascular cerebral apenas nos estudos com o Af paroxístico.,
ter um AVC prévio ou um acidente isquémico transitório (TIA) é indiscutivelmente, o factor de risco mais forte para o acidente vascular cerebral em doentes Af.5-8, 10 uma análise conjunta de ensaios que avaliaram previamente o acidente vascular cerebral ou a DTI como factor de risco de acidente vascular cerebral no AF revelou ser o factor de risco independente mais forte para o acidente vascular cerebral subsequente, relatando que aumentou o risco de acidente vascular cerebral em 2, 5 vezes.,7
hipertensão
tanto uma história de hipertensão como de pressão arterial sistólica>160 mmHg demonstraram ser factores de risco independentes consistentes para o acidente vascular cerebral,5-8,10 resultando num aumento duplo do risco de acidente vascular cerebral.Uma revisão de estudos que examinaram uma história de hipertensão como factor de risco para acidente vascular cerebral mostrou que em nove dos 13 estudos foi um factor de risco independente.De notar que dois estudos demonstraram que a pressão arterial sistólica
160 mmHg foi também um factor de risco independente para o acidente vascular cerebral.,9
Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus (DM) é também um factor de risco independente significativo para acidente vascular cerebral,5,7,8 resultando num aumento de 1, 7 vezes do risco em doentes com AF.7 No entanto, entre seis estudos que avaliaram a diabetes como um factor de risco para o acidente vascular cerebral, apenas dois consideraram que era um factor de risco independente, enquanto quatro não o fizeram. Por conseguinte, os dados relativos ao DM são menos consistentes do que para alguns dos outros factores de risco.,
insuficiência cardíaca
insuficiência cardíaca Clínica (HF) é frequentemente considerado um factor de risco para acidente vascular cerebral em doentes AF, e embora algumas análises apoiem esta afirmação,8,10 a evidência Global é menos robusta. Numa revisão de ensaios que examinaram os factores de risco de acidente vascular cerebral no AF, apenas um dos quatro estudos concluiu que o HF era um preditor independente de acidente vascular cerebral.Numa outra revisão, verificou-se que o HF clínico não era um factor de risco independente consistente para o acidente vascular cerebral em três coortes.7 doença Vascular (i.e., enfarte do miocárdio, doença arterial periférica) demonstrou ser um preditor independente de tromboembolismo no AF não valvular.Vários estudos demonstraram que antes do enfarte do miocárdio estava significativamente associado a um risco aumentado de acidente vascular cerebral em doentes com AF, em ambas as análises univariate5,14 e multivariat.,15–17 a presença de placas aórticas ateroscleróticas complexas na aorta torácica, demonstrada no ecocardiograma transesofágico, demonstrou também aumentar independentemente o risco de acontecimentos tromboembólicos em doentes com AF prescritos de aspirina e de varfarina de dose baixa (objectivo normalizado internacional de 1, 2-1, 5).Além disso, numa revisão retrospectiva de doentes com acidente vascular cerebral com AF não valvular, os doentes com estenose carótida de alto grau (≥50 %) tiveram enfarte do miocárdio mais cortical, sugerindo que a doença da artéria carótida pode estar associada a acidente vascular cerebral no AF.,19 esquemas de estratificação para identificar doentes em risco de acidente vascular cerebral a partir de AF
para identificar doentes em risco baixo, moderado ou elevado de acidente vascular cerebral a partir de AF, foram desenvolvidos vários regimes de estratificação. Foi publicada previamente uma lista de cerca de 15 regimes de estratificação diferentes e dos factores incluídos em cada categoria de risco.8 vamos concentrar a nossa discussão nos dois esquemas mais usados.
CHADS2
em 2001, Gage et al.,20 propôs o sistema de estratificação do risco de acidente vascular cerebral CHADS2, que foi derivado de esquemas anteriores desenvolvidos pelos investigadores de fibrilhação auricular (AFI) e prevenção do acidente vascular cerebral nos investigadores de fibrilhação auricular (SPAF). CHADS2 serve como um acrônimo para estes fatores de risco, e inclui insuficiência cardíaca congestiva (1 ponto), hipertensão (1 ponto), idade ≥75 anos (1 ponto), DM (1 ponto) e com história de avc ou AIT (2 pontos)., O CHADS2 foi validado utilizando o Registo Nacional de fibrilhação auricular (NRAF), que incluía beneficiários hospitalizados do Medicare com AF, representando assim uma coorte da vida real. As taxas de AVC foram aumentadas por um factor de aproximadamente 1, 5 para cada aumento de 1 ponto na pontuação CHADS2. As taxas corrigidas de tempos para as pontuações do CHADS2 0, 1, 2, 3, 4, 5 e 6 foram 1.9, 2.8, 4.0, 5.9, 8.5, 12.5 e 18, 2 derrames por 100 doentes-ano, respectivamente (Ver Tabela 1).,20 Em uma segunda análise, tendo em vista a validação CHADS2, realizado em pacientes prescritos aspirina em ensaios multicêntricos, aqueles com baixo risco (escore 0), risco moderado (escore 1-2) e alto risco (escore de 3 a 6) foram encontrados para ter a média das taxas de 0,8, 2.7 e 5.3 cursos por 100 pacientes-anos, respectivamente.21 CHADS2 também mostrou ter maior precisão preditiva para o acidente vascular cerebral em comparação com os esquemas AFI e SPAF.O esquema CHADS2 continua a ser amplamente utilizado na prática clínica., As vantagens do esquema CHADS2 incluem o fato de que ele foi validado em várias populações4,20-22 e que é fácil de usar porque todos os cinco fatores de risco podem ser facilmente obtidos a partir da história do paciente. Limitações importantes são que o NRAF incluiu apenas doentes mais velhos hospitalizados não recebendo anticoagulação, e pode, portanto, ter indivíduos selecionados com maior risco de acidente vascular cerebral. Além disso, mesmo os doentes com uma pontuação CHADS2 de 0 tiveram uma taxa anual de acidente vascular cerebral de 1, 9 %; Assim, o esquema não identifica com precisão os doentes com um risco muito baixo.,
CHA2DS2-VASc
O esquema de estratificação do risco CHA2DS2-VASc foi desenvolvido por Lip et al.22 em 2009, numa tentativa de melhorar o esquema CHADS2. Os autores salientaram que alguns factores de risco associados ao aumento do risco de acidente vascular cerebral no AF, incluindo sexo feminino e doença vascular 18,23-25 (ou seja, enfarte do miocárdio, doença vascular periférica e placa aórtica complexa) não estão incluídos no esquema CHADS2. CHA2DS2-VASc incorpora esses fatores de risco e também coloca maior ênfase na importância da idade., O esquema CHA2DS2-VASc inclui insuficiência cardíaca congestiva (1 ponto), hipertensão (1 ponto), idade ≥75 (2 pontos), DM (1 ponto), acidente vascular cerebral/TIA/tromboembolismo (2 pontos), doença vascular (1 ponto), idade 65-74 anos (1 ponto) e categoria Sexual-mulher (1 ponto). CHA2DS2-VASc foi validado numa grande coorte de doentes que participaram no Euro Heart Survey para AF. As taxas ajustadas de 1 ano para AVC ou outro tromboembolismo para as pontuações CHA2DS2-VASc que variam entre 0 e 9 são apresentadas na Tabela 2.,Adicionalmente, as taxas de acidente vascular cerebral ou tromboembolismo nos doentes com risco baixo (pontuação de 0), moderado (pontuação de 1) e elevado (pontuação ≥2) foram de 0%, 0, 6% e 3, 0%, respectivamente.22
O esquema CHA2DS2-VASc tem várias vantagens em comparação com o CHADS2. Foi validado em uma coorte mais representativa da vida real e também foi mostrado ter uma precisão preditiva melhor do que o CHADS2.,O
CHA2DS2-VASc identifica doentes com risco muito baixo de acidente vascular cerebral (pontuação de 0) que não necessitam de terapêutica anti-trombótica,8,26 e reduz o número de doentes estratificados para o grupo de risco moderado (pontuação de 1) para os quais existe incerteza quanto ao tratamento com aspirina ou anticoagulante.22, 27, 28
outros factores de risco para acidente vascular cerebral
vários outros factores de risco clínicos e não clínicos para acidente vascular cerebral em doentes AF., No entanto, estes factores são menos frequentemente utilizados na prática clínica diária, em parte porque requerem testes adicionais e os resultados frequentemente não estão prontamente disponíveis no momento da apresentação.vários parâmetros ecocardiográficos foram associados a um risco aumentado de acidente vascular cerebral em AF, incluindo hipertrofia ventricular esquerda,14 disfunção sistólica ventricular esquerda e aumento auricular esquerdo., Num estudo realizado pelos investigadores do SPAF, a disfunção ventricular esquerda na ecocardiografia bidimensional foi um forte factor de risco independente para tromboembolismo.Uma análise prospectiva posterior de 1066 doentes com AF realizada pelos investigadores da AFI também mostrou que a disfunção ventricular esquerda moderada-grave na ecocardiografia era um forte preditor independente de acidente vascular cerebral.Inversamente, um estudo subsequente dos investigadores do SPAF não conseguiu identificar quaisquer parâmetros ecocardiográficos que estivessem independentemente associados a tromboembolismo.,10
dimensão Auricular esquerda medida a partir do ecocardiograma modo M demonstrou ser um forte preditor independente de acidente vascular cerebral num estudo 29, mas não num estudo posterior.O comprimento e a largura do apêndice auricular esquerdo obtidos através do ecocardiograma trans-esofágico demonstraram estar associados ao risco de tromboembolismo numa análise univariada, mas não numa análise multivariada.No mesmo estudo, o trombo no átrio esquerdo ou no apêndice auricular esquerdo foi associado a um risco aumentado de tromboembolismo numa análise univariada, mas não multivariada.,Outro estudo do ecocardiograma trans-esofágico demonstrou que o contraste espontâneo de eco e a placa aterosclerótica complexa na aorta torácica eram indicadores independentes de tromboembolismo.Em resumo, o valor incremental dos parâmetros ecocardiográficos para avaliar o risco de acidente vascular cerebral em doentes com AF não foi comprovado.a doença renal crónica (DRC) é um forte factor de risco independente para tromboembolismo em doentes com AF. Numa análise, foi relatado ser o segundo a ocorrer apenas antes do acidente vascular cerebral ou da AIT.,32 Em uma análise retrospectiva de uma grande coorte de pacientes com FA não receber anticoagulação, tanto uma estimativa de taxa de filtração glomerular (eGFR) <45 ml/min/1.73m2 e a presença de proteinúria foram associados com aumento significativo do risco de tromboembolismo.Em doentes AF incluídos no ensaio SPAF III aos quais foi atribuída a aspirina ou grupo fixo de varfarina de dose baixa, o eGFR como variável contínua foi independentemente preditivo de tromboembolismo.,Numa outra análise retrospectiva dos doentes afectados ao braço da aspirina dos doentes com fibrilhação auricular que falharam ou são inadequados para o tratamento com antagonistas da vitamina K (AVERROES), a DRC de fase III demonstrou estar independentemente associada a um aumento do risco de tromboembolismo.,Por último, numa análise dos doentes incluídos no estudo rivaroxabano, uma vez por dia, a inibição directa do factor Xa em comparação com o antagonismo da vitamina K para a prevenção de AVC e o ensaio de embolismo no estudo de fibrilhação auricular (ROCKET-AF), a diminuição da depuração da creatinina (ClCr) demonstrou prever independentemente o tromboembolismo.32 além disso, os autores propuseram uma melhoria para o esquema CHADS2 dando 2 pontos extras para CrCl <60 ml/l e representou o novo esquema como R2CHADS2., Este novo esquema foi validado numa grande coorte separada de doentes AF ambulatórios e demonstrou proporcionar uma melhor reclassificação do risco de acidente vascular cerebral em comparação com CHADS2.32
diversos
numa análise de 78.844 doentes AF na Base de dados de investigação de práticas gerais do Reino Unido, um nível de proteína C reactiva >50 mg/l foi significativamente associado ao acidente vascular cerebral.Numa análise conjunta dos participantes nos ensaios SPAF (SPAF I-III), a terapêutica de substituição com hormona estrogénica foi associada a um risco mais elevado de acidente vascular cerebral isquémico.,6 a lipoproteína de alta densidade sérica e o colesterol total também demonstraram ser indicadores independentes do acidente vascular cerebral em doentes idosos com AF persistente ou permanente.Contudo, nenhum destes marcadores é adequado para utilização clínica na estimativa do risco de acidente vascular cerebral.
Valvular AF
A maioria das discussões sobre o risco de acidente vascular cerebral em AF (incluindo esta revisão) dizem respeito a AF não-valvular. Do mesmo modo, a maioria dos ensaios que examinaram o risco de acidente vascular cerebral no AF apenas incluíram doentes com AF não valvular. Isso ocorre porque certas doenças valvulares (e.g., estenose mitral) aumenta o risco de acidente vascular cerebral mesmo na ausência de AF, e aumenta acentuadamente o risco na presença de AF. Em particular, o risco de acidente vascular cerebral aumenta 17 vezes em pessoas com AF e doença cardíaca reumática.Há também preocupação de que a fisiopatologia do acidente vascular cerebral no AF valvular possa ser diferente da do AF não valvular.36 além disso, há incerteza sobre como definir com precisão valvular AF.,Do ponto de vista clínico, embora a estenose mitral reumática aumente acentuadamente o risco de acidente vascular cerebral em doentes com AF, o impacto de outras doenças valvulares é menos claro. Alguns estudos sugerem que a regurgitação mitral ligeira aumenta o risco de acidente vascular cerebral, enquanto a regurgitação mitral moderada a grave pode estar associada a um risco reduzido.Actualmente, não há evidência de que a doença da válvula aórtica ou tricúspide aumente o risco de tromboembolismo Sistémico em doentes com AF.,as análises do risco de acidente vascular cerebral no AF nem sempre fazem a distinção entre o paroxismo e o não-paroxismo (ou seja, persistente e permanente) AF. No entanto, o risco de acidente vascular cerebral por subtipo de AF tem sido analisada em vários ensaios e não surgiu como um fator de risco independente para acidente vascular cerebral;7,9,37 i.e. o risco de acidente vascular cerebral não diferem de acordo com o se FA foi paroxística, persistente ou permanente., No entanto, numa meta-análise recente de cerca de 100.000 doentes com AF, AF não paroxística foi associado a um risco 38% maior de tromboembolismo durante o acompanhamento a longo prazo em comparação com AF paroxística.38
FA Detectado pelo Implantados ou Wearable Cardíaca Dispositivos de Monitorização
Como resultado do aumento da utilização de dispositivos cardíacos implantados, incluindo pacemakers, desfibriladores, e loop gravadores, bem como dispositivos portáteis, tais como 30 dias de evento monitores – clinicamente “silenciosa” ou FA assintomática está a ser detectado com maior freqüência., No entanto, embora a prevalência, a duração e a carga de AF detectado por estes dispositivos têm sido mostrados para ser independente de fatores de risco para avc e embolia, o estudo Randomizado de terapia de Anticoagulação Guiado por controle Remoto Ritmo de Monitorização em Pacientes Com um Cardioversor-Desfibrilador e Ressincronização Dispositivos (IMPACTO), o estudo não conseguiu mostrar um efeito benéfico da terapia de anticoagulação em um composto resultado de acidente vascular cerebral isquêmico, eventos embólicos, e sangramento importante.,Assim, são necessários estudos adicionais para determinar o tratamento óptimo dos doentes com AF subclínico detectado pelos dispositivos de monitorização cardíaca.foram identificados vários factores de risco clínico e não clínico para acidente vascular cerebral em doentes com AF, tendo sido desenvolvidos sistemas de classificação clinicamente úteis para facilitar a estratificação do risco em doentes com AF., Current European Society of Cardiology and the American College of Cardiology-American Heart Association-Heart Rhythm Society guidelines for the management of patients with AF both endose using the CHA2DS2-VASc scheme for risk stratification and therapeutic decision-making in patients with AF.40,41
Deixe uma resposta