a neuropatia Autónoma é tratável

independentemente do nome da doença e, ao contrário do equívoco comum, a disfunção autónoma é tratável. No entanto, quanto mais cedo for detectada a disfunção Autónoma, maior será o número de opções terapêuticas (Ver Tabela 1). Portanto, DAN ou disfunção Autónoma avançada pode ser mais difícil de tratar. Em outras palavras, é mais fácil corrigir a disfunção autônoma da earlistagem em comparação com danos neuropáticos autônomos de estágio avançado.,
independentemente do que a condição é chamada, e ao contrário do equívoco comum, disfunção autônoma é tratável. No entanto, quanto mais cedo for detectada a disfunção Autónoma, maior será o número de opções terapêuticas (Ver Tabela 1). Portanto, DAN ou disfunção Autónoma avançada pode ser mais difícil de tratar. Em outras palavras, é mais fácil corrigir a disfunção autônoma da earlistagem em comparação com danos neuropáticos autônomos de estágio avançado.

A principal função do sistema nervoso autónomo (ANS) é manter a homeostase, independentemente das condições., Os dois ramos principais do ANS, o parassimpático e o simpático, podem ajustar dinamicamente sua entrada para manter homeostase e normalidade aparente mesmo em face da função degradada do órgão final. Muitas vezes estes ajustes ANS resultam em desequilíbrio autonômico e começam a afetar outros sistemas dentro do corpo, incluindo o sistema cardiovascular. Esta é, em parte, a base para a constelação de sintomas conhecidos por degradar a qualidade de vida em muitas doenças crônicas., No momento em que os sintomas presentes como resultado de disfunção de órgão final ou falha, o ANS tem estado fora de equilíbrio por consideravelmente mais tempo. Infelizmente, sinais precoces de disfunção autônoma muitas vezes não são reconhecidos devido a duas razões principais. Em primeiro lugar, a compreensão actual dos efeitos do EA e da sua interacção com outros sistemas fisiológicos é incompleta. Em segundo lugar, uma ferramenta clínica confiável para medir e monitorar o ANS não existia até recentemente, quando a capacidade de medir ambos os ramos ANS simultaneamente e independentemente foi desenvolvida comercialmente (ANSAR Medical Technologies, Inc.,, Philadelphia, PA).1, 2 antes disto, a neuropatia Autónoma pode ser clinicamente diagnosticada (hipotensão ortostática, gastroparesia, Shy – Drager, potes, etc.) apenas numa fase avançada com sintomas dramáticos. Nesta fase, geralmente é demasiado tarde para qualquer coisa, exceto o tratamento dos sintomas. Com medidas simultâneas e independentes de ambos os ramos ANS, estes pacientes podem ser identificados mesmo quando eles ainda são assintomáticos, ou ligeiramente sintomáticos, uma situação bastante comum geralmente acompanhada por fadiga, cabeça leve, palpitações, hipertensão intractable, etc., A intervenção terapêutica parece melhorar os resultados diminuindo ou interrompendo o declínio autônomo e a progressão da doença associada.

a história de monitorização não invasiva do ANS na prática clínica é confusa. Tradicionalmente, tem sido baseado apenas em medidas de variabilidade do ritmo cardíaco (VH). As medidas da HRV,tal como definidas no artigo das normas de circulação de 1996, 3 são medidas mistas ou incompletas da parassimpática e da simpatética., Isto não é surpreendente, pois a HRV por si só, independentemente do quanto é dissecada, é apenas uma medida independente de um sistema (o ANS) que contém dois componentes: a parassimpatética e a simpatética. De uma perspectiva matemática, uma medida é insuficiente para caracterizar completamente um sistema de dois componentes. Se uma medida mudar, é impossível determinar qual componente mudou sem fazer suposições ou sem informações adicionais. Isto resultou em uma taxa de aceitação clínica muito baixa para este método. Excepto em casos extremos, a HRV por si só não fornece informações adicionais., O uso de VH por si só apenas indica o óbvio: que o SNA do paciente está funcionando. investigadores do Instituto de tecnologia de Massachusetts (MIT) determinaram que uma medida de atividade respiratória que pode ser convenientemente adquirida na clínica (por exemplo, pletismografia de impedância) é uma segunda medida apropriada a usar em conjunto com a HRV. Temos agora as duas medidas necessárias para completar a caracterização de um sistema de duas componentes. Como resultado, a simpatética e a parassimpática podem ser medidas independentemente e simultaneamente., Com estas duas medidas à sua disposição, os médicos são capazes de individualizar o tratamento com base na fisiologia do paciente. Mais importante ainda, os médicos podem agora medir direta e objetivamente as respostas dos pacientes à terapia.,

Para facilitar esta percepção, médico de liderança, incluindo a Associação Americana de Diabetes (ADA),4 American Heart Association,5 a Academia Americana de Neurologia,6 a Academia Americana de Médicos de Família,7 a Juvenile Diabetes Research Foundation International,5 e os Institutos Nacionais de Health5 publicou recomendações para autonômica testes, como parte do padrão de cuidado para doenças crônicas., A neuropatia autónoma é um factor de risco conhecido para o aumento da morbilidade e mortalidade; além disso, a doença crónica pode levar à neuropatia Autónoma. Também é bem reconhecido que a disfunção Autónoma precede a neuropatia autónoma, mas é assintomática. A doença crónica deve, portanto, indicar a necessidade de testar a parassimpatética e a simpatética. Além disso, doenças crônicas, incluindo diabetes, podem levar a sintomas que perturbam a qualidade de vida para o adulto médio (por exemplo, transtornos GI, disfunção GU, dificuldades de sono, e ortostase)., Se somente a diabetes levou a uma ruptura da qualidade de vida, o argumento poderia ser feito que era a doença; entretanto, uma vez que muitas doenças envolvem estes sintomas, o argumento deve ser feito para alguma condição subjacente. Uma vez que ambos os ramos ANS estão significativamente envolvidos em todas essas funções, quando essas funções se tornam comprometidas, é lógico que a disfunção autônoma é parte da patologia. Com a capacidade de diferenciar a atividade parassimpática da atividade simpática, e a capacidade de diferenciar ambos dos sintomas do órgão final, mais informação sobre os pacientes está disponível., Em última análise, as seguintes perguntas podem ser respondidas:

• o doente está a responder à terapia de forma a limitar adequadamente as respostas ao stress (simpático) e, assim, limitar a morbilidade (ou seja, manter ou melhorar a qualidade de vida)?o coração do doente está suficientemente protegido para limitar a mortalidade (isto é, manter a longevidade)?qual é a fisiopatologia Autónoma? e qual é a melhor escolha de terapia para cada paciente?,

temos a capacidade de medir a parassimpatética e a simpatizante de forma independente e simultânea, bem como a capacidade de determinar quem testar. A questão permanece: como tratamos os pacientes identificados? A terapia básica do ANS é simples. Existem quatro desequilíbrios autonômicos e oito classes de medicamentos para terapia (Ver Tabela 1). Os quatro desequilíbrios autonômicos são alta atividade parassimpática, baixa atividade parassimpática, alta atividade simpática e baixa atividade simpática., a escolha de uma opção terapêutica específica depende da história clínica específica do doente. Por exemplo, no caso de pouca actividade simpática em pé (indicando possível ortostase), a terapêutica vasopressora (agonistas alfaadrenérgicos) seria contra-indicada na presença de hipertensão supina ou pressão arterial elevada. Em geral, a primeira recomendação seria uma hidratação diária adequada e redução do consumo de bebidas contendo cafeína, açúcar e álcool. Uma segunda consideração seria uma avaliação da dose dos diuréticos actuais., Uma terceira consideração seria a intervenção mecânica (por exemplo, meias de compressão ou contra-pulsação). Uma quarta opção pode ser a expansão de volume. Por último, pode também considerar-se um vasopressor (na ausência de hipertensão supina ou pressão arterial elevada), ou brometo de piridostigmina (Mestinão, produtos farmacêuticos Valeant), um agonista colinérgico (ver Quadro 1). Um exemplo comum na monitorização da SNA é a utilização de um antagonista adrenérgico beta-1 ou um bloqueador beta., Com o uso de medidas independentes e simultâneas de atividade parassimpática e simpática, os médicos descobriram que em pacientes com doença crônica há uma correlação clínica entre sintomas e atividade parassimpática excessiva durante desafios simpáticos, como a manobra de Valsalva ou um teste de mudança postural. Isto é especialmente verdadeiro entre os pacientes com dificuldade de controlar o açúcar no sangue, pressão arterial, ou níveis hormonais., Estes são tipicamente pacientes com sintomas de excesso parassimpático, incluindo baixa energia, fadiga, sintomas do tipo depressão, e dificuldades de sono, e com sintomas de excesso simpático, incluindo alta frequência cardíaca, hipertensão, ansiedade, ou insuficiências parasimpáticas (por exemplo gastroparesia). Esta combinação de excesso parassimpático e simpático indica que o ANS ‘see-saw’ como ensinado na escola de medicina está quebrado: ambas as extremidades são altas., Os médicos também descobriram que a combinação alfa/beta-bloqueador Carvedilol™ trata esta condição e pode tanto reduzir o excesso simpático com o componente beta e, indiretamente, reduzir o excesso parassimpático com a ação central do componente Alfa. Acredita-se que o componente alfa, na presença de disfunção autônoma ou neuropatia autônoma, não atua mais como um agente pós-ganglionário, mas como um agente pré-ganglionário, exercendo um efeito parassimpático indireto., Em resumo, o Carvedilol demonstrou tratar a neuropatia Autónoma (dependente historid), tornando assim o agente benéfico para os doentes com diabetes e outras doenças crónicas.

quando devem ser testados os doentes e com que frequência? o teste autônomo deve começar quando uma doença crônica é diagnosticada, porque quando um paciente apresenta uma doença crônica, o ANS já é disfuncional., Por exemplo, no caso da diabetes tipo 2, Os testes são recomendados pela ADA no momento do diagnóstico, pois sabe-se que a doença está presente há muitos anos sem o conhecimento do paciente. O Medicare reembolsará dois testes por ano para garantir a detecção precoce de patologia Autónoma adicional. Uma vez que o ANS parece necessitar de dois a três meses para se adaptar plenamente à nova terapia, dependendo da idade e do Estado do doente, os testes de acompanhamento no marco de três meses são razoáveis (e reembolsados) para garantir a resposta adequada do doente às alterações da terapia., Como o estudo de caso resumido na Figura 2 ilustra, pode ser tratado. Um exemplo de ANS de repouso de um paciente normal é apresentado na parte superior do meio. A parcela apresenta atividade parassimpática (ou vagal) sobre a atividade ordinária e simpática na abcissa. A área cinzenta indica a área normal definida pela atividade parassimpática e simpática normal. A linha diagonal quebrada indica equilíbrio ANS perfeito (relação de atividade simpática-para-parassimpática de 1:1). O equilíbrio ANS também é conhecido como “equilíbrio simpaticovagal”.,”Estes dados são obtidos a partir do segmento de repouso (linha de base) de um ensaio de função Autónoma normalizado que analisa tanto a HRV como a actividade respiratória (derivada através da pletismografia de impedância) para calcular a actividade parassimpática e simpática. As duas parcelas inferiores, no caso ilustrado, são de um homem de 63 anos de idade com diabetes tipo 2 mal controlado e sem bloqueadores beta ou antihipertensores a bordo. Após a primeira apresentação, seu ritmo cardíaco em repouso foi de 83bpm e sua pressão arterial foi de 143/87mmHg., Como mostra o gráfico inferior esquerdo, o ANS do paciente estava fora de equilíbrio com a muito baixa atividade parassimpática e atividade simpática normal. A actividade parasimpática muito baixa sugere protecção parasimpática insuficiente para minimizar o risco de morte cardíaca súbita. O Nível 0.1bpm2 na ordenação está associado a um limiar de risco elevado de morte cardíaca súbita, de acordo com o estudo de Framingham Heart. Este doente foi subsequentemente receitado Carvediolol 6, 25 mg duas vezes por dia. Os resultados de acompanhamento de três meses são apresentados na parcela inferior direita., A frequência cardíaca em repouso do doente é de 84bpm e a sua pressão arterial é de 137/75 mmHg. Embora ele ainda se apresente com disfunção autônoma (controle autônomo esgotado ou DAN), seus resultados ANS não estão mais na região de alto risco. A sua simpatia está reduzida, libertando a sua parassimpática. O paciente, portanto, não tem mais pode, e de fato seus níveis autônomos de repouso indicam que seu equilíbrio simpatovagal é baixo. É possível que a dose inicial de Carvedilol tenha sido demasiado elevada. Uma vez que o doente não é intolerante ao exercício físico, não foi efectuada qualquer alteração na terapêutica., O equilíbrio simpaticovagal de baixa normalidade (no intervalo 0, 4–1, 0), um indicador de mais actividade parassimpática, é recomendado pela literatura cardiológica devido à sua associação com morbilidade e mortalidade reduzidas.1, 2 o balanço simpaticovagal pode agora ser titulado com base na monitorização ANS (análises de VH com actividade respiratória, de acordo com a abordagem da MIT). existem dados substanciais de doentes diabéticos a tomar Carvedilol que suportam os resultados deste estudo de caso., Com medidas não invasivas, independentes, simultâneas e quantitativas de atividade parassimpática e simpática, pode ser detectada, identificada anteriormente, tratada especificamente com base na fisiologia individual do paciente, e monitorada. Isso resulta em melhores resultados, uma melhor qualidade de vida e preservou a longevidade através da redução da morbidade e mortalidade.