A Neuropatia periférica, Causada por Deficiência de Vitamina B12

Caso

Apresentação Clínica

JC é um menino, de 14 anos de idade, com transtorno do espectro do autismo, gastroenterite eosinofílica, múltiplas alergias alimentares, asma, e prisão de ventre. Ele apresentou uma história de duas semanas de dificuldades progressivas de pé e andando. Cerca de duas semanas antes, sua família percebeu que ele parecia pisar ao andar e arrastar os pés. Ao longo de alguns dias, isso progrediu para dificuldade de pé para andar e necessitando de assistência ao andar. Na apresentação, JC foi incapaz de ficar de pé ou andar sem assistência.,sobre mais História, seus pais relataram que alguns dias após o início inicial dos sintomas, ele teve uma esofagogastroduodenoscopia (EGD) para monitoramento de rotina da gastroenterite eosinofílica. Como anestesia, JC havia recebido óxido nitroso por 10 minutos, sevoflurano por 5 minutos, e 100 mg de propofol. O EGD mostrou esofagite ligeiramente activa. Sua história recente foi notável por um agravamento agudo de sua constipação de base, com uma diminuição na frequência das fezes ao longo do último mês para os movimentos intestinais semanais., Além disso, não relataram incontinência urinária, febres recentes, sintomas recentes de infecção do tracto respiratório superior, trauma, diarreia ou vómitos.

no exame inicial JC estava em seu estado mental de base, usando algumas palavras e seguindo comandos simples. Ele tinha sensibilidade básica a estímulos auditivos e normalmente usava protectores auditivos para limitar a exposição a sons altos. O teste ao nervo craniano estava normal. O teste de resistência foi significativo para resistência simétrica nas extremidades superiores bilaterais e fraqueza nas extremidades inferiores bilaterais, que foi mais proeminente distalmente., Os testes de confronto direto foram limitados devido à cooperação limitada, mas a JC foi capaz de dar resistência simétrica com flexão bilateral do quadril. Não foram observados movimentos antigravitários com flexão e extensão dos joelhos. Não houve movimento nos tornozelos e pés bilaterais, mesmo com estímulos nocivos. O tom era normal nas extremidades superiores bilaterais, mas diminuiu bilateralmente nas extremidades inferiores distais. Houve atrofia dos músculos distais da perna. As cócegas de ambos os pés não provocaram resposta, embora estímulos nocivos tenham resultado em movimentos de retirada., A coordenação nas extremidades superiores era muito normal. Os reflexos eram normais nas extremidades superiores bilaterais, mas ausentes nas rótulas e tornozelos bilaterais. Ele foi incapaz de ficar de pé ou ambular.os estudos de diagnóstico da IRM do cérebro e da medula espinhal completa, com e sem contraste, foram normais. Foi realizada punção lombar e os resultados da análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) mostraram um perfil normal no LCR com 1 glóbulos vermelhos (RBC), 1 glóbulos brancos (WBC), proteína 41 e glucose 62., Testes de laboratório para as deficiências nutricionais era notável por baixos níveis séricos de vitamina B12 (cianocobalamina; <150 pg/mL, intervalo normal 214-865 pg / mL), elevados de homocisteína total (>50 mcMol/L, normal, gama 5.7-11.7 mcMol/L), e elevados methylmalonic ácido (511 nMol/L; faixa normal 0-370 nMol/L). Uma contagem sanguínea completa mostrou hemoglobina 15, 2 g / dL (intervalo normal para rapazes 14-18 g / dL) e volume corpuscular médio 89, 8 fL (intervalo normal 80-100 fL). Estudos de condução nervosa revelaram uma neuropatia sensorial e axonal motora grave nas pernas (tabela)., O EMG da agulha demonstrou uma denervação crónica e contínua significativa da tíbia anterior esquerda, com fibrilações e ondas agudas positivas. Estudos EMG mais extensos foram limitados pela tolerância de JC para testes.diagnóstico e tratamento inicial com base nestes resultados, a CJ foi diagnosticada com neuropatia grave devido a deficiência de vitamina B12. Sua deficiência em vitamina B12 foi considerada agudamente agravada pela exposição ao óxido nitroso, porque o rastreio rotineiro do nível de vitamina B12 tomado pouco antes da anestesia já era baixo (187 pg / mL)., 1. 000 mg de cianocobalamina Intramuscular (IM) foi administrado diariamente durante 3 dias e depois semanalmente. Isto levou à melhoria do nível de B12 para 1.793 pg/mL.as equipes de Gastroenterologia, nutrição clínica e Genética Bioquímica foram consultadas para entender a etiologia da deficiência de vitamina B12 da JC. Não havia sinais de má absorção. O teste do sequenciamento de Exome e do genoma mitocondrial não mostrou variantes consistentes com distúrbios genéticos do metabolismo da cobalamina ou neuropatias hereditárias. Por conseguinte, considerou-se que a deficiência de vitamina B12 da JC era secundária a uma ingestão alimentar insuficiente., Isto foi corroborado por uma história relatada pelos pais de uma dieta baixa na ingestão de carne e laticínios; a dieta de JC foi significativamente restringida por alergias alimentares e preferências alimentares limitadas.foi ministrado à JC um tratamento de longa duração e acompanhamento de marcha num ambiente de reabilitação internado, e foi administrada à gabapentina 1.800 mg/dia em 3 doses divididas por preocupação com a dor neuropática devido à agitação durante as sessões de terapêutica. Embora a ingestão oral de JC tenha sido otimizada, ele eventualmente precisou de um tubo gástrico por causa de sua dieta severamente restritiva., Foi transferido para injecções mensais de vitamina B12 1000 mcg por via intramuscular e suplementos entéricos de tiamina, folato, zinco, multivitamina e vitamina D 5000 U por dia. Seu nível de vitamina B12 foi estável a 861 pg / mL com ácido metilmalônico normal (346 nMol/L) neste regime. Numa consulta de acompanhamento aproximadamente 3 meses após o início dos sintomas, a força bilateral da extremidade inferior da JC tinha melhorado. Ele foi capaz de dar resistência com flexão e extensão nos joelhos, e havia ligeiro tornozelo bilateral dorsiflexion observado., Os estudos electrofisiológicos foram repetidos e demonstraram melhoria (tabela). Ele continua a fazer ganhos com a fisioterapia, e na mais recente visita de terapia 5 meses após o início dos sintomas, JC foi capaz de andar curtas distâncias com assistência mínima.

discussão

antecedentes

crianças com perturbações do espectro do autismo estão em maior risco de ter deficiências nutricionais.,1,2 esta situação deve-se frequentemente à selectividade dos alimentos e à recusa dos alimentos, à necessidade de os alimentos serem apresentados em apresentações e/ou texturas específicas, à preferência por determinados grupos alimentares e ao processamento sensorial atípico.3-6 várias deficiências vitamínicas podem resultar, incluindo deficiências de vitamina B12, vitamina B6, folato e vitamina D.,Diagnóstico a deficiência em vitamina B12 pode apresentar manifestações neurológicas incluindo degeneração combinada subaguda da medula espinhal, neuropatia periférica, neuropatia óptica, ataxia, perturbações cognitivas e alterações de humor, para além da anemia megaloblástica.7-9 a deficiência é tipicamente diagnosticada por baixos níveis séricos de vitamina B12 em conjunto com altos níveis de homocisteína e altos níveis de ácido metilmalônico.7 Neste caso, um adolescente com autismo tinha uma dieta severamente restrita, levando à deficiência de vitamina B12, que causou uma neuropatia sensorial e axonal motora severa., Uma deficiência pré-existente de vitamina B12 foi agravada pela exposição ao óxido nitroso que acelerou a progressão de sua fraqueza.

a restrição alimentar é frequentemente observada em crianças com autism10 e, se grave, pode levar a múltiplas deficiências vitamínicas associadas à doença neurológica. Esta ingestão desordenada de alimentos é atribuída em grande parte ao processamento sensorial anormal.A dieta do JC consistia em abóbora, molho de maçã, quinoa e massa de milho, molho de esparguete e feijão de cera. A restrição alimentar foi agravada por múltiplas alergias alimentares., Sua dieta era baixa em produtos animais, incluindo carne e laticínios, que são fontes de vitamina B12. Isto é consistente com uma meta-análise recente que demonstra que as crianças com autismo consomem menos proteína, cálcio, fósforo, vitamina D, tiamina, riboflavina e vitamina B12 em comparação com crianças em desenvolvimento.2 crianças com autismo têm níveis séricos de vitamina B12 mais baixos e níveis de homocisteína mais elevados em comparação com crianças tipicamente em desenvolvimento.1 pode até haver uma correlação entre a gravidade do autismo e o grau de deficiência de vitamina B12.,Embora estudos anteriores não tenham encontrado nenhum efeito consistente, 11 Um estudo controlado aleatorizado recente mostrou que melhorar a ingestão nutricional em crianças com autismo pode reduzir as deficiências vitamínicas e minerais e na verdade melhorar os sintomas do autismo.12 o caso aqui apresentado destaca a importância da Vigilância de testes nutricionais em crianças com alimentação desordenada.o óxido nitroso que precipita uma neuropatia grave em pessoas com deficiência de vitamina B12 foi observado pela primeira vez na década de 1980.,13 Vitamina B12 funciona como um cofactor para methylmalonyl-CoA mutase, que promove a produção de succinyl-CoA, e metionina sintase, que promove a produção de metionina a partir de homocisteína.O óxido nitroso inibe a metionina sintetase, o que pode levar à interrupção do metabolismo dos ácidos gordos necessários para a mielinação e síntese das membranas plasmáticas celulares.14 isto sublinha a importância de evitar o uso de óxido nitroso como anestésico em pessoas em risco de carência de vitamina B12.,Tratamento

Tratamento

em crianças, especialmente aquelas que são não-verbais ou têm autismo, os sintomas neurológicos podem progredir substancialmente antes de um défice ser notado pelos prestadores de cuidados. A deficiência de vitamina B12 causou atrofia do nervo óptico levando à perda de visão em 3 crianças com autismo que tinham dietas restritivas.A suplementação da vitamina B12 levou a uma melhor visão em todas as 3 crianças. Num ensaio aleatorizado controlado com placebo (n=50), as crianças que receberam suplementos de vitamina B12 apresentaram melhorias nos sintomas de autismo, conforme avaliado por um clínico., Estas melhorias foram atribuídas a um perfil metabólico melhorado e estresse oxidativo diminuído.Assim, como demonstrado no caso em apreço, a detecção precoce de défices neurológicos é crítica, uma vez que podem ser, pelo menos parcialmente, suplementação de vitamina B12 pode, pelo menos parcialmente, reverter os défices neurológicos.

resumo

crianças e adolescentes com autismo podem ter dietas severamente restritas que podem causar deficiências nutricionais. No caso apresentado, JC teve uma deficiência de vitamina B12 que foi agravada com anestesia de óxido nitroso, levando a neuropatia periférica grave., Ele teve um declínio de duas semanas na caminhada. Este caso destaca que as crianças com transtorno do espectro autista e restrições alimentares devem ter vigilância nutricional. Também destacamos que a anestesia com óxido nitroso não deve ser usada em indivíduos que estão em risco de deficiência de vitamina B12. O diagnóstico precoce, que pode ser um desafio em crianças que não são verbais ou têm autismo, é crucial porque a suplementação de vitamina B12 pode reverter os déficits neurológicos.,