Gestão de Prótese de Válvula Cardíaca, Trombose
Prótese de válvula de trombose (PVT) é descrito como qualquer trombo próximo ou ligado para o funcionamento de uma válvula, na ausência de infecção, o que interfere com a função valvular ou obstrui parte do fluxo de sangue. Embora o PVT seja raro, pode ser uma complicação potencialmente fatal da substituição da válvula .
A incidência de PVT foi relatada como sendo 0, 03% em válvulas bioprostéticas, 0.,5% -8% em válvulas mecânicas nas posições aórtica e mitral, respectivamente, e tão comum quanto 20% em válvulas tricúspidas mecânicas . Em geral, próteses tricúspidas são mais propensas a serem envolvidas em comparação com próteses mitrais, que por sua vez são mais envolvidas do que próteses na posição aórtica. Embora o projeto mais comumente afetado é a válvula mecânica de tipo antigo “tilting-disk”, mesmo próteses de nova geração pode ser afetada por esta complicação .,
existem vários factores que podem levar à T PVT: trombogenicidade da prótese, fluxo sanguíneo transprostético anormal, geometria e função Auricular esquerda (isto é, fibrilhação auricular) e, mais importante, anticoagulação inadequada. A interacção molecular entre os componentes plasmáticos e a prótese pode causar a absorção de proteínas plasmáticas, particularmente proteínas adesivas., Além disso, o fluxo sanguíneo transprostético alterado pode causar um fluxo turbulento produzindo tensão de cisalhamento e recirculação a jusante; além disso, a hemólise subclínica com subsequente libertação de ADP eventualmente ativa o sistema de coagulação. É importante notar que os fatores protrombóticos desempenham um papel significativo no desenvolvimento do PVT, tais como contrações atriais anormais, drogas (por exemplo, contraceptivos), lúpus eritematoso sistêmico, tumores malignos e endotelização incompleta do anel de uma válvula., Embora todos estes desempenhem um papel na patogênese do PVT, a etiologia mais comum do PVT é a terapia anticoagulante inadequada . A apresentação clínica pode variar e geralmente inclui dispneia, embolismo periférico, e sintomas de insuficiência cardíaca, entre outros.a American College of Cardiology/American Heart Association 2014 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease has given the following recommendations with different classes of evidence ., Em termos de diagnóstico de PVT, a única evidência estabelecida/classe I é a utilização de ecocardiografia transesofágica (TEE). No entanto, surgiram novas modalidades de diagnóstico. No que diz respeito à gestão, o PVT do lado esquerdo com os sintomas de classe III A IV da New York Heart Association (NYHA) tem evidência de classe I para cirurgia urgente. No entanto, as orientações fornecem provas mais fracas (classe IIa) para as restantes recomendações da gestão do PVT. As modalidades de tratamento incluem heparina não fraccionada, terapia fibrinolítica e/ou intervenção cirúrgica urgente., Para intervenção cirúrgica urgente do lado esquerdo do PVT, a menos que o trombo seja inferior a
0, 8 cm2, caso em que pode ser utilizada terapêutica fibrinolítica. De notar, qualquer trombos móveis requer intervenção cirúrgica. O PVT do lado direito é sempre tratado com fibrinolíticos (evidência da classe IIa).como mencionado anteriormente, embora TEE tenha sido o padrão-ouro para o diagnóstico de PVT, a tomografia computadorizada de quatro dimensões (4DCT) está ganhando popularidade crescente., A FDA dos EUA aprovou dois estudos comparando os resultados da cirurgia e da substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR). Ambos os ensaios usaram 4DCT para analisar anatomia das válvulas, mobilidade dos folhetos e trombose das válvulas. Se o PVT foi identificado, foi realizado seguimento 4DCT para avaliar a resolução de trombos .
continua a haver debate sobre como abordar PVT; e este argumento é mal resolvido. Isto pode ser devido à sua baixa taxa de incidência ou simplesmente que uma única lista de recomendações ainda não mostra superioridade sobre outras recomendações feitas em toda a literatura., O tratamento médico do PVT é a terapêutica anticoagulante combinada com fibrinolíticos (Fig. 25.4). No entanto, a obstrução causada pela formação de pannus não será eficazmente tratada pela terapia médica e substituição de válvula é necessária .
Figura 25.4. Fluoroscopia. A) a estrutura sistólica da válvula protética aórtica de um doente aquando da sua apresentação. Apenas um de dois folhetos de válvula abertos. B) estrutura sistólica da mesma válvula protética aórtica após resolução completa do trombo com terapêutica fibrinolítica.,
PVT lado esquerdo é muito frequentemente associado a acidente vascular cerebral embólico, e a substituição da válvula é provavelmente uma melhor opção para estes doentes. Mesmo com o uso de fibrinolíticos, a incidência de acidente vascular cerebral embólico está entre 12% e 15% . Como resultado, a terapia fibrinolítica é reservada para aqueles que têm contra-indicações para a cirurgia, em que a cirurgia carrega um risco maior do que a terapia médica. Em doentes com classe funcional I ou II da NYHA e com um pequeno trombo, a curto prazo., a heparina e / ou a perfusão contínua da terapêutica fibrinolítica devem ser suficientes. O limiar dimensional para esta recomendação não foi definido devido às discrepâncias descritas em pequenos estudos (alguns dizem entre 5 e 10 mm), bem como à falta de grandes estudos de coorte. A utilização de activador de plasminogénio tecidular recombinante (tPA), estreptoquinase ou urocinase tem sido apoiada em estudos. A maioria dos centros irá administrar heparina não fraccionada logo que se suspeite de TPV, interrompendo-a depois durante a fibrinólise e retomando posteriormente a heparina após a conclusão da trombólise., Os protocolos mais utilizados da terapia fibrinolítica são as seguintes :
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recombinante tPA, de 10 mg em bolus seguido de 90 mg de infusão mais de 2 a 6 h,
ou
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stk infusão lenta de mais de 12-48 h, com ocasionais de extensão para 72-120 h,
ou
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uroquinase infusão lenta durante 6-48 h.,
os fatores de Risco para desfavoráveis resultados com terapia fibrinolítica incluem o active sangramento interno recente de trauma craniano ou tumor, história de acidente vascular cerebral hemorrágico, grande ou móvel trombos, hipertensão arterial (>200/120 mm hg), hipotensão ou choque, e os sintomas da NYHA III–IV. Resolução completa dos PVT com terapia fibrinolítica deve ser seguido por eu.v. a heparina, com a posterior transição para a varfarina. Recomenda-se uma dose baixa de aspirina em todos os doentes após terapêutica fibrinolítica .
Roudaut et al., a sua experiência de 23 anos com válvulas prostéticas mecânicas trombosadas foi notificada em 110 doentes. A terapêutica trombolítica resultou na resolução total de PVT em 71% dos doentes, resolução parcial em 17% e falência completa em 12% dos doentes. Além disso, verificou-se que as válvulas aórticas respondem mais favoravelmente (80%) à terapêutica fibrinolítica do que as próteses da válvula mitral (65%). A terapêutica fibrinolítica foi associada a embolismo Sistémico em 15% e ocorreram complicações hemorrágicas graves em 5% dos doentes., Ocorreu TVE recorrente em 20% dos doentes e a mortalidade global nesta série foi de 12%.um dos estudos mais abrangentes que comparou o tratamento cirúrgico com a terapêutica trombolítica foi também realizado por Roudaut et al. . Os autores incluíram 210 doentes com TVP: 110 doentes foram tratados com fibrinólise, 99 doentes foram submetidos a cirurgia primária e 37 doentes foram submetidos a cirurgia secundária devido a falência da terapêutica fibrinolítica. O grupo de terapêutica fibrinolítica alcançou resolução completa em 71% (80% no PVT aórtico, 65% no PVT mitral e 100% no PVT tricúspido); a mortalidade global foi de 11, 8% para este grupo., O grupo cirúrgico teve resolução PVT completa em 89% dos pacientes com uma taxa de mortalidade de 10, 3%. O sucesso hemodinâmico foi significativamente melhor no grupo cirúrgico (89% vs. 70, 9%, P < .001), os episódios embólicos foram significativamente mais frequentes no grupo de fibrinólise (15% vs. 0, 7%, P < .001), e as complicações globais foram mais frequentes no grupo fibrinolítico (25, 2% vs. 11, 1%, P = .005)., Os resultados deste estudo sugerem que a cirurgia tem os melhores resultados em comparação com a terapia fibrinolítica, taxa significativamente menor de eventos embólicos, e menores em geral a taxa de complicação: a cirurgia deve ser o tratamento de escolha no lado esquerdo do PVT.
Na actualidade, TAVR tornou-se o tratamento de escolha para pacientes de alto risco com estenose aórtica grave. Hansson et al. publicaram a maior série que avaliou TAVR (Edwards Sapien XT ou Sapien 3) PVT em 405 doentes. Os doentes foram avaliados por TC multidetector e ecocardiografia 1-3 meses após o TAVR., O PVT foi encontrado em 7% dos doentes (85% foi subclínico e 15% clinicamente evidente). Na análise multivariada, o TAVR utilizando uma válvula de 29 mm foi associado com PVT, bem como a ausência de tratamento com varfarina pós-TAVR. Este estudo também demonstrou que 85% dos casos resultaram em resolução completa com uma combinação de varfarina e terapêutica antiagregante plaquetária.
na maior série de avaliação da substituição da válvula aórtica cirúrgica (SAVR) e do PVT subclínico TAVR, Chakravarty et al. foram avaliados 931 doentes com imagiologia por tomografia computadorizada (Tac)., Um total de 890 doentes (752 doentes com TAVR e 138 doentes com SAVR) apresentaram tomografias interpretáveis. A taxa global de PVT para a coorte foi de 12% (4% nos doentes com SAVR vs. 13% nos doentes com TAVR). O PVT subclínico foi mais frequente em doentes a receber terapêutica antiagregante plaquetária dupla em monoterapia, comparativamente com os doentes tratados com anticoagulantes (anticoagulantes orais novos e varfarina), 15% e 4%, respectivamente. Os doentes que utilizaram varfarina tinham resolução PVT completa (36 / 36, 100%) versus doentes que não receberam anticoagulantes (2 / 22, 9%)., Como resultado destes dados, a terapêutica anticoagulante (novos anticoagulantes orais e varfarina) é eficaz na prevenção e/ou tratamento de PVT subclínica.
nos anos anteriores, o tratamento médico de Pvt com fibrinólise foi frequentemente o tratamento de primeira linha na maioria das instituições. Isto foi principalmente devido aos altos riscos que foram originalmente associados com a cirurgia. Mais tarde, o TEE foi introduzido e foi possível uma avaliação mais precisa das características trombos. Como resultado, a cirurgia foi revisitada e mais tarde tornou-se a estratégia terapêutica preferida., Devido à baixa incidência de PVT, ensaios prospectivos randomizados são difíceis de realizar, e recomendações terapêuticas definidas estão faltando. Dito isto, existem boas evidências que sustentam que PVTs esquerdos requerem frequentemente intervenção cirúrgica, especialmente em pacientes com trombos grandes ou móveis. PVTs do lado direito podem ser tratados medicamente. Finalmente, PVTs subclínicos em válvulas cirúrgicas e transcateter podem ser evitados com terapia anticoagulante oral., Por último, o futuro da prótese de válvula parece promissor com válvulas de engenharia de tecidos; embora estas válvulas estejam em seus estágios iniciais de ensaio clínico, nesta escrita, nenhum estudo animal ou clínico relatou qualquer PVTs. São necessários mais estudos para elucidar ainda mais esta complexa entidade clínica para padronizar a gestão para melhorar os resultados dos pacientes.
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