A Medição da troponina cardíaca (cTn) revolucionou a avaliação e o tratamento de doentes com suspeita de síndrome coronária aguda (SCA). Declarações de consenso recentes endossam o uso de cTnI ou cTnT como biomarcador de escolha para tal aplicação.,1 a fim de maximizar a sensibilidade para o diagnóstico de ACS, bem como para o superior prognóstico, estas mesmas declarações de consenso endossa o uso de menor cTn ponto de corte, para o “percentil 99” de uma população normal, contanto que o ensaio utilizado entrega imprecisão < 10% deste ponto de corte.,1 enquanto os métodos cTn convencionais mais amplamente utilizados não podem fornecer esta combinação de sensibilidade e precisão, novos ensaios cTn de sensibilidade muito elevada (hsTn) já foram desenvolvidos; estes ensaios têm um limite de detecção muito melhorado (10 a 100 vezes inferior ao dos ensaios comerciais actualmente disponíveis) com maior precisão.2 hstn assays are soon to be more widely used.
apesar do valor de cTn para o diagnóstico, estratificação e gestão do risco, tornou-se bastante evidente que a elevação não-ACS do marcador não é incomum., Num estudo recente que examinou 69,299 pacientes admitidos através do Departamento de emergência(ED), 48% tiveram seu cTn medido. Destes, 2. 344 doentes (3, 3% no total, ou 7, 0% dos que tinham uma cTn determinada) apresentaram uma concentração elevada de cTn. Dos doentes com uma cTn positiva, 42, 7% dos doentes não apresentaram SCA.,3
Dado este fato, e o uso emergente de hsTn ensaios, os médicos devem compreender que o cTn não é apenas um biomarcador de isquêmica, infarto do miocárdio (im), e tais médicos devem ser bem versado no diagnóstico diferencial de uma elevada cTn valor fora do ACS, a fim de evitar desnecessária e potencialmente prejudiciais erros de diagnóstico e tratamento de supostos ACS, enquanto também evitar atraso no correto tratamento para a causa subjacente de elevado valor. Na verdade, independentemente do mecanismo, as elevações não-ACS cTn são mais frequentemente com significado prognóstico (Figura 1).,div id=”7282fdec32″> Neurofibromatosis
Duchenne muscular dystrophy
Klippel-feil syndrome
Environmental exposure
- Carbon monoxide, hydrogen sulfide
The cTn complex is found both in the sarcomere (accounting for ~95% of cTn in the heart) as well as to a lesser extent in the cytosol of cardiomyocytes., No caso de lesões irreversíveis das células do miocárdio, o conteúdo do complexo cTn é colocado em circulação. Com ensaios convencionais mais antigos, cTnI ou T é tipicamente mensurável tão cedo quanto 3-4 horas após a lesão do miocárdio. No entanto, quando se utilizam ensaios de hsTn, um Padrão ascendente (ou descendente) pode ser visto tão cedo quanto uma hora após a lesão do miocárdio.O importante é que o fenómeno de libertação de cTn é independente do mecanismo—assim, a necrose cardiomiocitária de qualquer tipo—isquémica, infecciosa, tóxica ou Não—Não é raramente detectável.,
em geral, a prevalência da elevação do cTn na população em geral é baixa quando são utilizados os ensaios actualmente disponíveis. Uma amostra comunitária de 3557 participantes mostrou que a frequência de cTnT elevado usando foi de 0.7%,5 e tipicamente associada a fatores de risco para doença cardíaca ou insuficiência cardíaca (HF). Importante, mesmo níveis mínimos elevados de cTn em adultos idosos assintomáticos, aparentemente saudáveis, têm demonstrado estar associados a resultados adversos; ter elevados níveis de cTn aumentou o risco de todas as causas e mortalidade cardiovascular duas vezes.,6
dor torácica, diagnósticos cardíacos não-SCA e elevada cTn
Tn cardíaca é mais comumente medida para a avaliação do desconforto torácico e, neste contexto, um Padrão ascendente e / ou descendente da cTn deve ser interpretado como sendo reflexivo da SCA. No entanto, muitos diagnósticos não-SCA devem ser mantidos em mente como causa potencial para elevação do cTn
tanto descompensado agudamente e crônico HF estão associados com valores elevados do cTn, que podem frequentemente ser substanciais., Elevação do cTn no contexto de HF Muitas vezes ocorre na ausência de isquemia coronária, e frequentemente ocorre mesmo na ausência de doença arterial coronária. Foram propostos vários mecanismos para elevação do cTn relacionada com HF, incluindo isquemia subendocárdica da tensão da parede, apoptose, necrose espontânea, bem como inflamação. Associado à remodelação ventricular, o cTn elevado em HF não deve ser descartado como “falso positivo”, uma vez que o prognóstico associado ao cTn elevado neste contexto é fraco.,7
um importante diagnóstico não-SCA a considerar num doente que apresenta dor no peito e elevada cTn é a dissecção aórtica aguda (AAD). A Tn cardíaca é elevada em até 18% dos doentes com AAD,8 indicativa da acuidade elevada da doença do que específica para a própria Dissecção aórtica, embora a oclusão da artéria coronária neste contexto seja bem descrita.O diagnóstico incorrecto da AAD pode resultar potencialmente na administração incorrecta de terapêutica anticoagulante ou conduzir a um atraso arriscado no diagnóstico correcto.,Outra causa comum não-SCA de dor no peito e elevação do cTn é embolia pulmonar (EP).A frequência de cTn elevada é de 10-50% nestes doentes,12-13 e pode estar relacionada com uma combinação de tensão ventricular direita aguda e lesão, hipoxia e taquicardia. O aumento da cTn está fortemente associado à mortalidade em EP aguda; numa meta-análise de 20 estudos de EP aguda, os doentes com uma cTn elevada tiveram um aumento da mortalidade superior a 5 vezes (19, 7% vs. 3, 7%).,14
outros diagnósticos cardíacos relevantes que podem apresentar tanto dor torácica quanto elevada cTn incluem estados de lesão do miocárdio pós-revascularização, miocardite (onde elevações cTn são comuns e prognosticamente significativas),pericardite aguda 15-16,17 e trauma contundente no coração.18
doença aguda
no contexto de doença com risco de vida, a prevalência de cTn elevada é considerável (Tabela 1). Em 1130 doentes que se apresentaram num serviço de emergência (ED) sem dor torácica, a frequência de cTn elevada foi de 3, 6% e foi associada a um aumento da mortalidade.,Esta prevalência aumenta ainda mais na população que apresenta dor torácica para 4,5%, 20 enquanto em doentes críticos sem SCA, a frequência varia entre 27% e 55%.,Um estudo recente demonstrou que um hsTnT elevado em doentes sem SCA foi fortemente associado com a presença e gravidade da doença arterial coronária e da doença do músculo cardíaco, implicando que a elevação não SCA cTn pode resultar de isquemia coronária na ausência de ruptura da placa ou trombose coronária; esta situação de desfasamento da procura de oferta é conhecida como em Tipo II.,As causas comuns de elevação do cTn não-ACS em doentes com doença aguda incluem hipertensão grave ou hipotensão,23 hemorragia gastrointestinal superior grave,24 bem como síndrome de resposta inflamatória sistémica (com ou sem síndrome de dificuldade respiratória aguda); em cada caso, o cTn elevado está frequentemente associado a disfunção do miocárdio e prognóstico pior.As lesões graves do sistema nervoso central devidas a um acidente vascular cerebral agudo ou traumatismo craniano podem causar valores elevados de cTn.,Por último, a quimioterapia cardiotóxica é bem reconhecida para aumentar o cTn, e quando isso ocorre, pode ajudar a identificar um paciente em risco de cardiomiopatia.27-28
doenças crónicas
várias doenças crónicas estão associadas a um aumento da frequência de cTn elevada, incluindo doenças cardíacas infiltrativas (por exemplo, amiloidose), hipertensão sistémica, hipertrofia ventricular esquerda, HF, hipertensão pulmonar e doença renal crónica (DRC).A elevação da troponina na DRC vale a pena ser discutida, uma vez que a interpretação da elevação da cTn em doentes não-SCA pode ser difícil., É frequente a ocorrência de cTn elevada em DRC assintomática, a frequência que depende do ensaio (cTnT > cTnI) e o valor-limite utilizado. Devido a este facto, a especificidade do cTn para o SCA nesta população de doentes é mais baixa em comparação com doentes sem doença renal. Isto é obviamente problemático, uma vez que a incidência e prevalência de doença arterial coronária e SCA é elevada nesta população.,
Enquanto cTn elevação em CKD leva, necessariamente, a um maior risco de falso-positivo de ACS diagnóstico, do cTn valores, nesta definição, são para ser levados a sério; um positivo verdadeiro cTn relacionados para o ACS, em pacientes com DRC está associada com um risco aumentado para mortality29 em comparação com os não CKD pacientes, enquanto uma elevação assintomática no cTn em grave doença renal crónica está associada a uma maior incidência de ACS30 e um de 2 a 5 vezes de aumento na mortalidade.,Recomenda-se a medição em série, observando uma subida e/ou descida de um valor cTn elevado num doente com DRC, para diferenciar ACS das causas não-SCA de elevações cTn. em doentes com picadas de cobra ou escorpião, foram notificadas outras causas de elevações da Tn Cardíaca e que se pensa serem parcialmente devidas a lesões do miocárdio por toxinas biológicas, vasospasmo e alterações da coagulação.Foram notificados níveis elevados de cTn como sendo frequentemente elevados em atletas assintomáticos que completam o exercício de resistência., O mecanismo exato pelo qual a libertação de cTn ocorre neste cenário permanece desconhecido, mas pode ser devido a lesão ventricular direita.32
conclusão
valores elevados de cTn fora da SCA não são pouco frequentes e reflectem a necrose cardiomiocitária de uma vasta gama de doenças cardíacas, pulmonares e sistémicas. O uso crescente de ensaios de hsTn levará, sem dúvida, a uma detecção mais frequente de valores elevados de cTn, pelo que o tópico é oportuno. O clínico é aconselhado a estar familiarizado com o diagnóstico diferencial amplo de um cTn elevado, para evitar a falsa atribuição de “em agudo” a um paciente sem um SCA., O que é importante é que um cTn elevado na ausência de SCA está mais frequentemente associado a um prognóstico pior e não deve ser desconsiderado como um resultado “falso positivo”.,te Insuficiência Cardíaca, Insuficiência Cardíaca e Biomarcadores Cardíacos, Hipertensão Pulmonar, Hipertensão arterial
Palavras-chave: Síndrome Coronariana Aguda, Troponina, Marcadores Biológicos, Doença da Artéria Coronária, Trombose Coronária, Doença Coronária, Insuficiência Cardíaca, Hipertensão arterial, Hipertensão Pulmonar, Hipertrofia Ventricular Esquerda, Hipotensão arterial, Infarto do miocárdio, Isquemia Miocárdica, Miocardite, Miócitos, Cardíaca, Pericardite, Embolia Pulmonar, Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica, Fatores de Risco, Doenças Crônicas, Taquicardia, O limite de Detecção
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