O local Comitê de Ética aprovou o estudo. Foi obtido consentimento informado por escrito do paciente para a publicação deste relatório de caso e de quaisquer imagens que acompanhassem. Os direitos do paciente foram protegidos. O número do ensaio de registo é DRKS00014266 em DRKS. “Retrospectivamente registado”., Data de Registo: 06/04/2018.
History
a 25-year-old speed skater suffered from dolorous tumefting located anterior-inferior to the left lateral malleolar tip. O paciente havia notado essa massa se desenvolvendo por aproximadamente um ano. Ele relatou que não sentiu instabilidade e não notou qualquer deslocamento ou fenômeno de bloqueio. Uma proeminência sobre a parede lateral calcaneal (trochlea peronealis) já havia sido detectada há quatro anos em um check-up médico preventivo, que foi realizado regularmente (uma vez por ano), e a proeminência tinha persistido desde então., Inicialmente, essa proeminência não foi dolorosa. Nestes quatro anos, apenas colocar e tirar um sapato induziu uma pequena irritação na pele. Quando ele se apresentou no escritório, ele relatou uma massa dolorosa que se desenvolveu espontaneamente há aproximadamente três semanas. A dor foi induzida pela patinação e corrida. Ele inicialmente passou por tratamento conservador (gelo, calor, AINEs e creme antiflogístico). O exame revelou uma proeminência dura e tenra na parede lateral calcaneal congruente com um tubérculo peroneal aumentado., Além disso, o exame físico do pé e tornozelo revelou resultados normais. Nessa altura, a investigação ultrassom revelou efusão na bainha do tendão peroneal infraamaleolar e no tendão longus peroneus localizado sobre o tubérculo calcâneo (Fig. 1). Duas injecções (intervalo de duas semanas) na bainha do tendão com 4 mg de dexametasona reduziram substancialmente a dor, tendo sido subsequentemente capaz de competir. No entanto, a síndrome reduziu progressivamente sua capacidade de praticar e competir em seu esporte. Após três meses, ressonância magnética (figos., 2 e 3) verificou-se uma lesão fraccionada do tendão do peroneus e edema ósseo do tubérculo peroneal. A configuração do tubérculo peroneal, baseada em uma classificação CT recentemente descrita, foi “single-convexo”. A altura, o comprimento e a largura medidos em IRM foram de 5 mm, 15 mm e 13 mm, respectivamente, assumindo-se um tamanho normal do tubérculo peroneal. O tratamento operativo foi sugerido, mas o paciente recusou na altura.
ultrasonografia da secção transversal da massa sobre o tubérculo peroneal. Um tendão peroneus longus ampliado cobre o tubérculo peroneal. * = tubérculo peroneal. Por. lg. = tendão peroneus longus deslocado. Seta dupla = derrame no peroneus longo do tendão bainha
axial MRI section of the enlarged and dislocated peroneus longus tendon over the peroneal tubercle. Intensivo subchondral osso edema da fibular tubercle
Sagital de ressonância magnética secção alargada e deslocou o peroneus longo do tendão sobre o fibular tubercle
procedimento Operatório
Cirurgia de ambulatório foi realizada cerca de 10 meses após o início do exercício-induzida dor por causa da progressiva esportes incapacidade, apesar do tratamento conservador.inicialmente, a tenoscopia peroneal confirmou a lesão fraccionada dos tendões longos peroneus e a tenosinovite., Uma incisão na pele curvilínea de 10 cm foi feita a partir do malleolus lateral posterior ao longo do tendão peroneal até a base do quinto metatarsal. Por via subcutânea, foi ressecada uma bolsa que cobria o tubérculo peroneal. As bainhas peroneais do tendão foram abertas. O tendão peroneus brevis não era comum. O tendão do peroneu longo foi degenerativamente aumentado e deslocado sobre o tubérculo peroneal (Fig. 4). Ali, o retináculo peroneal inferior foi separado do tubérculo peroneal. Por causa disso, uma bolsa foi formada, que continha o tendão., A superfície do sulco ósseo calcaneal sob o tubérculo peroneal era plana. Na sua superfície calcaneal, o tendão peroneus longus exibiu fraying e um rasgão longitudinal incompleto. A partir desta lesão fraccionada incompleta, aproximadamente 50% do tendão dilatado foi ressecado a uma distância de aproximadamente 5 cm. Com o tendão do peroneus longo retraído, o osso subcondral sob a ranhura do tendão do peroneus longus foi perfurado em (2 e 3,2 mm) obliquamente de proximal a distal (Fig. 5), e o osso subcondral foi removido., Com uma vara tappet, o fundo condral do sulco foi impactado. Neste ponto, o tendão de peroneus longus reposicionado não permaneceu totalmente estável em sua posição durante o movimento passivo do pé (Fig. 6).
Operatório situs. O tendão de peroneus brevis (sobre os fórceps) é normal., O peroneus longo do tendão é muito alargada, desgastado, e se deslocava sobre o fibular tubercle
aprofundamento do tendão peroneus longo abaixo do tubérculo peroneal. Com o tendão do peroneus longo retraído, um drilhole subcondral oblíquo é feito a partir do dorsal proximal ao plantar distal., O retinaculum cobrindo o peroneus brevis tendão já é suturado
O peroneus longo do tendão é reposicionado e permanece não totalmente estável no aprofundou infra-sulco troclear., O retináculo que cobre o tendão brevis do peroneu já está suturado por causa da ranhura plana do peroneu longo por trás do tubérculo, foi tomada uma decisão de estabilização adicional por reconstrução transosseosa do retináculo. Três perfurações paralelas de 2 mm foram feitas na borda superior do peroneus longus groove tangencial no tubérculo peroneal (plantar a dorsal), e um pequeno ental foi criado na borda óssea inferior usando um cinzel e rongeur., O retináculo peroneal inferior alargado foi cortado para atingir precisamente o entalhe no tubérculo peroneal sob tensão moderada sobre o tendão longo reposicionado peroneus. Duas suturas absorvíveis #0 foram inseridas transversalmente (dorsal a plantar), e a borda superior do retináculo peroneal inferior foi costurada com uma sutura corrente. A linha foi invertida através de outro drillhole. Ao esticar estas suturas em forma de U, o retináculo peroneal inferior foi apertado no entalhe (Fig. 7). O tecido subcutâneo e a pele foram fechados de forma padrão., Finalmente, um penso elástico de compressão e um molde posterior do pé e do tornozelo foram aplicados em uma posição equina ligeira.
Operatório situs depois de completar transosseous reconstrução da parte inferior do fibular inferior retinaculum sobre o peroneus longo do tendão (*) para o fibular tubercle (entre setas)., Nesta fase, a cobertura do tendão brevis peroneus (#) foi removida transitoriamente
reabilitação
pós-operatório, o paciente usou o seu elenco 24 h por dia durante uma semana. O elenco permaneceu então por seis semanas pós-operatório na forma de uma tala noturna. Um sapato estável com um salto de 3 cm foi implementado uma semana pós-operatório durante o dia, e a carga foi gradualmente aumentada ao longo de um período de três dias., Após seis e oito semanas de pós-operatório, foi autorizado peso corporal total num sapato de corrida com um salto de 2 cm e 1 cm, respectivamente. Após a 12ª semana pós-operatória, nenhum suporte adicional foi implementado, e o paciente começou progressivamente a correr e Patinação de velocidade. A fisioterapia foi iniciada seis semanas pós-operatória. Seis meses pós-operatórios, uma carga completa durante a prática e a competição foi retomada.
Follow-up
Follow-up foi realizado 2, 5 anos após a cirurgia. Não existe um instrumento validado para medir o resultado de lesões nos tendões peroneais., Portanto, a medida de Capacidade Do Pé e tornozelo – versão alemã (FAAM-G) foi escolhida como o endpoint primário. A FAAM-G inclui actividades de vida diária (ADL) e uma subescala desportiva. É” um questionário confiável e válido para a avaliação auto-relatada da dor e incapacidade em pacientes de língua alemã que sofrem de instabilidade crónica no tornozelo”. O paciente já havia preenchido este questionário pré-operatório. Definimos a capacidade desportiva no seu antigo desporto (patinação de velocidade) como um ponto final secundário da investigação de seguimento.
pré-operatório, a nossa patinadora de velocidade marcou 83.,3% na subescala FAAM-G ADL e 18,8% na subescala FAAM-G sport. Os valores FAAM-G pós-operatórios aumentaram para 98,8% (índice ADL) e 95,8% (índice sport). No período pré-operatório e no seguimento, o doente avaliou o nível de função durante as “actividades habituais da vida diária” em 90 e 100%, respectivamente. O nível global de função do pé ferido foi avaliado como “gravemente anormal” pré-operatório e “normal” no seguimento. O nível de funções durante as suas “actividades relacionadas com o desporto” foi especificado em 50% pré-operatório e em 98% no seguimento. Exame físico 1.,5 anos pós-operatório demonstraram resultados não significativos sem tumefacção ou sensibilidade na área operada e com força peroneal total. A sonografia revelou um tamanho normal do tendão peroneal, ecogenicidade e sem tenossinovite. O paciente retomou um nível de atividade de patinação de velocidade completa e ganhou o Campeonato Mundial de 10 km 28 meses após a cirurgia.
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