* inclui segurado, cônjuge e três ou mais filhos 1. Este documento não contém uma lista completa das exclusões, limitações e Condições aplicáveis aos benefícios apresentados. Para informações completas, consulte a caderneta do atestado de prestações do membro da família. 2. O máximo anual não se aplica aos membros com menos de 21 anos. 3. Taxas sujeitas a alterações. 4., Região 1 taxas aplicáveis aos membros residentes nos seguintes municípios: Archer, Austin, Bastrop, Brazoria, Caldwell, Câmaras, Argila, Collin, Dallas, Delta, Denton, Ellis, Fort Bend, Galveston, Grayson, Harris, Hays, Caça, Johnson, Kaufman, de Liberdade, de Montgomery, Parker, Rockwall, San Jacinto, Tarrant, Travis, Waller, Wichita, Williamson e Sábio. 5. As taxas da Região 2 aplicam-se a todos os membros residentes em condados fora da região 16 fora do Bolso máximo só se aplica a membros menores de 21 anos. 7., Os planos listados acima, consulte os seguintes planos em seu Esboço de Cobertura: 01 = 1, 02 = 1B, 03 = 2A, 96 = 4 Crianças 1A, 97 = 4 Crianças 1B Todos os benefícios são baseados sobre a Quantidade Permitida, que é o montante determinado pela BCBSTX como o montante máximo elegível para pagamento de benefícios. Um dentista contratado não pode pagar taxas superiores ao montante autorizado., Os benefícios para os serviços prestados por um dentista não-contratante serão baseados no mesmo montante permitido, e é provável que o dentista não-contratante irá balancear a conta para os montantes acima deste, resultando em despesas mais elevadas fora do bolso.
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