Imiquimod é indicado para o tratamento de verrugas genitais em adultos. O uso off-label de imiquimod para verrugas não-genitais aumentou na última década, e de acordo com dados de cuidados ambulatórios dos EUA, imiquimod é agora a medicação mais usada para verrugas, apesar da falta de boas evidências para apoiar o seu uso.1 DPIC recebeu uma série de perguntas sobre o uso de imiquimod no tratamento de verrugas não genitais em várias populações, tais como crianças e imunocomprometidas.,verrugas cutâneas são tumores benignos causados pela infecção com vírus do papiloma humano (HPV), dos quais existem mais de 100 tipos.2,3 verrugas são mucosas (orofaríngeas e genitais) ou cutâneas. Verrugas cutâneas podem ser descritas pela sua aparência e localização, por exemplo verrugas comuns, verrugas planas e verrugas filiformes; verrugas unguais e periunguais e verrugas plantares.2,3 o foco deste artigo será sobre imiquimod para verrugas cutâneas.
a resposta imunitária do hospedeiro ao HPV é importante para a resistência e resolução da infecção, com ou sem tratamento., Verrugas cutâneas resolvem-se espontaneamente em pacientes imunocompetentes, então porque tratamos verrugas?.2,3 a resolução espontânea pode levar meses a anos, nas verrugas interinas podem crescer e se espalhar, causar dor e sofrimento emocional devido à sua aparência.vários tratamentos têm sido sugeridos para verrugas cutâneas (Ver Tabela), mas nenhum é consistentemente eficaz. Uma recente revisão Cochrane concluiu que a evidência para muitas terapias é pobre, e mesmo para o ácido salicílico tópico, para o qual existe evidência de benefício, a taxa de cura é de apenas 50-60%.,
Oral cimetidine; topical and oral zinc; intralesional candida, mumps, or Trichophyton antigen; intralesional interferon; contact sensitizers such as dinitrochlorobenzene, diphencyprone, and squaric acid dibutyl ester
Miscellaneous
Duct tape*, retinoids
*It is proposed that ablative therapies and even therapies such as duct tape might expose the immune system to HPV antigen, causing a host immune reaction.,Imiquimod-nenhuma actividade antiviral directa Imiquimod é um análogo do receptor 7 semelhante ao Toll que induz a produção de citoquinas inflamatórias, incluindo o interferão alfa, o factor de necrose tumoral alfa e a interleucina-12, e também aumenta a apresentação do antigénio às células T. O efeito global é uma resposta imunitária aumentada à infecção viral.7
so off-label para verrugas cutâneas
verrugas comuns
foram publicados vários relatórios de casos e séries de casos.,9-13 na primeira série de casos (n=50), o imiquimod 5% aplicado diariamente durante 5 dias por semana resultou numa depuração completa em 30% dos doentes e >50% de redução do tamanho da verruga em 26%.Verificou-se agravamento ou ausência de alteração em 22% e os outros 22% perderam-se no seguimento ou retiraram-se do estudo (2 retiraram-se devido a efeitos secundários locais). Noutra série de casos (n=10), 90% dos doentes foram tratados com sucesso com imiquimod aplicado diariamente, sob oclusão, durante 4 semanas.10
num estudo aberto de imiquimod 5% duas vezes ao dia, 13 doentes apresentaram verrugas diferentes das verrugas plantar., A redução no volume de verrugas nestes pacientes variou de 42% a 100% (6 pacientes tinham completa limpeza das verrugas).No entanto, num ensaio controlado não publicado conduzido pelo fabricante e brevemente descrito na revisão Cochrane, a taxa de cura para o imiquimod foi de apenas 9,5% a 10%, em comparação com 4,9% para o controlo.3
verrugas Plantar
houve uma série de relatórios de casos publicados e um ensaio aberto.11,14-18 no ensaio aberto, 24 doentes apresentavam verrugas plantar resistentes a outros tratamentos., Imiquimod 5%, duas vezes por dia, resultou numa redução mediana do volume de verrugas de 59% (depuração completa em 4 doentes,
75% em 5, sem resposta em 4 doentes).11 O tratamento bem sucedido de verrugas plantar com imiquimod às vezes exigiu o uso de oclusão, ou tratamento com outras modalidades, tais como ácido salicílico, crioterapia, ou dinitroclorobenzeno. Em um ensaio controlado não publicado de imiquimod 5% realizado pelo fabricante, utilizando o veículo como controle, a eliminação completa das verrugas plantar foi alcançada em 10% a 12,8% dos pacientes, em comparação com 2.,9% no grupo de controlo.As verrugas planas tendem a aparecer no pescoço e na face, onde a pigmentação e as cicatrizes podem ser uma preocupação. Foram encontrados vários relatórios de casos e uma série de casos (n=15) de imiquimod para verrugas planas.19,20 na série de casos, imiquimod 5% aplicado todas as noites até 12 semanas resultou em resposta completa em 40%, Excelente resposta (>75% clearing) em 33%, mas fraca resposta em 27%.Nenhum doente apresentou alterações da pigmentação ou cicatrizes. Para alguns pacientes, a redução do tamanho da verruga permitiu o uso da ablação para completar a remoção da verruga., O início da resposta foi à 1 semana para muitos doentes, com um tempo médio de resposta clínica de 10, 5 semanas.verrugas Unguais e periunguais que crescem Debaixo e à volta dos leitos das unhas podem ser difíceis de tratar devido à dificuldade de acesso à verruga e à dor causada pelo tratamento. Numa série de casos (n=15), o imiquimod 5% aplicou 5 noites por semana sob oclusão (após pré-tratamento com ácido salicílico) resultou na resolução completa das verrugas unguais e periunguais recalcitrantes em 80% dos doentes no período de 1 a 6 semanas. Dois pacientes também tiveram limpeza de outras verrugas não tratadas., Os restantes 20% dos doentes não responderam.Populações especiais: doentes imunocomprometidos e crianças Imiquimod tópico foi utilizado com sucesso no tratamento de verrugas cutâneas em doentes imunocomprometidos (doentes VIH positivos, terapêutica imunossupressora),22-27 No entanto, numa série de doentes transplantados de órgãos, as taxas de depuração foram relativamente baixas.Imiquimod 5% foi também utilizado em crianças com idade igual ou superior a 5 anos, com sucesso e segurança.,9,21,28
Segurança
Em todos os relatos de casos, séries de casos e ensaios que analisamos, efeitos colaterais foram, principalmente, leve e locais, tais como eritema, queimação, prurido, erosão, e scabbing. Numa série envolvendo crianças, o imiquimod foi aplicado com moderação com um palito duas vezes por dia, sem se observar vermelhidão ou comichão. Efeitos secundários sistémicos (febre, linfadenopatia, dores musculares) foram raramente notificados 9,19 isto pode ser devido à absorção transdérmica limitada do imiquimod (estimada em <1%)8 .,limitações
Limitações
A principal limitação às recomendações mais fortes para a utilização de imiquimod é a ausência de evidência de ensaios controlados. Todas as provas publicadas para a utilização do imiquimod em verrugas cutâneas são relatórios de casos, séries de casos ou ensaios não controlados. Imiquimod não foi diretamente comparado a outros tratamentos como o ácido salicílico tópico, impedindo conclusões firmes sobre o seu lugar na terapia.muitos dos doentes nos casos notificados e nos ensaios não controlados apresentavam verrugas recalcitrantes a outros tratamentos., Foram notificados vários regimes que podem adicionar medidas auxiliares (oclusão, pré-tratamento ou co-tratamento com queratolíticos e outras terapêuticas). Desconhece-se a dose óptima e a duração da terapêutica. Os cremes imiquimod de menor resistência podem ser melhor tolerados, mas não foram estudados para verrugas cutâneas.O Imiquimod tem algumas vantagens teóricas em relação a outras terapias, na medida em que é fácil de aplicar, bem tolerado e cosmeticamente aceitável, pode também limpar lesões distantes. No entanto, o custo do imiquimod é uma desvantagem.,o Imiquimod tópico parece ser um agente útil para verrugas cutâneas não genitais, com eficácia razoável e boa segurança. No entanto, apesar de sua crescente popularidade, o uso de imiquimod para verrugas cutâneas não-genitais permanece off-label, e a falta de ensaios controlados bem projetados e estudos comparativos impede conclusões firmes sobre o seu lugar na terapia de ser feita.
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