uma vez que a FDA alterou os produtos de combinação de hidrocodona de uma substância controlada do esquema III para um esquema II, os praticantes da dor e os seus doentes precisam de saber as suas opções.
O FDA tem agora oficialmente remarcada hidrocodona combinação de produtos a partir de III de substâncias controladas para agendar II. Depois de uma década de limitada impulso, um pedido chegou antes do comitê consultivo da FDA em 2008, com a decisão de manter hidrocodona produtos de combinação, conforme tabela III.,1 em 25 de janeiro de 2013, após 5 anos, isso veio à tona novamente, com um comitê consultivo da FDA votando de 19 a 10 para reescalonar produtos de combinação de hidrocodona de III A II. 2
após uma revisão científica, a FDA fez a recomendação de que a DEA tomasse esta etapa em dezembro de 2013. “Concluímos que os produtos de combinação de hidrocodona cumprem os critérios para o controle de acordo com o cronograma II da Lei de Substâncias Controladas, e acreditamos que a nova regra da DEA ajudará a limitar os riscos destes produtos potencialmente viciantes, mas importantes, para aliviar a dor”, observou Douglas C., Throckmorton, MD, vice-diretor do centro de Programas regulatórios do centro de Avaliação e pesquisa de drogas da FDA.3 opiáceos sujeitos a receita médica contribuíram para mais de 16 000 mortes por overdose nos Estados Unidos.4
de Acordo com o FDA, aqui estão algumas das principais mudanças que vão ocorrer com a reclassificação de hidrocodona da tabela III da droga a uma Programação II droga:
- Se um paciente necessita de medicação adicional, o médico deve emitir uma nova receita. Reabastecimentos telefónicos para estes produtos já não são permitidos.,em situações de emergência, podem ser autorizados pequenos fornecimentos até que possa ser fornecida uma nova receita para o doente.os doentes terão ainda acesso a quantidades razoáveis de medicação, geralmente até 30 dias.se um doente necessitar de medicação adicional, o prescritor deve passar uma nova receita. Reabastecimentos telefónicos para estes produtos já não são permitidos.em situações de emergência, podem ser autorizados pequenos fornecimentos até que possa ser fornecida uma nova receita para o doente.,os doentes terão ainda acesso a quantidades razoáveis de medicação, geralmente até 30 dias.
– ver mais em:http://blogs.fda.gov/fdavoice/index.php/2014/10/re-scheduling-prescription-hydrocodone-combination-drug-products-an-important-step-toward-controlling-misuse-and-abuse/#sthash.y24tdnVy.dpuf
produtos afectados
todos os produtos combinados disponíveis de hidrocodona serão afectados pela alteração. Uma lista de medicamentos com a quantidade de hidrocodona e a combinação de medicamentos está listada na Tabela 1.,5-9
Alternativas a Considerar
O uso de não-esteróides anti-inflamatórios (Aines) para o tratamento da dor aguda ou crônica pode fornecer uma alternativa viável para a hidrocodona, mas a crescente utilização destes agentes vem com o aumento dos riscos de gastrointestinais (GI) sangra, a doença do refluxo gastroesofágico, e de mortes (devido ao sangramento e toxicidade renal). Tendo em conta estas limitações, os AINEs podem ser utilizados mais apropriadamente para tratar a dor somática ligeira a moderada e não devem ser considerados a panaceia para substituir a hidrocodona., Tal como acontece com os opióides, diferentes doentes podem ou não responder aos vários AINEs disponíveis, e a eficácia com um não garante a resposta ou o insucesso de outro. Isto pode levar a um longo período de analgesia subterapêutica, enquanto os médicos tentam encontrar o AINE que funciona melhor para o paciente.
para doentes que apresentem efeitos secundários GI a partir dos AINEs, recomenda-se o tratamento com antiácidos, bloqueadores dos receptores H2 ou inibidores da bomba de protões (PPI)., Em certos casos, poderá ser necessário mudar o AINE para um medicamento mais específico da ciclo-oxigenase (COX) – 2, como o celecoxib (Celebrex), o etodolac ou o meloxicam.Para a utilização crónica de AINEs, a terapêutica concomitante com um IPS pode estar indicada na profilaxia da úlcera gástrica. Os AINEs devem ser evitados em doentes com história de úlceras gástricas/duodenais, discrasias sanguíneas, terapêutica anticoagulante, doença cardiovascular, diabetes mellitus, hipertensão, uso concomitante de medicamentos nefrotóxicos ou compromisso renal.,
Tramadol é outra opção a considerar para o tratamento da dor aguda ou crônica. Ele vem em várias formulações, incluindo tramadol 50 mg, tramadol/acetaminofeno 37, 5 mg/325 mg, e tramadol Extend-release (ER) 100 mg, 200 mg, e 300 mg. A dose diária máxima recomendada de tramadol é de até 400 mg por dia, dependendo da formulação. A medicação e o seu metabolito desmetiltramadol actuam como agonistas no receptor µ opióide. Além disso, causam inibição da recaptação da serotonina e norepinefrina, a última das quais contribui para o efeito analgésico., É importante notar que a afinidade de ligação µ-receptor do tramadol é 6 000 vezes inferior à da morfina, pelo que a actividade agonista opióide apenas proporciona um benefício mínimo.É metabolizada principalmente pelo citocromo P450 (CYP) 2d6 (desmetiltramadol) e CYP3A4, mas existem cinco metabolitos importantes.Os inibidores ou indutores deste medicamento podem afectar o perfil analgésico e de toxicidade deste fármaco, sendo a maioria deles síndrome serotoninérgica e convulsões., Ambas estas toxicidades potenciais podem ser potenciadas por antidepressivos concomitantes do tipo serotonina em todas as classes químicas e terapêuticas, lítio e várias outras classes de fármacos que podem afectar a serotonina (certos antipsicóticos, triptanos, etc.). Tal como com os AINEs, o tramadol tem farmacologia que pode resultar num aumento significativo da pressão arterial. Finalmente, em comparação com outros agonistas opióides, tramadol é um dos agentes mais obstipantes.o acetaminofeno com codeína é uma opção do esquema III para o tratamento da dor aguda., Este medicamento é inferior à hidrocodona, no entanto, porque tem uma variabilidade significativa na ação no que diz respeito à absorção e ativação. A codeina requer metabolismo para a morfina para atingir a analgesia; isto é conseguido pela isoenzima CYP2D6, que é necessária para a conversão no metabolismo de primeira passagem através do intestino. Outra questão é que pacientes com diferentes polimorfismos podem ser metabolizadores rápidos e lentos de codeína, dependendo de sua capacidade de fazer CYP2D6., Metabolizadores rápidos acabam experimentando muita analgesia para a dose recebida e podem ter efeitos colaterais por causa disso; metabolizadores lentos, por outro lado, podem não experimentar qualquer benefício da codeína porque a conversão para a forma ativa é ausente ou negligenciável. Além disso, certos medicamentos comumente induzem ou inibem isoenzimas CYP2D6. Os inibidores selectivos da recaptação da serotonina, em particular, têm uma potência variável para inibir a CYP2D6, impedindo assim a conversão da codeina para a sua forma analgésica activa de morfina.,
buprenorfina é uma opção viável do esquema III para o tratamento da dor crónica. Actua como agonista parcial no receptor µ – 1 e como antagonista nos receptores κ. A FDA reconhece o adesivo de buprenorfina (Butrans) para o tratamento da dor crónica moderada a grave. O sistema transdérmico não é recomendado se o doente estiver a receber 80 mg de equivalentes de morfina oral devido ao risco de privação de opióides. Podem encontrar-se conversões de morfina equivalentes ao sistema Butrans dentro do folheto informativo.O sistema é recarregável e necessita de alterações uma vez por semana., Após o estado estacionário ser atingido, fornece níveis séricos lineares consistentes, ao contrário de quaisquer opióides de libertação imediata, como a hidrocodona.14
pentazocina é outra escolha do esquema III que pode ser usada para fornecer analgesia aos pacientes; no entanto, alertamos contra esta opção por várias razões. A pentazocina tem actividade agonista no receptor κ e actividade agonista parcial no receptor µ. Esta prescrição é formulada num comprimido com naloxona ou acetaminofeno, mas não apenas com pentazocina, e está disponível sob a forma de injecção., A naloxona foi adicionada à formulação há décadas para prevenir abusos, dissolvendo o produto e injectando-o. A pentazocina é uma mistura racémica de dextro – e levopentazocina, cada uma causando o seu próprio conjunto único de efeitos secundários. Sabe-se que a levopentazocina causa analgesia e efeitos secundários comuns entre a classe dos opióides, incluindo náuseas, obstipação e depressão respiratória. A dextropentazocina é conhecida por causar alucinações, delírios e pânico.Adicionalmente, a penatazocina pode aumentar a pressão arterial sistólica., Isto pode levar a um aumento da carga cardíaca, com acontecimentos cardiovasculares adversos.16 é por estas razões que a pentazocina caiu em desuso para o tratamento da dor.o acetaminofeno como agente único é mais uma alternativa que pode ser considerada para o tratamento da dor. O mecanismo de Acção EXACTO para o acetaminofeno não foi elucidado, embora os estudos sugiram que a enzima COX-3 pode ter um papel nos seus efeitos analgésicos.,O uso de acetaminofeno é geralmente considerado seguro, embora exista um risco de toxicidade hepática com doses elevadas, bem como potenciais interacções medicamentosas com fármacos metabolizados através do fígado. Os doentes e os prescritores devem estar cientes de que a combinação de vários produtos contendo acetaminofeno é uma responsabilidade evitável. Este risco é agravado quando os doentes se auto-medicam com anti-sono, tosse e produtos frios que podem conter acetaminofeno, levando a uma sobredosagem não intencional.A síndrome nefrótica é um risco após a utilização crónica de acetaminofeno durante muitos anos.,O acetaminofeno está disponível em várias dosagens, desde as formulações pediátricas até às adultas, que podem ser utilizadas dependendo da necessidade dos doentes de alívio da dor. Também está disponível em várias formas posológicas, incluindo comprimido, cápsula, gelcap, líquido oral, injecção e formas supositivas. Após uma decisão do painel da FDA de 2009, a quantidade máxima de acetaminofeno em produtos é de 3.000 mg por dia.,20,21
Lei Federal
na sua versão actual, os medicamentos combinados de hidrocodona são considerados medicamentos do esquema II, por definição da Drug Enforcement Administration (DEA), têm um maior potencial de abuso do que os agentes programados III.As prescrições do esquema II incluem, mas não se limitam a, fentanilo, hidromorfona, metadona, morfina, oxicodona e oximorfona. A prescrição do esquema II deve ser datada e assinada na data prescrita. As prescrições do esquema II podem ter de ser preenchidas dentro de um determinado período de tempo, dependendo do estado., Se o estado não tem nenhuma lei específica sobre o assunto, então a cláusula de supremacia entra em vigor, o que significa que uma prescrição do cronograma II não tem “preencher por” data. Se não for esse o caso e a prescrição for suficientemente antiga, o farmacêutico deve ligar ao médico para garantir que o doente ainda necessita da prescrição antes de a preencher.23-29
esquema de emergência II as receitas podem ser telefonadas ou enviadas por fax para uma farmácia. Não há limite máximo para a quantidade que pode ser chamada para uma farmácia de acordo com a lei federal., O médico prescritor pode pedir uma quantidade suficiente para tratar a emergência. O prescritor deve então fornecer uma receita assinada no prazo de 7 dias a contar da prescrição de emergência. Se for enviado, deve ser enviado nos 7 dias seguintes à prescrição de emergência. Se não for recebida qualquer cobertura no prazo de 7 dias a contar da prescrição de emergência, o farmacêutico tem o dever de informar o gabinete de desvio da DEA. Se tal não acontecer, os privilégios de preenchimento de emergência do farmacêutico para as prescrições do esquema II poderão ser revogados.,se um farmacêutico não prescrever a quantidade total de uma prescrição do esquema II, o restante deve ser preenchido no prazo de 72 horas. A incapacidade de completar a prescrição parcialmente preenchida no prazo de 72 horas perde o saldo da prescrição da substância controlada. Caso tal aconteça, o farmacêutico deve notificar o médico que o doente não foi capaz de atingir a totalidade da receita. O preenchimento parcial pode ser apropriado e é uma opção aceitável para os doentes numa instalação de cuidados de longa duração (LTCF) ou para doentes terminais., Os farmacêuticos devem anotar o motivo do preenchimento parcial da prescrição.pode ser enviada uma receita de fax a uma farmácia para preenchimento. Se isto for feito para acelerar o preenchimento, uma receita assinada deve ser trazida pelo paciente. Se isto for feito como um fornecimento de emergência, o prescritor precisa de fornecer uma cobertura no prazo de 7 dias. Não é necessária uma cobertura se a receita for para utilização em perfusão doméstica, num LTCF ou em cuidados paliativos, conforme certificado com o Medicare ao abrigo do título XVII. o esquema II não pode ser transferido ou reabastecido. ,30
responsabilidade da hidrocodona
embora os produtos da hidrocodona combinada tenham acabado de se tornar o esquema II, a monoterapia com hidrocodona (Zoidro) sempre foi um dos medicamentos do esquema II.A distinção original foi feita entre a formulação combinada e a droga pura por duas razões. Primeiro, acreditava-se que se você combinar hidrocodona com estes outros medicamentos, então a quantidade de hidrocodona que seria necessário para alcançar um efeito terapêutico seria menor, devido à sinergia., O acetaminofeno ou outros ingredientes,como o ibuprofeno, conduziria a uma diminuição da dose necessária para a analgesia, 32 e a clorfeniramina e descongestionantes, o que levaria a uma dose mais baixa necessária para a utilização como antitussivo. Isto pode, por sua vez, levar a uma redução do risco de euforia e também pode desencorajar o uso indevido por causa dos efeitos secundários “indesejáveis” do agente adjuvante.,
a segunda razão pela qual as combinações de hidrocodona foram inicialmente programadas mais baixas é porque se acreditava que a medicação secundária, como alcalóides da belladona, causaria reações disfóricas em doses mais elevadas, tornando-a menos atraente para o abuso.Isto poderia causar toxicidades significativas e possivelmente perigosas em doses mais elevadas e deveria, teoricamente, conduzir a menos abuso ou mau uso. No entanto, embora este dissuasor possa funcionar para alguém que é ingênuo com opióides, ou alguém que está em conformidade com a hidrocodona, pode não ser um dissuasor para alguém com um histórico de abuso de substâncias., As pessoas com antecedentes de consumo de álcool, prescrição ou abuso ilícito de substâncias ou mau uso podem usar estas formulações em doses mais elevadas, apesar das toxicidades que ocorrem secundárias ao seu uso. Na verdade, o que se pensa ser um efeito colateral “indesejável” para o usuário legítimo pode ser bastante “desejável” para o abusador. Na experiência dos autores, alguns abusadores indicaram que derivavam prazer dos anti-histamínicos sedativos e / ou alcalóides de atropina combinados com estes produtos.,
em 2009, Wilsey et al relataram que a hidrocodona/acetaminofeno 30 mg/975 mg (equivalente a 3 Norco 10 mg) tinha a mesma responsabilidade de abuso que a morfina de libertação prolongada (ER) 15 mg.Em 2003, a Zacny et al não apresentou qualquer diferença significativa entre 20 mg/6 mg de hidrocodona/homatropina e 40 mg de morfina em termos de responsabilidade por abuso.Ambos os medicamentos também mostraram ter incidências semelhantes dos efeitos desagradáveis., Mais recentemente, Wightman et al mostrou que 20 mg/1.000 mg de hidrocodona/acetaminofeno (equivalente a tomar 2 Lortab 10 mg) tinham uma taxa de “comparabilidade” semelhante à da morfina 40 mg.Em outro estudo, Walsh et al examinaram hidrocodona de alta dose, oxicodona e hidromorfona como agentes únicos.Os investigadores descobriram que não havia diferença significativa na responsabilidade por abuso com 45 mg de hidrocodona, 40 mg de oxicodona e 25 mg de hidromorfona., Com uma responsabilidade de abuso semelhante a outros medicamentos do schedule II, levanta – se a questão de se ou não hidrocodona foi devidamente programado em primeiro lugar ou se alguns dos medicamentos do schedule II poderiam tão facilmente ser tratados como o schedule IIIs. Concluíram que a dosagem equianalgésica para um medicamento opióide não é uma boa medida de responsabilidade por abuso.A partir de 23 de fevereiro de 2013, os produtos da combinação de hidrocodona no Estado de Nova Iorque (NYS) tornaram-se substâncias regulamentadas do esquema II., Com base nas discussões com colegas do NYS, parece que as vendas de hidrocodona caíram ligeiramente na altura. Além disso, um resultado interessante é que muitos doentes previamente a receber hidrocodona com acetaminofeno estão agora a receber codeína com acetaminofeno. Estas prescrições são geralmente para mais de 100 comprimidos por mês e têm múltiplas recargas sobre eles, que era em grande parte invisível antes da mudança de horário.,
Na opinião dos autores, esta lei resultou na substituição de hidrocodona com uma opção que é inferior terapeuticamente, devido à diminuição da eficácia, pior perfil de efeitos colaterais, maior incidência de interações medicamentosas e maior toxicidade. O padrão de cuidados sugere que sejam utilizados analgésicos de libertação prolongada quando é necessária terapêutica opióide crónica., O lugar para um medicamento como a hidrocodona deve, portanto, ser mais comumente no tratamento da dor aguda ou dor incidental em pacientes crônicos; este não é o caso, porque as prescrições de hidrocodona são comumente escritos para ser preenchido mensalmente. Muitos pacientes em NYS ainda parecem receber sua hidrocodona a cada mês, só que agora eles têm uma viagem extra para o consultório do médico para pegar a receita, ou devem confiar na receita de cópia em papel sendo enviado pelo menos até que o pedido eletrônico é permitido pela regulamentação federal., O efeito da hidrocodona do reescalonamento na NYS permanece por ver. Talvez o governo federal poderia usar os resultados de uma análise retrospectiva rastreando os resultados de remarcamento de hidrocodona em NYS para tomar uma decisão mais informada sobre a mudança de status do cronograma de hidrocodona a nível nacional. Mas, por agora, não há provas científicas que sustentem ou contestem o reescalonamento da hidrocodona.
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