discussão
o principal resultado desta análise retrospectiva é a observação sem precedentes de doença óssea frequente em formuladores de pedra renal com MSK e PSRF concomitante. As causas mais frequentes de osteopenia-osteoporose foram excluídas nesta série de doentes com MSK, e todas as mulheres estavam menstruadas regularmente. Foram frequentemente notificadas Osteopenia e osteoporose em doentes com pedra renal idiopática e hipercalciúrica., Embora no idiopática e hypercalciuric pedra renal de pacientes com osteopenia e osteoporose são geralmente pensado para ter um multifatorial e, em parte, causa iatrogênica, porque muitos deles, provavelmente, adoptou uma baixa de cálcio da dieta (2), um valor negativo de cálcio de equilíbrio, como resultado de um limitado aporte nutricional de cálcio não parecem ter desempenhado um papel nos nossos pacientes com MSK, no entanto, porque todos eles relataram adotar sem restrições nutricionais e dietéticas questionário não divulgar qualquer redução de ingestão., Nos formadores renais de cálcio idiopáticos, pode também estar envolvido na patogénese da osteopenia-osteoporose um balanço negativo de cálcio como resultado da hipercalciúria renal, embora também tenha sido sugerida uma elevada remodelação óssea primária, caso em que um aumento da síntese de citoquinas pode desempenhar um papel (3).
Todos os nossos pacientes com MSK tinha hipercalciúria, excretando uma média de 333 359 mg de cálcio em 24 h, e calciuria era particularmente elevada (>500 mg/d) em alguns casos., Se for de origem renal, a hipercalciúria pode certamente contribuir para uma densidade óssea anormalmente baixa em doentes com MSK. Não investigamos a origem da hipercalciúria em nossos pacientes com MSK. Existe a possibilidade de se dever a um defeito renal de manuseamento do cálcio, que pode ser um dos muitos problemas renais de electrólito e de manuseamento de água descritos em MSK (1,4). Por outro lado, Foi alegado que é pouco provável que a excreção de cálcio em doentes com MSK seja aumentada directamente por uma perturbação que afecta principalmente as condutas colectoras (5)., Também foi relatado que alguns pacientes com MSK têm hipercalciúria absorvente (6), mas eles são uma minoria (7).
Osther et al. (8) sugeriu que uma acidificação urinária defeituosa poderia desempenhar um papel importante no mecanismo da hipercalciúria em doentes com MSK e Higashihara et al. (9) num pequeno estudo, demonstrou que a correcção da acidose com bicarbonato reduziu a calciúria nos seus doentes com MSK., Tomando estes conceitos em conjunto, pode ser que a hipercalciúria em doentes com MSK reflicta uma remodelação óssea anormalmente elevada em resultado de outro defeito tubular: a acidificação perturbada observada em muitos doentes com MSK.apesar de nunca ter sido sugerido que o idRTA causa desmineralização óssea em pacientes com pedra renal como resultado de tamponamento ósseo de ácidos, acreditamos que tal mecanismo deve ser considerado em pacientes com MSK à luz dos seguintes achados. Weger et al., (10) detectou uma prevalência de idRTA de 44% em homens e de 20% em mulheres pré-menopáusicas, que de outra forma teriam recebido um diagnóstico de osteoporose primária. Um estudo mostrou que, em um grupo de crianças com válvulas uretrais posteriores com ou sem dRTA, aquelas com idRTA eram mais curtas em altura do que aquelas sem defeitos de acidificação, mas não tão curtas quanto as crianças com dRTA clássica e completa (11)., A dRTA evidente causa atraso de crescimento, raquitismo, hipercalciúria e nefrocalcinose como resultado de acidose metabólica sistémica crónica é amplamente conhecida, mas a observação de que as crianças com idRTA também são mais curtas do que os indivíduos de controlo (11) corrobora a alegação de Weger (10) de que tal dRTA incompleta pode afetar o metabolismo ósseo. Relatórios de casos envolvendo crianças descreveram uma associação entre MSK, atraso de crescimento, e drta evidente ou incompleta (12,13).,
Incompleta dRTA normalmente não causa evidente, acidose sistêmica, mas pode causar recorrente positivo de ácido cargas em períodos de aumento de ingestão de proteína ou catabólicas provocando alcalóide lançamento do osso e, portanto, levando a uma maior reabsorção óssea (14); na verdade, o aumento de osteoblastos e osteoclastos ativação tem sido descrita em idRTA (15), e a proteína–G, juntamente próton sensor OGR1 foi recentemente encontrado para funcionar como uma H+-detecção de receptores em osteoblastos (16)., Inversamente, mesmo os indivíduos normais com actividade de acidificação renal normal têm demonstrado uma estequiometria estreita entre o balanço positivo de H+ e o balanço negativo de cálcio durante a ingestão de cargas ácidas excessivas (17), o que levou à opinião de que a entrada de H+ titula carbonatos ósseos, protegendo assim as concentrações séricas de bicarbonato à custa de uma lenta dissolução óssea.
dRTA incompleta e evidente são supostamente muito frequentes em pacientes com MSK (33 a 40%) (8,18–20), embora alguns tenham encontrado apenas uma prevalência de 2,9% da forma overt (21). De acordo com Daudon et al., (22), que analisou uma grande série de pedras de pacientes com MSK, a sua composição e morfologia principalmente carbapatita e brushita também sustentam a ideia de que defeitos de acidificação tubular distal são muito comuns em MSK.
nenhum dos nossos pacientes teve dRTA evidente, e infelizmente não temos nenhuma prova direta de que nossos pacientes com MSK tiveram idRTA, porque não foram realizados testes de acidificação. A associação de hipocitratúria e um pH da urina matinal de >5, 5 em >78% destes doentes, no entanto, aponta fortemente para tal possibilidade., Hipocitratúria por si só também tem sido sugerido como um substituto para o teste de cloreto de amônio para o diagnóstico de idRTA (23). As relações entre a calciúria, citratúria e DMO na linha de base e o efeito do tratamento com citrato de potássio—redução na calciúria, aumento na citratúria e melhoria na DMO—sustentam a convicção de que a hipercalciúria está, pelo menos parcialmente associada ao defeito de acidificação e é de origem óssea em MSK. Assim, uma acidose subtil parece ser o factor causador da osteopenia-osteoporose em doentes com MSK.,o tratamento com citrato de potássio é equivalente à administração de bicarbonato, uma vez que o citrato é metabolizado para se tornar bicarbonato no fígado, induzindo assim uma alcalinização sistémica que demonstrou melhorar o crescimento em crianças com dRTA (24). Em mulheres pós-menopáusicas, apesar de não haver nenhum defeito aparente de acidificação, a administração de citrato de potássio aproximadamente na mesma dosagem que usamos induziu um aumento significativo no citrato urinário com uma redução paralela significativa nos marcadores de reabsorção urinária de cálcio e osso, juntamente com uma melhoria na massa óssea (25)., Em doentes com urolitíase idiopática do cálcio, o tratamento com citrato de potássio pode reverter a perda óssea (26, 27).no que diz respeito à causa do defeito de acidificação tubular distal, pode ser primária ou secundária à doença de pedra renal em doentes com MSK. Independentemente de a acidose sutil que é observada em MSK ser primária, nossos dados sugerem que, quando estabelecida, ela tem um forte e muito prevalente impacto na mineralização óssea e no perfil de risco de pedra urinária.,
Este estudo tem uma série de limitações, incluindo a concepção retrospectiva e a utilização de um grupo de controlo Não escolhido de forma aleatória, o conjunto de dados incompletos (no que diz respeito aos dados de DEXA para 25 a 30% dos doentes investigados) e a ausência de um diagnóstico preciso da classificação idRTA e hipercalciúria. Seguimos o mesmo diagnóstico e protocolo terapêutico para todos os pacientes com MSK, por isso estamos confiantes de que nenhum viés foi introduzido. Além disso, os dois grupos são muito semelhantes em relação às características demográficas e bioquímicas., Não pensamos que os nossos dados sobre a prevalência de DMO reduzida em doentes com MSK possam ter sido tendenciosos pelo facto de apenas 70 a 75% deles terem uma avaliação densitométrica de base, porque a única razão pela qual os outros não foram avaliados teve a ver com questões logísticas. A alta prevalência de mulheres entre nossos grupos de casos, um achado não observado anteriormente em outros estudos de pacientes com MSK, poderia sugerir um viés de seleção., Embora não tenhamos explicação para tal observação, porque nenhum deles estava na menopausa e tinha seguido dietas de baixo cálcio (incluindo vegetariano), estamos confiantes de que esta composição distorcida de gênero não introduziu qualquer viés na determinação da prevalência da doença óssea em pacientes com MSK. Finalmente, a congruência biológica dos dados sustenta a nossa ideia de que eles refletem um verdadeiro descarrilamento patofisiológico na doença de MSK.
A actividade da doença de pedra dos doentes melhorou claramente em paralelo com o aumento da citratúria e do pH da urina e diminuição da calciúria (A. F. E G. et al.,, manuscrito em preparação). Embora pudéssemos esperar que o tratamento com citrato de potássio fosse muito eficaz na redução do número de recidivas de pedra entre pacientes com MSK, a boa notícia sem precedentes é que ele também tem um impacto muito importante na DMO nestes pacientes, que—de acordo com os nossos dados—estão em maior risco de fraturas.
Deixe uma resposta