este artigo recebeu uma revisão duplamente cega de membros do Conselho Editorial Cath Lab Digest.
Disclosure: the authors report no conflicts of interest regarding the content herein.
os autores podem ser contactados através de Roba Alhasan, MD, em [email protected].,introdução de acordo com os Centros de controlo e prevenção de Doenças, cerca de 300 000 a 600 000 pessoas são afectadas por acontecimentos tromboembólicos por ano nos Estados Unidos, variando desde trombos venosos profundos que afectam as extremidades até embolia pulmonar. Emboli pulmonar (PE) pode ser dividido em PE clinicamente assintomático que são frequentemente encontrados incidentalmente, submassivo e massivo., A PE submassiva resulta em disfunção ventricular direita (RV) e evidência de necrose do miocárdio, como biomarcadores cardíacos elevados, mas ocorrem sem qualquer instabilidade hemodinâmica, enquanto a PE massiva é caracterizada por hipotensão ou choque cardiogénico. Embolia pulmonar sela envolve tromboembolia na bifurcação do tronco da artéria pulmonar e são um dos tipos mais graves de EP. Os resultados do paciente em saddle emboli dependem em grande parte do diagnóstico precoce e gestão., No entanto, não existe actualmente um modelo terapêutico ideal para o tratamento de doentes com embolia massiva ou sela, com terapêutica que vai da anticoagulação de rotina à trombectomia. Este caso descreve a utilização de Trombólise com cateter assistido por ultra-som para o tratamento de uma embolia massiva de sela e um trombo Auricular direito num doente pós-operatório.,
relato de Caso
43 anos, sexo masculino, com um passado histórico médico significativo para a hipertensão, não provocados extremidade inferior trombo venoso profundo, e subsequente embolia pulmonar, status pós seis meses de anticoagulação em 2010, apresentado ao departamento de emergência para avaliação da dor no quadrante inferior direito que foi agravado pela deambulação e foi associado com calafrios. Os sinais vitais estavam dentro dos limites normais. O exame físico revelou sensibilidade no quadrante inferior direito e vigilância voluntária, mas não foi nada comum., Os estudos laboratoriais revelaram uma leucocitose com uma contagem de glóbulos brancos de 15.000. Uma tomografia computadorizada (TC) melhorada com contraste do abdómen e da pélvis mostrou apendicite perfurada com abcesso periapendiceal. O doente foi iniciado com ciprofloxacina e metronidazol, e foi levado para a sala de cirurgia para uma apendicectomia aberta e drenagem de abcesso.
no dia 1 do pós-operatório, o doente tornou-se diaforético, hipóxico com uma saturação de oxigénio de 80% no ar ambiente, taquicárdico com frequência cardíaca de cerca de 120 batimentos por minuto, e hipotenso com uma pressão arterial sistólica de 70 mmHg., O electrocardiograma (ECG) revelou um antigo bloqueio do ramo direito que foi visto em ECGs anteriores, mas sem alterações agudas no segmento ST, e o nível de troponina foi elevado em 1,6. Uma cabeceira eco transtorácico (TTE), revelou um estacionamento para RV/ventricular esquerda (VE) rácio >1.0, um grande trombo atrial direito, grave do ventrículo direito dilatação e disfunção, e foi positivo para McConnell sinal (um padrão de disfunção ventricular direita com acinesia de meados da parede livre do ventrículo direito, mas o movimento normal no ápice)., Um angiograma pulmonar e cateterização do coração direito confirmaram a presença de uma grande embolia obstruindo os lóbulos superior, médio e inferior, a artéria pulmonar direita, parcialmente obstruindo a artéria pulmonar esquerda, e um grande, móvel, multilobular trombo Auricular direito medindo 4x3cm.uma vez que o doente estava no dia 1 do pós-operatório e tinha alto risco de hemorragia, foi tratado com um activador de plasminogénio tecidular (tPA) através de uma perfusão com cateter assistido por ultra-som, especificamente o sistema Endovascular Ekosónico (EKOS Corporation), colocado na artéria pulmonar direita.,
procedimento
uma bainha de 7-francês foi colocada na veia femoral direita sem incidente, após o que foi realizado o angiograma inferior da veia cava (IVC). Um longo fio J foi então avançado para o nível da IVC direita. O cateter APC 7-francês foi avançado sobre o fio J, as pressões arterial ventricular direita foram medidas, e um angiograma ventricular direito foi realizado usando o injetor de energia. Depois de rever as imagens angiográficas e ver a presença de um coágulo no átrio direito, 5 mg de tPA foi administrado através do cateter APC., O cateter APC foi avançado para o tronco pulmonar e usando o injector de energia, um angiograma pulmonar foi realizado. Depois de rever o angiograma pulmonar, o cateter APC foi avançado para a artéria pulmonar direita e outra imagem angiográfica no modo de subtração digital usando os injetores de energia foi obtida. Outro 5mg de tPA foi administrado através do cateter APC e um fio inteiro foi 
avançado através do cateter APC. O cateter APC foi removido, deixando o fio integral no lugar na artéria pulmonar direita., O cateter Ekosônico de 40 cm foi avançado sobre o fio inteiro, deixando – o na artéria pulmonar direita. As perfusões de heparina e tPA continuaram a ser administradas durante o caso através do cateter APC e da bainha venosa, respectivamente. O cateter Ekossônico foi suturado no lugar.
A dose inicial de 5 mg de tPA administrada através de um cateter APC na artéria pulmonar direita foi seguida por 2 mg de tPA durante quatro horas, e depois 1 mg de tPA durante doze horas, para uma dose total de 25 mg de tPA., O doente foi transferido para a unidade de cuidados intensivos para verificação horária dos sinais vitais e das virilhas (para monitorização da hemorragia). A cabeça da cama foi mantida a menos de 30 graus com o paciente deitado supino, e foram realizadas verificações periódicas para garantir que a máquina Ekosônica estava funcionando. O sistema funciona durante 12 horas no mínimo., um angiograma pulmonar repetido 24 horas após a colocação do sistema Ekosónico mostrou a resolução do trombo Auricular direito, a resolução da embolia da sela direita com um pequeno trombo não obstruidor ainda visível na artéria pulmonar superior direita e a resolução completa do trombo da artéria pulmonar esquerda. O TTE repetido mostrou o tamanho normal da RV e a função sistólica. a discussão da embolia pulmonar (PE) é uma complicação conhecida que pode ocorrer em doentes pós-cirúrgicos, bem como noutras populações de doentes., A EP tem altas taxas de mortalidade, causando cerca de 200.000 mortes por ano nos Estados Unidos, e é a terceira causa de morte mais comum em pacientes hospitalizados.1 mortalidade precoce em pacientes com EP massivo é de pelo menos 15%, e o grau de compromisso hemodinâmico é o preditor mais poderoso da morte no hospital.Como resultado, é necessária terapêutica trombolítica agressiva para o tratamento de EP em massa.,
Uma vez que não existe algoritmo terapêutico para o tratamento de doentes com diferentes tipos de EP, A EP submassiva e maciça pode ser tratada com anticoagulantes orais, trombólise sistémica, trombectomia ou trombólise dirigida por cateter.3 ao comparar as opções acima, pode-se fazer um caso para o uso de Trombólise dirigida por cateter em EP submassivo e massivo, apoiado pelos ensaios ULTIMA E SEATTLE II., A ULTIMA study4,5 foi um estudo randomizado controlado que 
comparado com o manejo de pacientes com submassive PE, resultando em RV dilatação (como evidenciado por RV/LV proporção ≥1.0 no ecocardiograma) com unfractionated heparina (UFH) sozinho, o padrão atual de tratamento, versus ultra-som assistida por cateter-dirigido a trombólise. Os doentes foram aleatorizados para tratamento com HNF isoladamente ou com uma abordagem de thromobólise assistida por um cateter ultrassom utilizando um dispositivo Ekosónico., Os participantes no braço de intervenção receberam 10 mg de tenecteplase dirigida por cateter durante 15 horas em um ou ambos os pulmões afetados. O objectivo primário foi a alteração na relação RV/LV desde a linha de base até às 24 horas. O ensaio concluiu que uma abordagem de thromobólise dirigida por um cateter assistido por ultra-som está associada a uma melhoria acelerada dos índices de risco hemodinâmico e eccardiográfico em doentes com EP submassivo com perfil de segurança razoável.,o SEATTLE II study6, 7 foi um estudo prospectivo, de braço único, multicêntrico, que avaliou a segurança e eficácia da trombólise de baixa dose dirigida por cateter com ecografia, utilizando o sistema Endovascular Ekosónico. O estudo incluiu 150 doentes com EP aguda massiva (n=31) ou submassiva (N=119), com evidência de dilatação do ventrículo direito (RV/LV rácio ≥0, 9) na tomografia computadorizada torácica. No ensaio foi utilizada uma dose de 24 mg de tPA, administrada como 1 mg / hora durante 24 horas com um cateter unilateral ou 1 mg/hora/cateter durante 12 horas com cateteres bilaterais., A média de estacionamento para RV/LV relação no estudo diminuiu de 1.55 pré-procedimento 1,13 em 48 horas pós-procedimento, uma diferença de 0,42 (P<0.0001).
A EP massiva tem uma taxa de mortalidade de cerca de 52% aos 90 dias.No estudo SEATTLE II, 31 doentes apresentavam EP massivo, manifestado por síncope e hipotensão. No entanto, nenhum doente com EP em massa morreu no período de acompanhamento de 30 dias. De 150 doentes no estudo global, apenas uma morte foi directamente atribuída à EP.não houve hemorragias intracranianas nem acontecimentos hemorrágicos fatais., O resumo concluiu que o ultra-som facilitada cateter-dirigido em baixa dose fibrinólise aguda PE minimiza o risco de hemorragia intracraniana, melhora a RV função, e 
diminui a hipertensão pulmonar.
resumo
em nosso paciente pós-cirúrgico, hemodinamicamente instável com uma PE massiva sela, a terapia emergente foi necessária. A thromobólise dirigida por um cateter assistido por ultra-som foi vista como a modalidade terapêutica mais segura, dado o aumento da morbilidade e mortalidade do doente em caso de hemorragia., Os ensaios acima suporte para o uso de cateter de base trombólise e demonstrou superioridade em gestão de enormes e submassive PE comparado à terapia convencional, uma rápida descarga do direito do coração, e impediu a continuação da degradação e complicações associados com direito a falha de coração, com o benefício adicional de não aumento do risco de sangramento.
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