us Pharm. 2020;45(5):15-19.resumo: a depressão resistente ao tratamento (TRD) é uma área de discussão crescente entre pesquisadores e profissionais médicos. A variação dos níveis de resistência entre os doentes com DRT coloca dificuldades na determinação de um tratamento eficaz para cada doente. Atualmente, apenas algumas opções de tratamento são aprovadas com uma indicação para TRD; portanto, as recomendações de tratamento atuais incluem regimes de terapia oral reestruturada, psicoterapia e outras opções., A alternativa de mudança contínua e/ou combinação de antidepressivos requer extensa educação do paciente e aconselhamento sobre a administração adequada e potenciais efeitos colaterais. A utilização de orientações e a resposta individual do doente são factores-chave para encontrar uma abordagem de tratamento óptima e gerir eficazmente a TRD.
A depressão pode transpirar em qualquer momento da vida por causa de vários fatores causadores, independentemente de características individuais, tais como idade, fundo e sexo., Embora não haja causas definitivas, pacientes com um parente de primeiro grau que tem um diagnóstico de transtorno depressivo major (MDD) são duas a três vezes mais propensos a ser diagnosticado também.1 MDD é uma condição de saúde mental comum que altera a qualidade de vida de uma pessoa, com sintomas graves afetando adversamente pensamentos, sentimentos e interesse em atividades habituais, tais como comer ou trabalhar. Um diagnóstico clínico de depressão requer que os sintomas persistam diariamente durante pelo menos 2 semanas., Existem várias categorias de depressão, incluindo depressão persistente, pós-parto, psicótica, sazonal e resistente.2 estima-se que cerca de 25% das pessoas terão uma resposta inadequada à terapia de depressão, o que significa que eles são resistentes ao tratamento.3
diagnóstico
para ajudar a distinguir entre e diagnosticar diferentes tipos de depressão, psiquiatras desenvolveram a escala de classificação Hamilton para depressão (HAM-D). HAM-D é uma avaliação de sintomas de 21 itens que é usado para determinar a gravidade e subtipo da depressão do paciente., Um subtipo muito crescente é a depressão resistente ao tratamento (TRD).4 embora não tenha sido alcançada uma definição unânime, as orientações actuais e a investigação caracterizam a TRD como uma resposta inadequada a dois ou mais antidepressivos de classes separadas no prazo de 4 a 6 semanas após a dose-alvo ter sido atingida.5
As causas da DTR variam, e as características biológicas individuais estão provavelmente envolvidas. Estas características, acompanhadas pela heterogeneidade da própria depressão, resultam em TRD.,Os investigadores estão a estudar quais os factores que levam a uma resposta inadequada a certos antidepressivos, mas, até à data, as características individuais dos doentes, os sintomas, o curso e as co-morbilidades combinadas são considerados factores-chave no desenvolvimento da DTR.Os factores de risco que podem levar à DTR e possivelmente alterar a eficácia do tratamento da DTR incluem a gravidade da depressão do doente e a presença de condições médicas Co-morbidas, tais como diabetes, cancro, dor crónica e doença arterial coronária.,Tanto a depressão reativa à TRD como ao tratamento envolvem a mesma ampla gama de sintomas, mas as características distintivas em pacientes que experimentam uma forma versus a outra ainda não foram esclarecidas.
Visão Geral do tratamento
o tratamento para a depressão não é de tamanho único.6 pesquisas recentes têm oferecido muitas sugestões para a gestão dos sintomas de TRD, mas a maioria dos achados são principalmente empíricos, e os provedores devem tomar uma abordagem racional para iniciar métodos de tratamento.,8 SACO, uma mnemónica desenvolvida para ajudar na selecção de opções de tratamento, alinha-se com as recomendações actuais das terapias de mudança, aumento, combinação de classes antidepressivas e optimização como abordagens apropriadas para gerir a TRD.Outras opções incluem o uso de testes genéticos para determinar se variações genômicas irão afetar a capacidade de um paciente para tolerar uma determinada medicação e usando medicamentos com indicações antidepressivas fora do rótulo., A complexidade do tratamento para TRD reflete a natureza diversa da doença, e o provedor deve ter o cuidado de fazer um diagnóstico preciso antes do tratamento.Os estudos não demonstraram que uma abordagem de tratamento seja superior à outra, e o tratamento deve basear-se no estado da doença individual do doente. Devido a isso, o tratamento TRD provavelmente será um extenso processo de tentativa e erro., Para além da monitorização da eficácia, é imperativo que o prestador monitorize a adesão antes de considerar uma abordagem de tratamento inadequada; isto porque a não-Referência também pode ser uma ligação potencial à resistência.9
Nonadherence durante o tratamento para TRD pode ser devido a uma variedade de fatores, os mais proeminentes são o custo e efeitos colaterais. Os custos médicos são cerca de 70% mais elevados para os pacientes com TRD do que para aqueles que não têm, resultantes de dias de trabalho perdidos por causa de episódios depressivos, consultas médicas ou hospitalares, e custos de medicação.,Quando a terapêutica é iniciada, é razoável iniciar um doente com a dose mais baixa disponível para determinar a resposta do doente e depois titular (cada 2-4 semanas) até ao intervalo posológico habitual (quadro 1), Se necessário.Se a resposta de um doente à administração convencional inicial for mínima, é apropriado aumentar a dose e reavaliar antes de mudar ou aumentar (Tabela 2).16,17 em contraste, se o paciente não tem resposta à terapia inicial, a mudança para um agente ou classe alternativa, como sugerido nas diretrizes, pode ser benéfica.,1
Orientação Dirigida Abordagens de Tratamento
Determinar o tratamento ideal para pacientes com TRD envolve a discussão contínua dos muitos métodos de tratamento. Ensaios de diferentes medicamentos podem ser necessários para alcançar o resultado desejado do tratamento para o paciente individual., Muitas diretrizes delinearam uma variedade de métodos para otimizar o regime de tratamento de um paciente, incluindo as diretrizes da Associação Americana de Psiquiatria (APA) de 2010, as Diretrizes canadenses de 2016, as diretrizes do Departamento de assuntos de veteranos e do Departamento de Defesa (VA/DoD) e as Diretrizes de melhores práticas da Flórida de 2017-2018. Dada a ampla gama de abordagens de tratamento disponíveis, os pacientes beneficiarão mais de uma abordagem individualizada, uma vez que o nível de resistência é diferente para cada paciente.,
APA Diretrizes (2010): A 2010 APA diretrizes incluem as várias estratégias de tratamento descritas no SACO abordagem e também fornecem importantes evidências sobre os benefícios da mudança para a alternativa de medicação classes (TABELA 3).1 as diretrizes recomendam o uso de psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental, psicoterapia interpessoal ) ou monoterapia com um antidepressivo comum para a terapia de primeira linha. A resposta ao tratamento deve ser monitorizada inicialmente, às 4 a 8 semanas e durante todo o tratamento., Se um doente apresentar sintomas graves ou com risco de vida com a terapêutica actual, deve considerar-se a terapêutica electroconvulsiva (TEC), redução da dose, aumento do tratamento, tratamento de efeitos secundários individuais ou medicação alternativa (antidepressivo tricíclico, inibidor da monoamino oxidase , lítio , terapêutica da tiróide, antipsicótico de segunda geração).
Canadian Guidelines (2016): O Canadense diretrizes (FIGURA 1) fornecer sugestões para medicamentos alternativos com base na sua classificação para a linha de tratamento.,5
2016 VA/DoD Guidelines: The Va/DoD guidelines recommend psychotherapy (CBT, IPT, problem-solving therapy) and appropriate monoterapia as initial treatment in patients with MDD. Se o doente tem uma resposta inadequada ao tratamento inicial, sugere-se olanzapina e fluoxetina. A monoterapia com olanzapina não está indicada para tratamento com TRD; deve ser utilizada apenas em combinação. Esta foi a única norma orientadora avaliada que especificou a combinação olanzapina-mais-fluoxetina como uma opção viável para doentes com DRT., Se persistir uma resposta inadequada após dois ensaios de farmacoterapia, é apropriado mudar o doente para um IMAO ou ACT. Após o início ou quaisquer alterações da dose, os doentes devem ser monitorizados pelo menos mensalmente até remissão.15
Florida Best Practice Psychoterapic Medication Guidelines for adult (2017-2018): esta orientação utiliza níveis para distinguir diferentes fases de tratamento (Figura 2). Se um paciente tem uma resposta inadequada em um nível, passar para o próximo. O diagnóstico deve ser avaliado após uma resposta inadequada aos níveis 1 e 2.,18
abordagens alternativas
opções adicionais de tratamento listadas nas diretrizes são ECT e estimulação do nervo vago (VNS). Todas as diretrizes recomendam que o ECT seja reservado para uso após um paciente ter uma resposta inadequada (ou intolerância) a vários ensaios de classes antidepressivas. A APA sugere ECT como uma opção de primeira linha para pacientes que preferem ou aqueles com sintomas psicóticos ou uma resposta positiva à psicoterapia no passado. O VNS é sugerido como uma opção de última linha, e é desaconselhado nas orientações VA/DoD., A estimulação magnética transcraniana, a única terapia somática aprovada pela FDA, é sugerida em todas as Diretrizes (exceto as Diretrizes canadenses) como uma opção de tratamento viável para a TRD se os ensaios de farmacoterapia falharem.1,5,15
medicamentos aprovados pela FDA
Esketamina (Spravato), um isómero de cetamina, é a mais recente opção de tratamento aprovada pela FDA para a TRD e é indicada em conjunto com um antidepressivo oral. A formulação intranasal permite-lhe contornar os problemas de biodisponibilidade oral observados com cetamina e permite-lhe chegar ao cérebro mais rápido, resultando num início mais rápido de efeitos antidepressivos.,Symbyax (olanzapina-fluoxetina) é a única outra opção de farmacoterapia aprovada pela FDA (2009) para a TRD.20
o papel do farmacêutico
os farmacêuticos desempenham um papel fundamental no tratamento da DTR. Eles podem ajudar na seleção da medicação e dosagem apropriada, e também podem ajudar a identificar possíveis interações medicamentosas que podem justificar medicamentos alternativos.Nonadherence devido à falta de motivação ou efeitos colaterais excessivos é um grande problema com o tratamento de TRD.,9 os farmacêuticos podem ajudar a garantir a adesão à medicação, aconselhando os pacientes sobre o início da ação, possíveis efeitos colaterais, e a importância da adesão. É essencial que o farmacêutico transmita ao prescritor toda a informação necessária para que o doente possa receber os melhores benefícios do tratamento.
conclusão
encontrar um regime de tratamento eficaz para um doente com DRT é em grande parte tentativa-e-erro. Não há superioridade entre as várias abordagens de tratamento, incluindo redução de dose, otimização, mudança e aumento, permitindo regimes mais individualizados., Os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados e deve ser incentivada a transparência relativamente a quaisquer preocupações. O tratamento é bem sucedido quando o provedor, paciente e farmacêutico trabalham de forma coesa para alcançar o objetivo de gerenciamento de sintomas.1. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al. Prática orientadora para o tratamento de doentes com perturbação depressiva Major. 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2010.
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