Abstrato
malformações cavernosas cerebrais são as malformações vasculares mais comuns e podem ser encontradas em muitos locais do cérebro. Se não for tratado, os cavernomas podem levar a hemorragia intracerebral, convulsões, déficits neurológicos focais ou dores de cabeça. Como eles são angiograficamente ocultos, seu diagnóstico baseia-se em várias técnicas de imagem MR, que detectam características diferentes das lesões, bem como ajudar no planejamento do tratamento cirúrgico., A apresentação clínica e a localização da lesão são os fatores mais importantes envolvidos na determinação do curso ótimo de tratamento de cavernomas. Resumidamente revisamos a literatura e discutimos as vantagens e limitações de cada um dos três métodos de tratamento disponíveis—ressecção microcirúrgica, radiocirurgia estereotáxica e gestão conservadora—dependendo das características da lesão.
1., Introdução
malformações cavernosas cerebrais( CMs), também conhecidas como cavernomas, são anomalias vasculares do cérebro que são compostas por aglomerados de capilares anómalos, hialinizados cercados por depósitos de hemossiderina e uma margem gliótica . A vasculatura está cheia de sangue e é trombosada em vários graus.
a incidência de CMs cerebrais varia de 0, 4% a 0, 8% na população em geral, mas eles são a anomalia vascular mais comum, perfazendo 10-25% de todas as malformações vasculares., Eles podem ser encontrados em vários locais no cérebro, mas 70-80% deles são supratentoriais . CMs supratentoriais mais frequentemente presentes com crises de novo início, mas as dores de cabeça também são comuns, enquanto CMs infraatentoriais geralmente levam a déficits neurológicos progressivos . Hemorragias intracranianas de gravidade variável também podem ocorrer em lesões supratentoriais e infraatentoriais. O risco anual de hemorragia é de 0,7%-1.1% por lesão em pacientes com história de hemorragia, mas sobe para 4,5% em pacientes com uma anterior a hemorragia intracerebral (ICH) ., O risco de ruptura também depende da localização da lesão, seu tamanho, a presença de uma anomalia venosa de desenvolvimento (DVA), e do sexo do paciente. O CMs Superficial tem um risco de ICH menor do que os localizados profundamente. Mais especificamente, o risco de ICH para CMs infratentorial é de 3,8%, mas 0,4% para CMs supratentorial . Adicionalmente, as doentes do sexo feminino apresentam um prognóstico pior do que os doentes do sexo masculino .,
aproximadamente 40-60% dos doentes com CMs têm a forma familiar, herdada num padrão autossomal dominante devido a uma mutação heterozigótica num dos três genes, CCM1, CCM2 e CCM3, encontrados nos cromossomas 7q, 7p e 3p, respectivamente . A forma familiar geralmente resulta em vários cavernomas, enquanto a doença esporádica tipicamente leva a um único cavernoma . Os produtos dos genes CM têm sido mostrados para desempenhar um papel importante na angiogênese, associando-se com as proteínas de junção celular citoesqueleto e interendotelial no tecido neural ., As mutações de perda de funções num destes genes perturbam as junções células-células endoteliais, conduzindo a extensas anomalias vasculares e aumento da permeabilidade.ressecção microcirúrgica, radiocirurgia estereotáctica e gestão conservadora são os três métodos de tratamento para lesões CM. Decidir como administrar um paciente com CM depende de uma infinidade de fatores que são discutidos neste artigo (Figura 1)., Embora existam muitos estudos sobre cada um destes métodos, a história natural das lesões CM é complicada e não claramente compreendida, o que pode potencialmente comprometer as conclusões retiradas sobre a eficácia do tratamento utilizado. A clusterização Temporal de hemorragias foi demonstrada em pacientes com CMs não tratados; uma diminuição de 2, 4 vezes () na taxa de hemorragia foi observada 2, 5 anos após a primeira hemorragia . Alguns são mais céticos em relação ao agrupamento temporal devido à ausência de um segundo período de risco aumentado dentro de 5 anos de acompanhamento ., Nesse caso, o risco de hemorragia é naturalmente reduzido de 2 a 3 anos após um evento hemorrágico.
2., Imagiologia clínica utilizada no tratamento da CM
o diagnóstico de cavernomas é mais difícil do que outras doenças vasculares, uma vez que a CMs são malformações angiograficamente ocultas. Angiografia é apenas capaz de detectar a existência de drenagem venosa anormal associada com CMs; assim, outras técnicas de imagem são necessárias para fornecer um diagnóstico preciso., Convencionais de T1 e de T2-weighted MR imaging, gradiente echo sequências, ressonância magnética de alto campo, susceptibilidade a-weighted imaging, diffusion tensor imaging, e a ressonância magnética funcional, são algumas das técnicas avançadas que estão sendo utilizados para o diagnóstico de CMs ou intra navegação durante o tratamento de profundamente localizado lesões.
2, 1. A imagiologia convencional de RM com peso T1 e T2 é capaz de detectar com precisão malformações cavernosas sintomáticas, que são rodeadas por um anel de hipointensidade devido a depósitos de hemossiderina de micro – hemorreias recorrentes ., As lesões CM são divididas em quatro tipos com base na sua aparência na imagem MR. As lesões do tipo I parecem hiperintensidade nas imagens ponderadas T1 e T2 devido a um núcleo de hemossiderina de hemorragia subaguda. As lesões do tipo II contêm hemorragias localizadas envoltas por tecido gliótico, apresentando-se como um sinal misto em ambas as sequências T1 e T2. Em imagens de T2, lesões tipo II também têm uma borda hipointensa, resultando na aparência de” pipoca”. Lesões tipo III são diagnosticadas pela presença de um núcleo isointenso, indicando hemorragia crônica resolvida, tipicamente visto em CM familiar., As lesões do tipo IV são pequenas malformações que só podem ser vistas em RMN de gradiente chamado Eco (GRE) como hipointense foci e acredita-se que sejam telangiectasias Capilares .
2, 2. Gradient Recalled Echo (GRE) MR Imaging
GRE MR imaging is a key method for diagnostic of CMs due to its ability to display hemosiderin-filled brain tissue with a very distinct hypintensity. Estudos em CMs familiares demonstraram que a imagiologia convencional do MR detectou uma média de 5 lesões por doente, enquanto que a IRM ponderada pelo GRE T2 identificou uma média de 16 lesões por doente ., A IRM GRE não só é mais capaz de identificar todas as lesões presentes, mas também delineia as lesões de forma mais precisa . Embora tenha vários benefícios, é importante notar que a IRM por via GRE aumenta o tamanho aparente da lesão do CM. Adicionalmente, as imagens GRE MR podem mostrar lesões multifocais em doentes idosos com hipertensão e história de acidente vascular cerebral, mas não devem ser confundidas com CMs familiares. Eles resultam de angiopatia hipertensiva e estão localizados em áreas periventriculares .
2, 3. Utilização de IRM de campo elevado para o diagnóstico de CMs
a utilização do convencional 1.,5 T A imagem de MR é limitada, uma vez que as lesões CM podem não ser visualizadas a menos que a imagem de mr de campo elevado é usado. Usando as dosagens de MR de até 14 Tesla, vários estudos ilustraram a capacidade de imagens de campo elevado para visualizar lesões como hipointensidades que não eram aparentes de outra forma . Dependendo da força, as lesões podem parecer maiores do que na realidade. Mais especificamente, a imagiologia de alto campo a 7 T faz com que as lesões pareçam 11% maiores do que nas técnicas de imagiologia convencionais .
2, 4., Imagiologia com ponderação de susceptibilidade para o MR
ponderação de susceptibilidade (SW) é muito vantajosa para a detecção de lesões CM porque reconhece com precisão a deoxiemoglobina e a hemossiderina. É também considerado o único método capaz de detectar lesões em CM não tratadas e telangiectasias . A imagiologia por SW mostrou delinear o CMs de forma mais precisa, bem como detectar lesões CM adicionais que não podem ser vistas por métodos de imagiologia convencionais. De Souza et al. estudou 15 doentes com CMs familiares e encontrou 5, 7, 26, 3 e 45.,6 lesões por doente utilizando imagiologia ponderada por T2, imagiologia por GRE de T2 e imagiologia por SW, respectivamente. SW imaging detected 1, 7 times more lesions than T2 GRE () . Outros estudos sobre CMs familiares corroboram estes achados; no entanto, a imagem SW não é superior à imagem T2 GRE no que diz respeito à detecção de CMs esporádicos, solitários ou aglomerados de CMs associados a um DVA . Além disso, o uso de imagens sequenciais de SW com agente de contraste pode ser muito útil na distinção da vasculatura venosa de pequenas regiões de hemorragia, mas esta aplicação de imagens de SW precisa ser estudada mais adiante .
2, 5., Imagens com Tensor de difusão (DT) e fMRI utilizadas Intraoperativamente
DT e FMR são usadas intraoperativamente para melhor visualizar as lesões e o parênquima circundante, a fim de melhorar o resultado cirúrgico, mesmo que as lesões estejam profundamente localizadas em áreas eloquentes. A tractografia DT permite ao cirurgião visualizar os traços de matéria branca, que frequentemente atravessam a borda hemossiderina da lesão CM . Vários estudos têm mostrado o uso bem sucedido de imagens DT na localização das tratações e evitá-las, diminuindo significativamente a morbidade associada com ressecções CM ., a imagem fMR mede as alterações dependentes da actividade no fluxo sanguíneo cerebral, o que se torna especialmente útil quando se ressecam lesões CM localizadas no cérebro eloquente . Zotta et al. mostrar o uso de fMRI para o planejamento cirúrgico e navegação intra-operatória e relatar taxas mais elevadas de pacientes completamente livres de crises . O uso da neuronavegação fMRI permitiu-lhes seguir uma abordagem mais agressiva no tecido perilesional sem aumentar a taxa de morbilidade .,
Existem evidências promissoras que sustentam a utilização intraoperatória de imagens DT e fMR para alcançar melhores resultados sem um aumento das taxas de morbilidade e mortalidade. No entanto, a maioria dos estudos sobre as técnicas de neuronavigação envolve apenas um pequeno número de pacientes; uma investigação mais aprofundada destas técnicas é necessária usando um maior número de pacientes para garantir generalização.
3. A ressecção microcirúrgica
malformações cavernosas são lesões dinâmicas que podem apresentar aumento, regressão ou mesmo formação de novo ., Eles são ressecados após os pacientes terem experimentado múltiplas hemorragias em áreas eloquentes, ou uma única hemorragia em uma área não-eloquente que está associada com a deterioração de déficits neurológicos . Além disso, a ocorrência de sintomas graves, tais como instabilidade cardíaca ou respiratória, e a presença de uma lesão de CM a 2 mm da superfície da artéria são indicações importantes para a cirurgia . Os pacientes são tratados com esteróides durante 1 a 2 semanas antes da cirurgia, a fim de limitar o edema e permitir a ressecção do CM., Se existir um DVA associado à lesão do CM, a sua ressecção deve ser evitada porque a remoção do DVA implica um risco elevado de enfarte venoso . Além disso, após a excisão da lesão do CM, gliose, calcificação e degeneração hialina muitas vezes ocorrem e podem complicar o procedimento .a remoção completa da lesão é necessária para prevenir eventos hemorrágicos recorrentes, mas isso depende da experiência do neurocirurgião . A ressecção do anel hemossiderina também deve ser realizada se a cirurgia convulsiva for realizada., Demonstrou-se que a rebledição ocorre em 40% dos restos de cavernoma após cirurgia, razão pela qual é fortemente recomendada uma ressonância magnética pós-operatória em 72 horas. Se os restos são encontrados, a intervenção cirúrgica é necessária o mais cedo possível .os riscos de complicação associados à intervenção cirúrgica variam com a localização da lesão do CM. Amin-Hanjani et al. mostrou que a condição neurológica geral dos pacientes foi boa ou excelente em 100% dos pacientes com CMs nervosos cranianos, 97% dos pacientes com CMs de lobar, 87.,5% das pessoas com CMs cerebelares, 75% das pessoas com CMs da medula espinhal, e 64% das pessoas com CMs do tronco cerebral .
3.1. Cavernomas supratentoriais
a grande maioria das lesões do CM estão localizadas supratentorialmente e mais comumente presentes com convulsões, distúrbios neurológicos focais e dores de cabeça dependendo de sua localização. Recomenda-se sempre a ressecção cirúrgica de lesões sintomáticas em CM localizadas em áreas não-sedentárias, uma vez que se demonstrou ser segura e eficaz no tratamento da epilepsia e na prevenção de futuras hemorragias ., No entanto, decidir se ressecar um CM torna-se mais complicado quando a lesão está localizada em uma área eloquente do cérebro e é pouco sintomático ou completamente assintomático. O uso de imagens estereotáxicas e intraoperativas de RMF reduz significativamente o risco de complicações e estabelece a ressecção microcirúrgica como um método de tratamento favorável para a maioria das lesões supratentoriais de CM. Gralla et al. relatar remoção completa da lesão CM utilizando navegação intra-operatória em todos os pacientes estudados .,a ressecção cirúrgica de lesões CM também demonstrou permitir o controlo de crises a longo prazo com riscos aceitáveis de morbilidade e mortalidade. Englot et al. estudaram 1.226 doentes com crises supra-traumáticas relacionadas com CM e mostraram que 75% deles se tornaram livres de crises após a ressecção do CM. Eles também identificaram que a ressecção total-bruta, cirurgia dentro de um ano de início dos sintomas, CM tamanho inferior a 1,5 cm, e com uma lesão de um único CM são fatores que aumentam significativamente a taxa de sucesso no controle das crises . Além disso, Sommer et al. utilização intra-operatória 1.,5 T MRI (iopMRI) e software neuronavigacional para tratar cirurgicamente a epilepsia em 26 doentes. Conseguiram controlar completamente as crises em 80, 8% dos seus doentes, conforme observado durante um período de acompanhamento médio de 47, 7 meses . O uso de iopMRI foi significativo na remoção completa da lesão do CM em 23% de seus pacientes, que de outra forma teriam uma baixa chance de não ter convulsões ., No entanto, apesar dos dados promissores sobre a eficácia da ressecção do CM no tratamento da epilepsia, os medicamentos antiepilépticos devem continuar a ser o tratamento de primeira linha para a epilepsia relacionada com o CM devido aos riscos de complicação associados à cirurgia.
3, 2. Cavernomas Brainstem (BSCMs)
BSCMs compõem aproximadamente 20-35% de todos os CMs e estão profundamente localizados na medula, pons e mesencéfalo . O risco anual de hemorragia (AHR) para BSCMs espontâneos tem mostrado ser de 0,25–6,5% por paciente-ano, enquanto o risco aumenta para 3,8–35% se o paciente tem um histórico de hemorragia anterior ., Alguns estudos relatam que a AHR varia de 4,5% a 60% em pacientes com história de hemorragia anterior . Devido à sua localização, as hemorragias de BSCMs exercem pressão sobre os núcleos e os tractos do nervo craniano circundantes, levando a déficits neurológicos em 60% dos pacientes . O sangue é lentamente absorvido e os sintomas muitas vezes atenuam ao longo do tempo.a ressecção de lesões BSCM acarreta um risco de complicação maior do que a ressecção de outras lesões CM., Esta cirurgia tem sido mostrado para muitas vezes produzir sintomas que se assemelham a uma hemorragia devido ao aumento da pressão no tronco cerebral, mas os sintomas desaparecem na maioria dos pacientes. Devido ao aumento do risco de complicação, os principais critérios para a seleção da cirurgia são a apresentação clínica grave, incluindo hemorragia, e localização dentro de 2 mm da superfície da artéria. Caso a lesão tenha uma apresentação clínica grave, mas esteja profundamente sentada, a cirurgia só é selecionada se a lesão for grande e acessível . Frischer et al., lesões BSCM ressecadas com um volume médio de 2 cm3 quando estava disponível um corredor microcirúrgico .existem muitos estudos que examinaram os efeitos a curto e longo prazo da ressecção microcirúrgica em doentes com lesões BSCM. Mais especificamente, Li et al. foi notificada ressecção completa da lesão da CM em 95% dos doentes com 35, 1% do agravamento da condição dos doentes no pós-operatório . Após um período de acompanhamento médio de 89, 4 meses, apenas 10, 3% dos doentes permaneceram em pior estado do que no pré-operatório . Frischer et al., atingiu a excisão completa em 90% dos pacientes e mostrou que 50% dos pacientes com lesões residuais tiveram hemorragias adicionais, resultando em um AHR de 8,8% pós-operatório . Um estudo realizado por Garrett e Spetzler em doentes com lesões BSCM examinou o estado neurológico de 137 doentes imediatamente após a cirurgia e concluiu que 72, 3% deles tinham melhorado ou eram idênticos aos seus valores basais pré-operatórios . Após um período médio de acompanhamento de 52 meses, 89,2% deles regressaram à sua rotina normal., No mesmo estudo, 88% dos pacientes que receberam cirurgia foram os mesmos ou melhores do que no pré-operatório. No entanto, 3, 5% dos pacientes morreram devido a uma causa relacionada com a cirurgia. Além disso, 58% de seus pacientes adquiriram novos déficits, e 12% de todos os pacientes tratados tinham déficits permanentes .a ressecção cirúrgica demonstrou ser eficaz no tratamento de lesões BSCM, mas alguns estudos apresentam resultados mais concernentes. Abla et al. mostrou que 7.,7% dos pacientes que foram submetidos a ressecção experimentaram uma reemorréia pós-operatória e 36% adquiriram déficits neurológicos permanentes, e a cirurgia resolveu alguns ou todos os sintomas pré-operatórios em apenas 45% dos pacientes . Isto é ilustrado pela alteração na pontuação média de Glasgow Outcome Score (GOS), que foi de 4, 4 na admissão, diminuiu para 4, 2 na descarga, mas subiu para 4, 6 no seguimento . Ferroli et al., verificou-se que 44% dos seus doentes adquiriram novos défices neurológicos pós-operatórios e 66% dos quais voltaram ou melhoraram a partir da linha de base pré-operatória, enquanto os défices eram permanentes no resto dos doentes .a localização exacta da lesão no tronco cerebral e a experiência do neurocirurgião são a chave para limitar o risco de complicações e o aparecimento pós-operatório de défices neurológicos., Observa-se uma grande variação nos achados de diferentes estudos, o que pode ser devido ao número variável de pacientes em cada estudo, além da variabilidade na experiência do cirurgião e do avanço da tecnologia.4. A radiocirurgia estereotáxica
enquanto a ressecção microcirúrgica é o tratamento padrão para cavernomas, o risco de complicação não é negligenciável ao tratar o CMs profundamente localizado e eloquente. Quando o risco cirúrgico é elevado, a radiocirurgia estereotáxica (SRS) pode ser usada para prevenir a progressão natural da lesão.,vários estudos têm sugerido que a SRS é um método seguro e eficaz para tratar o CMs cirurgicamente inacessível (Tabela 1). Lunsford et al. doentes estudados com lesões CM de alto risco que receberam tratamento com SRS e mostraram que o risco de hemorragia diminuiu de 32, 5% para 10, 8% nos primeiros 2 anos e para 1% após 2 anos . No mesmo estudo, 18, 4% dos doentes apresentaram efeitos adversos da radiação; no entanto, a percentagem diminuiu para 8% nos doentes mais recentes à medida que a tecnologia avançava . Lu et al., realizou um estudo de meta-análise que incluiu 178 doentes com CMs do tronco cerebral e mostraram uma redução significativa no tratamento da RH pós-SRS. De acordo com seus achados, o risco relativo de hemorragia foi 0, 161 (95% IC 0, 052–0, 493;), enquanto 11, 8% dos pacientes adquiriram déficits neurológicos transitórios ou permanentes . Além disso, Lee et al. estudou a eficácia da radiocirurgia de gamma knife (GKRS) em doentes com malformações cavernosas do tronco cerebral e mostrou que a SRS deve ser considerada como um tratamento para a CMC do tronco cerebral, mesmo em doentes com apenas uma hemorragia anterior ., O primeiro grupo de estudo consistiu em pacientes que receberam tratamento GKRS após um único evento hemorrágico, enquanto o segundo grupo de estudo teve uma história de 2 ou mais CM de hemorragias. O primeiro grupo teve um AHR de 7,06% nos primeiros 2 anos, e 2,03% após dois anos . O segundo grupo tinha um AHR de 38,36% antes da SRS, 9,82% nos dois primeiros anos após a SRS, e 1,50% após 2 anos. No entanto, 22,2% dos pacientes do segundo grupo apresentaram déficits neurológicos novos ou agravados por hemorragias recorrentes ., Além disso, Park e Hwang estudaram 21 pacientes que tiveram pelo menos uma hemorragia devido ao seu tronco cerebral intra-axial CMs (1, 55 hemorragias por paciente, em média) . Eles observaram pacientes por uma mediana de 32 meses e observaram que o risco de hemorragia diminuiu de 39, 5% para 8, 2% após o RGK, enquanto apenas um paciente (5%) experimentou efeitos adversos de radiação. O risco de hemorragia foi reduzido para 0% dois anos pós-operatórios .,apesar da evidência crescente de suporte de SRS para CMs inoperáveis, alguns dos estudos acima mencionados apresentam efeitos adversos significativos induzidos pela radiação e déficits neurológicos, como resumido na Tabela 1. É, portanto, imperativo notar algumas limitações ao estudar a eficácia das SRS que podem afectar a taxa de morbilidade associada às SRS. Hemorragias devidas a cavernomas tendem a ocorrer em aglomerados com longos intervalos sem quaisquer hemorragias (clustering temporal) . Barker II et al., mostrou que a taxa de incidência de uma segunda hemorragia em 1 ano foi de 14%, mas a incidência cumulativa aumentou para 56% após 5 anos . Assim, a diminuição do risco de recorrência de hemorragia observada quando se seguem pacientes por uma média de 32 meses pode ser devido aos intervalos sem hemorragia observados em pacientes com CM. Além disso, Poorthuis et al. realizou uma análise de metaregressão em SCC tratados por SRS e demonstrou que não existe qualquer associação estatisticamente significativa entre os factores de risco de cada doente e o resultado do procedimento ., Os seus resultados sugerem que existe uma grande variação nos resultados dos estudos da SRS e que os efeitos a longo prazo do tratamento da SRS ainda precisam de ser determinados .
5. Gestão conservadora
devido aos potenciais riscos associados ao tratamento interventivo, foram realizados vários estudos sobre a eficácia da gestão médica do CMs, permitindo que as lesões progridam naturalmente e apenas aliviando os sintomas clínicos. Fernández et al., relatou que o tratamento cirúrgico de doentes com CM com epilepsia não-fractária não diminuiu significativamente o risco de crises futuras quando comparado com o tratamento conservador. Observaram-se 17 doentes que receberam tratamento médico durante 5 anos e 12 deles (70, 6%) permaneceram sem crises . Em contraste, outros estudos relatam que os doentes com CM que receberam tratamento conservador tiveram um resultado mais pobre a longo prazo do que os doentes que receberam intervenção cirúrgica (42% versus 9% PASP.) ., Garrett e Spetzler estudaram 14 pacientes que foram tratados de forma conservadora e descobriram que 50% deles melhoraram ou permaneceram na sua linha de base, 29% se tornaram piores, e 7% morreram, enquanto 14% não completaram o estudo .embora tenham sido notificados alguns resultados positivos na gestão conservadora, estes estudos apresentam limitações importantes. Em primeiro lugar, o número de pacientes estudados não é grande o suficiente para representar a grande variedade de casos vistos no hospital., Adicionalmente, estes estudos não foram ensaios clínicos aleatorizados, nos quais os doentes são distribuídos aleatoriamente, quer para tratamento cirúrgico, quer para tratamento médico. Em vez disso, pesquisadores retrospectivamente estudaram pacientes que não receberam tratamento cirúrgico por várias razões, por exemplo, porque eles mantiveram um bom controle de sua epilepsia, por causa da localização do CM, ou simplesmente porque eles recusaram a cirurgia., No entanto, isso introduz viés a estes estudos, porque é muito provável que estes pacientes tiveram lesões menos sintomáticas e, portanto, uma progressão natural mais suave e mais segura do que o paciente médio CM. Além disso, observando-se os pacientes por apenas alguns anos, não é suficiente, uma vez que o ponto de aplicação da gestão é erradicar o risco de desenvolver qualquer permanentes déficits neurológicos a longo prazo e evitar o AHR de aumentar com o tempo.
6. Conclusão
cavernomas cerebrais são as anormalidades vasculares mais comuns, mas muitas vezes não são diagnosticados., Usando técnicas avançadas de imagiologia, tais como sequências de GRE T2, MR de alto campo, e imagens ponderadas pela susceptibilidade, agora somos capazes de detectar todas as lesões CM presentes no cérebro. Com a ajuda das técnicas neuronavigacionais intraoperativas, imagens de difusão-tensor e fMR, os neurocirurgiões podem ressecar lesões profundas em áreas eloquentes do cérebro com déficits neurológicos mínimos novos e baixas taxas de mortalidade e morbilidade. A radiocirurgia estereotásica também avançou significativamente e pode ser usada para tratar eficazmente cavernomas inoperáveis., No entanto, são necessários mais estudos sobre a SRS para examinar os seus efeitos a longo prazo sobre o estado neurológico dos doentes. Além disso, a história natural de cavernomas precisa ser investigada, pois é crucial na avaliação da eficácia dos métodos de tratamento.
conflito de interesses
os autores não declaram conflito de interesses em relação aos achados apresentados neste artigo.
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