Imunes Mediadas por Anemia Hemolítica (IMHA) em Cães

Por Lisa Gorman, DVM, DACVIM
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Imunes mediadas por anemia hemolítica (IMHA) é comum imune-mediada da doença em cães e uma importante causa de anemia grave. A IMHA ocorre quando auto-anticorpos são formados contra os glóbulos vermelhos, levando à sua destruição por células fagocíticas no fígado e baço (hemólise extravascular), ou por proteínas complementares dentro dos vasos sanguíneos (hemólise intravascular)., Isto resulta num rápido início de anemia hemolítica potencialmente fatal.

Figura 1: Grave icterus e palidez de mucosas em um cão com IMHA

Embora IMHA pode ocorrer em qualquer cão, um grande estudo observou que cães de raça pura representou 89% de todos os casos, com Cocker e Springer Spaniels sendo representados.Os sinais clínicos da IMHA são muitas vezes não específicos, incluindo letargia, inapetência e fraqueza., Os proprietários podem notar icterícia, particularmente das gengivas, sclera, Pinna, ou áreas mal cabelos do corpo, como o abdômen ventral. Em casos de hemólise intravascular, os proprietários podem notar descoloração da urina secundária à hemoglobinúria. O exame físico pode revelar um aumento do baço e fígado, o que pode ocorrer secundário à hemólise extravascular e hematopoiese extramedular. A febre está frequentemente presente devido à resposta inflamatória sistémica grave e são frequentes as respostas compensatórias à anemia, tais como taquicardia e taquipneia.,IMHA deve ser considerado como um diagnóstico diferencial em qualquer cão com um início agudo de anemia que tem evidência de hemólise. Uma patogênese imunomediada é suportada pela presença de uma esferocitose significativa, um teste positivo de aglutinação salina, ou um teste positivo de Coombs. Qualquer um destes fatores combinados com evidências de hemólise, tais como hiperbilirrubinemia, células fantasmas, hemoglobinemia ou hemoglobinúria é considerada uma forte evidência para a IMHA., Embora a maioria dos cães com IMHA têm uma anemia fortemente regenerativa, aproximadamente 30% não terá evidência de regeneração no momento do diagnóstico.2 na maioria destes cães, isso é devido à anemia ser “pré-regenerativa”, o que significa que a medula óssea não teve tempo adequado para montar uma resposta regenerativa.embora a maioria dos casos de IMHA sejam considerados primários, uma vez que não têm uma causa subjacente estabelecida, alguns cães com IMHA podem desenvolver o distúrbio secundário a outro processo de doença., Embora muitas doenças transmitidas por vectores tenham sido implicadas no desenvolvimento da IMHA, apenas a Babesose tem fortes evidências de causar verdadeiramente a IMHA em cães. Outros patógenos de origem vetorial, incluindo Leishmania, Bartonella e dirofilariose, foram associados com anemia positiva de Coomb, enquanto outros, como Anaplasma, foram observados concomitantemente em pacientes com IMHA. A relação causal destes agentes infecciosos com a IMHA não foi estabelecida, mas o tratamento das co-morbilidades infecciosas ainda é uma parte importante da terapia.,2 em áreas como a Nova Inglaterra, onde as infecções transmitidas por carrapatos são comuns, o tratamento com doxiciclina enquanto se aguardam os resultados dos testes de carrapato é uma prática comum e prudente. Embora Babesia é uma infecção relativamente incomum, testes devem ser fortemente considerados em qualquer cão com IMHA, particularmente em raças super-representadas, tais como pit bull terriers. Tem havido associações anedóticas de vários tipos de câncer com IMHA, então imagem de pacientes IMHA com ultrassom abdominal e radiografias torácicas é muitas vezes realizada., Uma radiografia abdominal para descartar corpos estranhos de zinco, tais como moedas que podem levar à hemólise é também um importante passo de diagnóstico. Ao contrário da trombocitopenia imunomediada( PTI), não há fortes evidências de medicamentos que atuam como gatilhos para a IMHA, embora a IMHA induzida por drogas ainda possa ser possível. Do mesmo modo, não foi estabelecida qualquer relação definitiva entre a vacinação e a IMHA.A IMHA é tratada com medicamentos imunossupressores, medicamentos anti-trombóticos e terapêutica de suporte, incluindo transfusões sanguíneas., Múltiplas transfusões de sangue são muitas vezes necessárias para estabilizar o paciente enquanto se espera que medicamentos imunossupressores para fazer efeito. Os esteróides são o principal suporte do tratamento para a IMHA, com doses iniciais recomendadas de prednisona de 2 mg / kg / dia, ou 40-60 mg / m2 para cães >25 kg. Medicamentos imunossupressores secundários como a ciclosporina e micofenolato são frequentemente utilizados, embora não haja evidência forte de um efeito benéfico com qualquer um destes medicamentos., Geralmente não se recomenda a utilização conjunta de mais de dois medicamentos imunossupressores devido ao aumento significativo do risco de complicações infecciosas. Uma vez que a ciclofosfamida demonstrou piorar potencialmente os resultados em doentes com IMHA, este medicamento não é recomendado.Em casos de doença grave ou refractária, podem ser considerados tratamentos mais agressivos. A imunoglobulina humana intravenosa (hIVIG) foi utilizada como tratamento de salvamento para a IMHA, embora não tenha sido estabelecido um benefício de sobrevivência., Esplenectomia também tem sido usada em casos de IMHA refratária, e tem sido mostrado em alguns estudos para resultar em redução de medicação e requisitos de transfusão.A troca plasmática terapêutica é uma terapia mais recente para remover auto-anticorpos em pacientes IMHA, e mostra promessa na estabilização de casos graves ou refratários de IMHA.os medicamentos anti-trombóticos são uma parte importante da terapêutica para a IMHA, uma vez que o tromboembolismo é a principal causa de morte nestes doentes., Uma vez que os coágulos venosos (particularmente tromboembolismo pulmonar) são mais frequentes em doentes com IMHA, os medicamentos anticoagulantes, tais como a heparina, podem ter uma eficácia melhor do que os agentes anti-plaquetários, como o clopidogrel ou a aspirina.No entanto, uma vez que a heparina deve ser idealmente ajustada em cada doente com base na medição dos níveis de anti-factor Xa, esta não é uma opção prática para a maioria dos doentes. O rivaroxabano é um inibidor de factor xa oral mais recente que é utilizado em medicina humana para prevenir trombose venosa sem necessidade de monitorização dos níveis anti-Xa., Embora o rivaroxabano ainda não tenha sido amplamente utilizado em doentes com IMHA canina, um pequeno estudo demonstrou que foi bem tolerado e não associado a complicações hemorrágicas nesta população de doentes.4 este medicamento é actualmente proibitivamente caro para muitos pacientes veterinários, mas pode tornar-se uma melhor opção no futuro se as versões genéricas se tornarem disponíveis.devido às limitações práticas actuais associadas aos medicamentos anticoagulantes em doentes veterinários, a maioria dos cães com IMHA recebe clopidogrel ou aspirina para tentar prevenir tromboembolismo. Clopidogrel (1.,1-4 mg / kg uma vez por dia) é a escolha preferida em relação à aspirina, tanto devido à imprevisível inibição plaquetária para doses baixas de aspirina, e uma maior probabilidade de induzir hemorragia gastrointestinal se a aspirina for utilizada.Um estudo recente mostrou que, em cães saudáveis, o clopidogrel isoladamente não está associado ao desenvolvimento de hemorragias GI, e a sua utilização, para além da prednisona, não aumenta o risco de hemorragias GI em comparação com a prednisona em monoterapia.No entanto, a administração de apenas aspirina foi associada a hemorragia gastrointestinal em doentes saudáveis., Além disso, os cães que receberam aspirina e prednisona em conjunto apresentaram lesões mais graves na endoscopia após 2 semanas de tratamento do que os cães que receberam prednisona em monoterapia.6 clopidogrel Genérico é amplamente disponível e barato, tornando-o simples de usar para a maioria dos proprietários.

o prognóstico para os doentes com IMHA é vigiado, com taxas de mortalidade de 50% e taxas de recidiva de 6-13% frequentemente relatadas.7 Os doentes apresentam maior risco durante a fase aguda do tratamento, quando os medicamentos imunossupressores ainda não atingiram o efeito total e o risco de doença tromboembólica é mais elevado., No entanto, os doentes que sobrevivem a este período podem ter sobrevivência prolongada com terapêutica e monitorização apropriadas. Em geral, a dose de prednisona deve ser reduzida a cada 3 semanas, desde que o hematócrito permaneça estável acima de 30%, sendo mínima a evidência de hemólise em curso (tal como esferocitose). Recomenda-se a continuação da medicação anti-trombótica até que a prednisona seja descontinuada, uma vez que o uso de esteróides está associado a um risco aumentado de trombose., Se forem utilizados medicamentos imunossupressores secundários como a ciclosporina ou o micofenolato, estes são tipicamente atenuados ou descontinuados apenas após os doentes terem sido desmamados com sucesso da prednisona. Devido à natureza lenta da deterioração recomendada para a IMHA, os proprietários devem estar preparados para que os doentes estejam a tomar medicamentos imunossupressores durante pelo menos 3-6 meses.A IMHA é uma doença grave, com a morte frequentemente ocorrendo por doença tromboembólica ou anemia grave., No entanto, os pacientes tratados de forma adequada e agressiva que passam pelo período inicial de hospitalização podem ter sobrevivência prolongada com uma boa qualidade de vida.

Figure 2: Grave icterus of the sclera in a dog with IMHA

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