os Alunos foram 3 mm, redondo e lentamente reativa, bilateralmente, sem pupilar aferente defeitos.,
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uma criança de 3 meses de idade, de idade, de idade, de sexo feminino, apresentada no Hospital da Universidade do Novo México, com ingestão oral diminuída, fraldas molhadas reduzidas e possível actividade convulsiva.
O menino, foi indicado para ser saudável até 3 semanas antes da apresentação, quando ela ficou inconsolável e com cólicas. A doente também teve 10 dias de vómitos intermitentes que se resolveram vários dias antes da apresentação., De acordo com a mãe, 5 dias antes de se apresentar ao departamento de emergência, a criança caiu do sofá e bateu com a cabeça no chão de madeira, sem perda de consciência. Na noite anterior à apresentação, observou-se que a criança tinha “dificuldade em focar seus olhos” e tremer da perna direita. Uma febre baixa de grau inferior a 100°F também foi notada na noite anterior à apresentação, para a qual a criança recebeu Tylenol oral. Nas últimas 24 horas, a mãe relatou que a criança tinha apenas 4 onças de ingestão de fluidos e três fraldas molhadas., A oftalmologia foi consultada pela equipe de pediatria para avaliar a criança por incapacidade de corrigir e seguir objetos.
exame
no exame, o lactente foi minimamente sensível. A paciente não piscou os olhos para uma luz brilhante., As pupilas eram de 3 mm, redondas e lentamente reativas bilateralmente sem defeitos pupilares aferentes. Ambos os olhos eram macios à palpação. O exame externo estava dentro dos limites normais bilateralmente sem qualquer massa ou descoloração. As membranas conjuntivais eram brancas e calmas. As córneas eram claras bilateralmente. As câmaras anteriores eram profundas e formadas sem hifema ou hipopião. O reflexo vermelho estava intacto bilateralmente. O exame do fundo dilatado revelou nervos ópticos bilaterais cor-de-rosa e saudáveis com margens afiadas e sem edema. Hemorragias retinianas foram observadas nos quatro quadrantes bilateralmente (Figura 1)., A maioria das hemorragias eram intretinais com algumas hemorragias subretinais e pré-etinais.qual é o seu diagnóstico?
ver resposta na página seguinte.
hemorragias Retinianas
O diagnóstico diferencial para hemorragias retinianas em um bebê inclui coagulopatia, trombocitopenia, coagulação intravascular disseminada, leucemia, síndrome de Terson, meningite bacteriana, infecção por citomegalovírus, retina hemangioma, aumento da pressão intracraniana, acidental trauma na cabeça e abusivo trauma na cabeça., O achado de extensas hemorragias bilaterais da retina em uma criança de 3 meses com trauma menor é altamente preocupante para causas não acidentais de lesão. O número e a natureza extensiva das hemorragias são relativas a características que tornam o abuso altamente provável. As pupilas lentas e a falta de resposta também estão relacionadas com as características de traumatismo craniano abusivo.
caso continuado
quando se suspeita de abuso infantil, os médicos devem sempre enfatizar a necessidade de uma avaliação mais aprofundada e evitar fazer acusações. Se possível, as fotos devem ser sempre obtidas para documentar as hemorragias., O trabalho Social e os Serviços de protecção das crianças devem ser imediatamente notificados. Em qualquer criança suspeita de traumatismo craniano, a imagiologia cerebral, tal como uma tomografia computadorizada ou uma ressonância magnética da cabeça, deve ser ordenada de imediato. Uma tomografia da cabeça sem contraste foi obtida para o nosso paciente e revelou hematomas subdurais bilaterais, edema cerebral e atrofia parênquima cerebral (Figura 2). Pouco depois da admissão, um EEG também foi realizado que revelou o estado epiléptico e foi pensado para ser devido a um trauma neurológico significativo., A intervenção neurocirúrgica foi necessária para drenar os hematomas subdurais duas vezes durante a admissão devido à pressão intracraniana elevada. Uma pesquisa completa do esqueleto também foi realizada em nosso paciente, que não revelou quaisquer outras fraturas ou lesões corporais.
Extenso trabalho de sangue, incluindo um hemograma completo com diferencial e contagem de plaquetas, e de protrombina e de tromboplastina parcial vezes, foi obtido e foi dentro dos limites normais para o nosso paciente. Foi também obtido um painel abrangente com fibrinogénio, tempo de trombina, factores 8, 9, 11 e 13 e testes de von Willebrand para excluir a coagulopatia. AST, ALT e lipase séricas foram obtidas para excluir lesão abdominal traumática e pancreatite traumática., Estes exames estavam dentro dos limites normais e consistentes com a ecografia abdominal, que deu negativo para lesões intra-abdominais.
discussão
de acordo com o Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano, mais de 9 milhões de crianças presentes nos departamentos de emergência procurando tratamento para lesões traumáticas anualmente. Traumatismo craniano abusivo é a causa de morte mais comum entre estas crianças feridas. Mais de 89% das crianças envolvidas em traumatismos cranianos abusivos apresentam hemorragias retinianas. As taxas de mortalidade por traumatismo craniano abusivo variam entre 15% e 25%., Em 1998, Overpeck e colegas estimaram que 80% dos homicídios de crianças se devem ao abuso infantil. As crianças mais jovens, particularmente as crianças com menos de 6 meses de idade, estavam em maior risco. Além disso, outros factores de risco incluem uma idade materna inferior a 19 anos, ausência de cuidados pré-natais e menos de 12 anos de educação.os oftalmologistas desempenham um papel fundamental na identificação de lesões abusivas na cabeça porque as hemorragias retinianas são uma marca clínica., Acredita-se que fortes forças de aceleração repetitiva-desaceleração associadas à tração vitreoretinal na presença ou ausência de trauma contundente em crianças pequenas causem hemorragias retinianas. Idealmente, um oftalmologista deve realizar um exame indireto do fundo dilatado dentro de 72 horas após a apresentação. Quanto mais extensa for a hemorragia retiniana, mais provável é que o paciente seja vítima de um traumatismo craniano abusivo. A gravidade das hemorragias retinianas também correlaciona diretamente com a gravidade da lesão na cabeça., Um pequeno número de hemorragias retinianas pode ser um achado normal após o parto vaginal espontâneo ou lesão acidental na cabeça.
Kivlin e colegas analisaram 123 crianças com hematomas subdurais secundários ao abuso em uma série de casos retrospectivos. Destas crianças, 90% tiveram avaliações oftalmológicas, e hemorragias retinianas foram detectadas em 83% das crianças examinadas. As hemorragias retinianas foram notadas como bilaterais em 85% das crianças que foram afetadas., Além disso, os pesquisadores observaram que a fraca resposta visual, a fraca resposta pupilar e hemorragias da retina eram fortes preditores da morte infantil. Dos lactentes que sobreviveram, aproximadamente 20% tiveram má visão devido a insuficiência neurológica grave. Foi também observado que os não-oftalmologistas perderam 29% das hemorragias da retina em pacientes afetados.em conclusão, hemorragias bilaterais graves na retina são altamente concernentes a traumas abusivos na cabeça e devem provocar um extenso exame de trauma., Além disso, qualquer criança suspeita de ter um traumatismo craniano abusivo deve receber um exame dilatado completo por um oftalmologista dentro de 72 horas após a apresentação.
- Para mais informações:
- Huan Meng Mills, MD, and Arup Das, MD, PhD, pode ser alcançado no New England Eye Center, Tufts University School of Medicine. 800 Washington Street, Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com Edited by Alison J. Lauter, MD, and Sarah E. Thornton, MD. Eles podem ser alcançados no New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 800 Washington St.,, Caixa de 450, Boston, MA 02111; site: www.neec.com.
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