Justificativa
O tratamento clínico do internado paciente gravemente enfermo deve ser assegurada pela instituição de saúde, durante a evolução clínica do indivíduo, a partir de internação hospitalar para casa descarga., Quando a condição clínica de apresentação é suficientemente grave, esses cuidados começam na área de emergência e, logo em seguida, continuam na unidade de cuidados intensivos (UCI). Após melhora clínica, o paciente é transferido para um hospital convencional, onde permanece até a alta hospitalar, desde que o curso clínico seja favorável. No entanto, se a condição clínica piorar enquanto estiver na enfermaria, o paciente pode ter que ser readmitido na UCI., No entanto, em outros casos a condição clínica de apresentação do paciente não é suficientemente grave para justificar a admissão direta à UCI, e depois de um período mais ou menos curto de estabilização clínica inicial, o paciente é transferido para uma ala hospitalar convencional. Mais uma vez, se a condição clínica se agravar posteriormente, pode revelar-se necessária a admissão na UCI (neste caso, pela primeira vez).no entanto, o que aconteceria se pudéssemos identificar os pacientes em risco, antes de ocorrer um agravamento crítico, quando o paciente ainda está na área de emergência ou na ala hospitalar convencional?, Sem dúvida, os cuidados clínicos antecipativos nestes pacientes em risco podem ter um impacto positivo no curso clínico e no prognóstico da doença. Com efeito, se a condição clínica identificada fosse suficientemente grave, a admissão necessária à UCI poderia ser decidida mais cedo – evitando assim atrasos desnecessários no tratamento., Além disso, e talvez ainda mais importante, se a condição clínica do paciente foram para justificar um diagnóstico de reorientação ou intensificação das medidas terapêuticas, pode ser possível alcançar a melhoria clínica, permitindo-nos a evitar a admissão à UTI–com a vantagem de uma melhor gestão dos cuidados de saúde disponíveis recursos. Assim, o cuidado do paciente gravemente doente, enquanto centrado na UCI, pode ser estendido para além desta última, representando um processo contínuo durante toda a estadia hospitalar do paciente.,em outras palavras, se definíssemos o fluxo do paciente na UCI, veríamos que a admissão a esta última é programada ou baseada em emergência. As admissões programadas para a UCI normalmente correspondem a pacientes pós-operatórios de alto risco, enquanto os casos de emergência podem vir da área de emergência e observação, de uma enfermaria convencional de hospitalização, ou de algum outro Centro Hospitalar. Por sua vez, praticamente todos os pacientes admitidos na UCI são posteriormente transferidos para uma ala de hospitalização(Fig. 1)., O fluxo do paciente pode variar em magnitude de um centro para outro, embora globalizar o processo de cuidado do paciente gravemente doente nos permita tentar modificar o fluxo em si mesmo. Especificamente, se enfatizarmos a atividade destinada a garantir a detecção precoce de casos gravemente doentes, podemos transformar o afluxo de emergência e possivelmente tardio de pacientes, atendido por pessoal médico de serviço, em Gestão programada e precoce, com uma melhor distribuição entre os membros do pessoal da unidade., Tudo isso, por sua vez, seria válido tanto nas configurações da área de emergência e observação e nas diferentes alas convencionais de hospitalização.
O acima idéia ganha importância com a nossa consciência de que atrasos no tratamento, ou a prestação de cuidados inadequados na ala de internação, independentemente da causa, muitas vezes, resultados não-esperados de emergência admissão à UTI, e implica mais tempo de permanência hospitalar e, até mesmo, maior de mortalidade,1–particularmente em doenças consideradas “dependentes do tempo”, onde os atrasos no início do tratamento pode levar a um aumento marcado no paciente morbi–mortalidade. Esta circunstância tem sido documentada na literatura por algum tempo.,2 Na verdade, estima-se que até 50% de todos os pacientes hospitalizados não recebem tratamento adequado antes de sua admissão na UCI, e que, por outro lado, um total de 40% de admissões na UCI poderia ser evitado.3 Além disso, os doentes admitidos na UCI a partir de uma enfermaria hospitalar convencional podem sofrer uma mortalidade superior à dos doentes directamente admitidos na UCI a partir da área de emergência.4,5 no entanto, a identificação precoce destes pacientes em risco nem sempre é fácil num hospital convencional., Isto é devido a um número de razões, incluindo uma possível falta de recursos humanos ou materiais, falta de organização da área funcional, insuficiente treinamento de pessoal, a falta de supervisão das atividades realizadas, subestimação da condição clínica do paciente, final de identificação de alarmes, sinais e sintomas, um atraso no diagnóstico ou tratamento de tomada de decisão do processo, ou atrasos na solicitando necessário clínica de aconselhamento., Em qualquer caso, e como exemplo, quase 80% de todos os pacientes que sofrem de paragem cardiorrespiratória em hospitais manifestam alterações fisiopatológicas nas 6–24h anteriores, sob a forma de alterações não detectadas ou despercebidas na pressão arterial, frequência cardíaca ou respiratória, oxigenação, diurese ou nível de consciência.,Os intensivistas 6-9
, graças à sua capacidade profissional e atividades clínicas diárias, são, sem dúvida, os profissionais hospitalares com a melhor formação não só para a identificação precoce de doenças graves com uma visão integral do paciente, mas também para estabelecer prioridades terapêuticas e tomar decisões clínicas rápidas., Nos últimos anos, isso tem levado ao desenvolvimento de cuidados médicos de equipes com diferentes integrando membros e diferentes particularidades em diferentes centros e países, embora quase sempre dependente de um cirurgião, e com o mesmo objectivo em mente: a identificação precoce de pacientes de risco fora da UTI.10-12 de fato, nos Estados Unidos essas equipes fazem parte do programa “cinco milhões de vidas” do Instituto para a melhoria da saúde, como uma das intervenções baseadas em evidências destinadas a melhorar o prognóstico do paciente e reduzir o número de mortes desnecessárias.,13 Embora os resultados individuais variam,14-16 vantagens proporcionadas por tais equipes clara–particularmente no que respeita à redução do risco de parada cardiorrespiratória (RR: DE 0,66; IC 95%: 0.54–0.80)17–e eles já foram incorporados às diretrizes clínicas na reanimação cardiopulmonar.18 no entanto, e explicados em parte por diferenças na composição destas equipas médicas, os seus diferentes métodos de intervenção ou objectivos avaliados diferentes, os benefícios derivados em termos de mortalidade reduzida continuam a ser adequadamente definidos (RR: 0.96; IC 95%: 0.84–1.09).,17,19,20
com estas instalações, a nossa unidade desenvolveu um sistema de gestão em Medicina Intensiva, com base na segurança do paciente gravemente doente durante todo o processo de hospitalização, e a que nos referimos como um serviço de cuidados intensivos prolongados (EIC) (Fig. 2). Especificamente, estabelecemos duas linhas estratégicas bem diferenciadas, de acordo com o local de hospitalização do paciente: “detecção precoce do paciente gravemente doente fora da UCI” e “segurança do paciente na UCI”., A primeira destas linhas estratégicas refere-se à identificação de pacientes com risco fora da UTI, com base na identificação, diagnóstico, orientação e tratamento precoce do paciente gravemente enfermo, em colaboração com outras especialidades clínicas e independentemente do local ou de internação envolvidos., Assim, quando o paciente preenche uma série de bem definidos os critérios de gravidade e a supervisão de médico ou enfermeiro alertas a EIC da equipe, ou quando a EIC equipe no curso de seu diário de atividades programadas diretamente identifica um paciente em risco, o nível necessário de cuidados médicos é avaliada, e as decisões são tomadas sobre a melhor localização para tais cuidados, sempre em coordenação com o chefe do médico., Essa atividade se concentra em pacientes ainda na área de emergência e observação, pacientes admitidos em uma ala convencional de hospitalização, e pacientes admitidos em tais enfermarias após a alta da UCI, mas que são considerados de alto risco (casos pós-cirúrgicos com distúrbios médicos concomitantes, pacientes com falência de órgãos em evolução, pacientes ainda fortemente dependentes de cuidados de enfermagem, descargas precoces forçadas por necessidades de saúde, etc.). Uma ferramenta de Ajuda no acompanhamento necessário de um paciente concreto, e que, além disso, serve como controle de qualidade, é o chamado Índice Sabadell.,21 Este instrumento, recentemente validado em um estudo multicêntrico Espanhol, 22 é uma escala subjetiva que classifica o prognóstico do paciente na alta da UCI em termos de sobrevivência do episódio hospitalar (Tabela 1).
The Sabadell index.
| Category | Description |
| 0 | Good prognosis |
| 1 | Poor long-term prognosis (>6–12 months)., Readmissão na UTI |
| 2 | Pobre de curto prazo prognóstico ( |
| 3 | Morte esperado no atual admissão ao hospital |
a Intervenção que se refere a primeira linha estratégica comentou acima (“Atividade fora da UTI”) é fundamental em três pontos básicos: a elaboração de um hospital, laboratório de teste do sistema de alerta; a avaliação diária dos pacientes em determinadas áreas de internação; e o acompanhamento dos pacientes considerados de alto risco e que tenham já recebido alta da UTI., Especificamente, uma base de dados eletrônica é atualizada diariamente de manhã cedo, registrando dados de testes laboratoriais considerados determinantes para a nossa intervenção, e que foram coletados do dia anterior até aquela manhã. Uma vez ultrapassado um determinado limiar (troponina I
0, 3 µg/l, pH7.,30, PCO2>50 mm hg, plaquetas count100,000/µl, lactato>3mmol/l), a informação é identificada, incluindo o tempo de amostragem e o valor do parâmetro, com correlação para a identidade do paciente (nome completo e o histórico do caso número). Em seguida, diariamente e sucessivamente, um dos intensificadores verifica cada um dos pacientes alertados através do histórico de casos eletrônicos (Selene®), e decide se a intervenção é necessária ou não., Se a intervenção se revelar necessária, a Intensivista contacta o médico responsável pelo paciente, e ambos avaliam conjuntamente a situação clínica para decidir o curso a ser tomado. As possibilidades incluem, por conseguinte, ajuda no ajustamento do tratamento ou abordagem de diagnóstico, com acompanhamento atento do doente durante as horas seguintes; admissão antecipada na UCI, supervisão da transferência e admissão na unidade; ou participação na decisão de limitar as medidas de gestão do suporte de vida., Independentemente do número de pacientes alertados através do sistema eletrônico e de onde estes pacientes estão localizados, a avaliação diária também é feita com o mesmo propósito dos pacientes admitidos na área de emergência e observação, em coordenação com o médico supervisor. De forma semelhante, a avaliação clínica diária é feita dos doentes que já foram dispensados da UCI e que são considerados de alto risco., Estes assuntos, com Sabadell pontuações de índice de 1 ou 2, são aqueles que foram na Unidade por um longo período de tempo (>10 dias), ainda requer muito cuidados de enfermagem, têm sido lançadas com uma traqueostomia, ou–por exemplo–foram internadas em uma enfermaria de cirurgia e a alta hospitalar ainda estiver recebendo tratamento para complicações infecciosas., No final da manhã, durante a sessão clínica da Unidade, as atividades realizadas são comentou, informando da situação clínica dos pacientes avaliados, os resultados esperados e se a admissão à terapia Intensiva foi decidido.
a Respeito de tal admissão, e determinado pelo tipo de doença predominantemente tratados em nossa Unidade e pela necessidade de assegurar a anterior intervenção, com vista a melhorar o prognóstico do paciente, definimos certos processos de doença como sendo de preocupação prioritária., Foi implementado um plano de intervenção multidisciplinar específico e, em alguns casos, um sistema de Alerta Precoce (SAR) com determinados critérios de severidade dos testes clínicos laboratoriais, a fim de otimizar os cuidados clínicos. Um exemplo é fornecido pelo plano de intervenção no caso da síndrome coronária aguda (“Código da doença cardíaca isquêmica”), que foi apresentado e aprovado pelo Conselho Médico do centro., Da mesma forma, foi desenvolvido um plano referente a cuidados hospitalares de emergência e reanimação cardiopulmonar (“código RCP”), que estabelece, mantém e informa o sistema de comunicação que garante a ativação imediata do protocolo de Intervenção em caso de emergência médica hospitalar.o “código sépsis”, por sua vez, visa assegurar a identificação precoce dos doentes sépticos, de acordo com as orientações da campanha de Sépsis sobrevivente.,26,27 após as sessões informativas pertinentes, a distribuição de material Gráfico de apoio e a difusão do guia, o sistema de comunicação em resposta aos sinais iniciais de alerta foi estabelecido para o tratamento precoce e ativação dos EIC., Por último, a próxima etapa, que ainda está em desenvolvimento, será a introdução de um protocolo de intervenção para a identificação de pacientes com graves lesões cerebrais e o início de relatórios de casos para o SI e para o transplante de órgão coordenador do centro, a fim de facilitar a posterior tomada de decisão (“morte Cerebral código”)–tal como recomendado pelo espanhol Nacional de Transplantes Organização.,Segurança do doente na UCI para garantir a segurança dos doentes admitidos na UCI, foi criado um grupo funcional Específico, representando cada uma das áreas profissionais implicadas. Em termos gerais, suas principais tarefas são fornecer e promover um ambiente adequado referente à segurança do paciente, documentar e analisar incidentes críticos, informar sobre as medidas corretivas tomadas, e supervisionar o acompanhamento e a adesão às medidas adotadas. O registo de incidentes inclui vários sistemas de recolha de dados.,e lado, temos uma planilha específica que é voluntariamente colocados no respectivo estande para posterior análise, e que é acessível em todos os momentos, e por outro lado temos os dados de lista de verificação correspondente às informações coletadas diariamente em vários pontos durante o dia: na ocasião da mudança de turno de enfermagem, de manhã e à noite, e na clínica de seleção realizado ao meio-dia–com a participação de todos os funcionários da Unidade relacionadas ao paciente, comentando o tratamento planeado e refletindo os dados clínicos na tela (exames laboratoriais, radiológicos, explorações, etc.,), bem como o tratamento em curso.
Especial atenção centra-se na vigilância de infecções nosocomiais especificamente e diretamente relacionado com fatores de risco conhecidos e/ou associada a aumento de morbi–mortalidade entre os pacientes em estado crítico: ventilação mecânica pneumonia associada, uretral relacionada ao cateter urinário infecções, bacteremias primárias e bacteremias relacionadas a cateteres e secundário bacteremia., Neste contexto, seguimos as correspondentes recomendações e orientações nacionais e internacionais,utilizando a metodologia comum do estudo ENVIN-HELICS 29, que nos permite comparar e apresentar resultados tanto no cenário local como no nacional., Um detalhe a ser levado em conta aqui é o uso comum em nossa Unidade de seletiva digestivo descontaminação (SDD), com base em um contínuo floral sistema de vigilância preventiva, o isolamento dos pacientes que se apresentam hospital estadias de mais de 5 dias antes da admissão na UTI, com as recentes necessidades de cuidados de saúde, ou com antecedentes de colonização por alguns multiresistant microorganismo.conclusões a abordagem adoptada por este modelo organizacional das actividades da unidade de cuidados intensivos tem várias conotações., Uma primeira e simples preocupação é garantir ativamente o atendimento dos pacientes admitidos na UCI de forma adequada, eficiente, eficaz e segura. Isto é facilmente generalizável, exigindo as modificações logicamente relacionadas com as características individuais de cada centro e unidade. Também é necessário, e em um grau ou outro, e de uma forma mais ou menos sistematizada, sempre esteve presente em nossa atividade profissional.
uma segunda preocupação, nem sempre fácil de generalizar, é a mudança no modelo funcional tradicional da UIC, tanto a nível organizacional como conceptual., Com efeito, o paciente já não é visto como apenas o indivíduo admitido na unidade, mas agora também inclui aqueles indivíduos cuja condição clínica pode piorar, independentemente de onde eles são hospitalizados, porque os cuidados clínicos precoces em tais casos podem beneficiar o curso posterior do paciente. O benefício neste caso não se limita ao paciente, uma vez que a modificação do fluxo do paciente do circuito de emergência para o circuito de atendimento preferencial permite diminuir a carga sobre o primeiro–supervisionado apenas por profissionais de serviço., O conhecimento mais preciso da situação clínica destes pacientes avaliados permite, portanto, uma melhor gestão dos recursos existentes. Por último, na nossa experiência, trabalhar mais perto do resto das especialidades clínicas tem servido para melhorar o conhecimento do nosso trabalho diário como intensivistas, proporcionando um maior reconhecimento profissional e, sem dúvida, uma maior influência institucional por parte da nossa unidade no hospital.
conflito de interesses
os autores não têm conflito de interesses a declarar.
Deixe uma resposta