a fisiopatologia de lesões por queimadura fria difere da das lesões térmicas. Embora este último seja mais comum e existam orientações claras para a sua gestão, é importante que as unidades de combustão compreendam o mecanismo subjacente de lesões por queimadura fria e ofereçam um tratamento adequado., O mecanismo de lesões do frio periférico pode ser dividido em efeitos diretos sobre a célula e fluido extracelular e efeitos indiretos perturbando a integridade da circulação e função do tecido organizado . Lesão celular pode ser devido à cristalização intracelular da água, alterações de proteínas induzidas pela temperatura e danos na membrana . O resfriamento lento cristaliza a água extracelular, que diminui a água intersticial na fase líquida e extrai a água das células. Este efeito altera as concentrações intracelulares de electrólitos, o que modifica a estrutura das proteínas celulares ., O conteúdo celular se torna hiperosmolar, e concentrações tóxicas de eletrólitos podem causar morte celular . A vasoconstrição, lesão endotelial e tromboembolismo contribuem para insuficiência vascular e isquemia. As prostaglandinas podem desempenhar um papel . A vasoconstrição causa hipo-perfusão e estase. A lesão endotelial causa trombose e perda de integridade vascular. O tromboembolismo, resultante de estase e lesão endotelial, também pode ser promovido por hemoconcentração e hiperviscosidade. A hemorragia pode ser causada pela inibição, induzida a frio, das enzimas de coagulação em cascata e da disfunção plaquetária ., À medida que os tecidos descongelam, ocorre edema devido à fusão dos cristais de água, danos celulares, perda de integridade endotelial e trombose. A hemorragia também pode ocorrer. Com o tempo, a necrose torna-se aparente.no tratamento inicial de uma lesão fria, devem ser removidos os pensos húmidos não aderentes. O reaquecimento Local só deve começar se o risco de reezamento tiver sido eliminado. Descongelamento em seguida, o descongelamento resulta em lesões mais extensas (grau de evidência 1B) . A fricção nas áreas afectadas agrava os danos., No hospital, o reaquecimento rápido da extremidade / área em um banho de água quente entre 40 e 42 °C durante 15-30 minutos pode minimizar a perda de tecido . The Wilderness Medical Society and State of Alaska Cold Injury Guidelines recommend a temperature of 37-39 ° C as this decreases the pain experienced by the patient (evidence grade 1B) . A hipotermia deve ser corrigida levando a temperatura do núcleo acima de 35 ° C antes do aquecimento (grau de evidência 1C) . A vacina contra a Analgesia e o tétano deve ser administrada de acordo com as necessidades. A profilaxia contra o tétano está indicada porque as lesões por congelamento são consideradas feridas propensas ao tétano ., O tratamento das bolhas é controverso. Alguns defendem a sua remoção devido às elevadas concentrações de prostaglandina F2-alfa e tromboxano A2 no exsudado . Tanto a prostaglandina F2 como o tromboxano A2 causam agregação plaquetária e vasoconstrição. A terapêutica com agentes anti-prostaglandinas e inibidores do tromboxano demonstrou, em estudos experimentais e clínicos, aumentar a sobrevivência tecidular.recomenda-se que os blisters transparentes sejam drenados por aspiração da agulha e os blisters hemorrágicos deixados sozinhos ., Sugerimos que todos os blisters sejam debried como ajuda com o cuidado da ferida e permite uma avaliação mais precisa da profundidade da lesão que, portanto, contribui para as decisões de gestão. Em lesões graves, a melhor forma de proceder ao debridamento das bolhas é através de uma anestesia geral (grau 2C de evidência) . A parte do corpo afectada, especialmente os membros, deve ser elevada e fragmentada com um penso Protector solto (grau 1C evidência). A fragmentação e a elevação do membro afectado podem reduzir o edema e promover a perfusão tecidular., Estas intervenções simples podem ajudar a minimizar os danos nos tecidos e devem ser parte da Gestão de Primeiros Socorros de queimaduras de frio.Heggers et al. recomendou uma abordagem terapêutica concebida para prevenir a isquemia dérmica progressiva de frostbite. A combinação do inibidor Sistémico da prostaglandina ibuprofeno e do agente tópico antitromboxano aloe vera foi utilizada para inibir a produção localizada de tromboxano, que tinha sido implicada como causa de isquemia dérmica . 12 mg/kg duas vezes por dia de ibuprofeno Oral proporciona actividade anti-prostaglandina sistémica que limita as lesões dos tecidos inflamatórios., Esta dose pode ser aumentada para um máximo de 2400 mg / dia. Em alternativa, a aspirina 300 mg pode ser administrada uma vez por dia (grau 2C) . Antes da aplicação dos pensos (grau 2C), deve aplicar-se ao tecido um creme ou gel de aloé vera tópica (um agente anti-prostaglandina) .a congelação grave pode resultar na perda de membros e dígitos. O efeito do activador do plasminogénio tecidular e da heparina na preservação dos Membros e dos dígitos foi demonstrado por Twomey et al. . Bruen et al. confirmou ainda a redução da incidência de amputação em lesões por congelamento com terapêutica trombolítica ., A angiografia após congelação grave é um método sensível de detecção de diminuição do fluxo sanguíneo arterial e permite o tratamento trombolítico orientado por cateter. A melhoria da perfusão após tais tratamentos diminui as amputações tardias após a lesão por congelação . Demonstrou-se também que o análogo da prostaciclina reduz as taxas de amputação em dígitos com congelação grave (grau de evidência 1B) .
A dificuldade em determinar com precisão a profundidade da destruição de tecidos levou a uma abordagem conservadora de cuidados para lesões locais de frio., Como regra geral, as queimaduras frias são inicialmente tratadas de forma conservadora para permitir a demarcação da ferida, a menos que se desenvolva uma infecção grave com sépsis . Antibióticos sistémicos são necessários apenas na presença de infecção comprovada, trauma ou celulite (grau de evidência 1C). Se a ferida é dérmica profunda ou de espessura total e de tamanho significativo, excisão precoce e enxertia é defendida como com outras lesões térmicas ., No entanto, pela nossa experiência, o tamanho destas lesões é relativamente pequeno; portanto, mesmo as lesões de toda a espessura da nossa coorte foram tratadas de forma conservadora devido à pequena área de superfície envolvida e à causa auto-infligida, tornando-os pobres candidatos cirúrgicos para o atendimento de feridas. Ocasionalmente, é necessária uma cirurgia de emergência para doentes com uma extremidade congelada. A lesão pós-descongelação pode levar à síndrome compartimental que exige fasciotomia (grau 1C de evidência) ., Amputações abertas são indicadas em doentes com infecção persistente por sépsis refractária ao desbridamento e antibióticos. A amputação prematura aumenta a morbilidade e é provável que conduza a uma função subsequente deficiente (grau 1C de evidência). A maioria das amputações pode ser realizada uma vez que a demarcação do tecido isquémico tenha sido bem definida às 6 a 12 semanas após a lesão . A terapia da ferida de pressão negativa (NPWT) pode reduzir o tempo de cura dos locais de amputação quando deixados para sarar por intenção secundária .,a nossa experiência demonstra que as lesões por queimadura fria abrangem uma gama de populações de doentes jovens e idosos. Os mecanismos de lesão incluem causas ambientais, acidentais, deliberadamente auto-infligidas e iatrogénicas. Os resultados demonstram que menos de metade da nossa coorte recebeu primeiros socorros após a lesão. Isto pode ser devido a lesões Frias sendo menos comumente encontrados em comparação com outras formas de queimadura e, portanto, uma falta de familiaridade praticante com técnicas utilizadas no tratamento destas feridas. Seis (26 %) casos de todas as lesões causadas por frio foram devidos a auto-danos., Esta parece ser uma percentagem desproporcionalmente elevada quando comparada com outros mecanismos de lesão por queimadura. Isso pode ser devido à natureza facilmente acessível e desodorizante aparentemente inofensivo que pode ser facilmente escondido e camuflado como um acessório sem suspeita de mau uso. Na faixa etária mais jovem, quase todos os casos foram devidos a auto-dano deliberado. Aerossóis usados para infligir danos é um fenômeno bem documentado na literatura. É importante documentar a distância da pele e a duração da pulverização de aerossol para a pele, pois quanto maior a distância da pele mais lenta a taxa de resfriamento .,pela nossa experiência, identificámos dois factores etiológicos subjacentes comuns que consistem em perturbações da personalidade psiquiátrica e uma forma perceptível de demonstrar coragem quando desafiados pelos pares. As causas iatrogênicas consistiam em pacotes de gelo auto-aplicados e crioterapia para lesões cutâneas. Todas as nossas queimaduras Frias foram inicialmente tratadas de forma conservadora, com todas menos uma cura sem intervenção cirúrgica. Nossos dados demonstram que a gestão conservadora resultou na cura de 93% de nossa população de estudo com um tempo médio de 19 dias., Isto pode demonstrar que as lesões por queimadura fria de espessura parcial têm uma propensão para curar após uma gestão conservadora; no entanto, isso seria dependente do tamanho e profundidade da lesão. Isto pode refletir a preservação das células progenitoras dentro da derme após lesão induzida pelo frio; no entanto, mais pesquisas teriam de ser realizadas para verificar isso com qualquer grau de certeza.num estudo, foram utilizados equivalentes cutâneos humanos (HSEs) para reproduzir queimaduras e lesões a frio in vivo., Encontraram novas semelhanças e diferenças envolvidas no encerramento dos dois tipos diferentes de feridas num modelo totalmente definido, in vitro, de cicatrização de feridas HSEs . Eles descobriram que a taxa de re-epitelialização foi significativamente mais lenta após a introdução de queimaduras em comparação com lesões Frias. Eles também descobriram que após a queima, em contraste com a lesão fria, a membrana do porão está danificada e tem que ser re-sintetizada, a fim de permitir a re-epitelização., Embora tenham sido observadas diferenças morfológicas entre os dois tipos de ferida e não tenham sido observadas diferenças nos perfis das quimiocinas secretadas. A nossa coorte de doentes tinha feridas inferiores ou iguais a 5% de TBSA, com uma média de 1 %; por conseguinte, pode argumentar-se que estas feridas são áreas relativamente “pequenas” e que teriam acabado por sarar através de medidas conservadoras. Além disso, o tempo de cura pode ter sido significativamente mais curto se a intervenção cirúrgica foi realizada para mais casos e em uma fase anterior., A gestão conservadora prolongada pode ter sido secundária à inexperiência do praticante na gestão destas lesões raras ou, possivelmente, as lesões que parecem ser enganosamente mais superficiais do que eram.os resultados do inquérito demonstraram claramente uma lacuna no conhecimento na gestão de lesões por queimadura fria. A maioria dos respondedores não estavam sequer cientes de quaisquer agentes tópicos que estão disponíveis para prevenir danos nos tecidos relacionados com a queimadura fria., Com uma infinidade de diretrizes disponíveis para o gerenciamento de lesões por queimadura, surpreendentemente, há muito pouco foco no gerenciamento de lesões por frio. As orientações citadas pelos nossos respondedores, como a EMSB e a Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), ao mesmo tempo que fornecem orientações para queimaduras em geral (incluindo queimaduras eléctricas e químicas), não oferecem orientações específicas para a gestão de lesões provocadas por queimaduras a frio. A nona edição do manual ATLS atualizado inclui atualmente uma breve seção delineando recomendações de gestão ., Postulamos que a falta de atenção a estes tipos de lesões pode ser devido à sua apresentação pouco frequente. Os resultados do inquérito demonstraram, na sua esmagadora maioria, a necessidade de orientações de gestão mais claras para estas lesões.
Uma limitação deste estudo foi retrospectivo de coleta de dados baseado em documentação-no caso de notas., Não podíamos avaliar prospectivamente a profundidade da queimadura ou documentar a duração e a distância da exposição ao estímulo do frio com precisão, um detalhe que raramente é documentado nas notas médicas. No entanto, foram previamente realizados estudos sobre a relação entre estes factores e o grau de lesão tecidular. Outra limitação é a possibilidade de viés de respondedor em qualquer pesquisa realizada., No entanto, achamos que a visão predominantemente unilateral recebida pelos respondedores nos deu uma visão geral justa das opiniões sobre o déficit de conhecimento na gestão de queimaduras frias e a necessidade de diretrizes claras e treinamento.
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