Mind the gap: a pressão de pulso, risco cardiovascular e isolada hipertensão sistólica

H ypertension é um velho problema, e a importância da pressão arterial como um determinante de risco cardiovascular tem sido claramente demonstrado por uma série de grandes estudos desde a introdução do esfigmomanômetro de coluna de mercúrio, há quase 100 anos. Da mesma forma, os benefícios do tratamento da hipertensão têm sido igualmente bem estabelecidos por ensaios aleatórios e controlados., No entanto, muitos destes estudos focaram-se quase exclusivamente na pressão diastólica, uma vez que a Convenção ditou que este era o melhor preditor do risco. Além disso, apesar dos repetidos protestos,1 dados do Framingham study2 em particular, demonstrando que a pressão arterial sistólica é, provavelmente, mais importante do que a pressão diastólica na definição de risco cardiovascular, foram largamente ignorados em favor do “ponto de vista convencional.,”No entanto, evidências recentes têm desafiado a preeminência da pressão diastólica, enfatizando a importância da pressão sistólica e, ultimamente, pulsada como preditores mais precisos do risco cardiovascular.a hipertensão essencial é caracterizada por um aumento da resistência vascular periférica e, portanto, por um aumento da pressão arterial média, que está mais estreitamente relacionada com a pressão diastólica., No entanto, a pressão de pulso—o “gap” entre a pressão sistólica e a pressão diastólica—é definida, principalmente, pela conformidade das grandes artérias e o débito cardíaco, como, de fato, observado por Bramwell e Hill em 19223: “Daí a diferença entre as pressões sistólica e diastólica, que é a pressão de pulso, outras coisas sendo iguais variam directamente, como a rigidez das paredes arteriais.”

Aging is associated with stiffening of the large arteries4, 5 and a widening of the pulse pressure in almost all populations6: a consequence of arteriosclerosis., Os dados mais recentes do estudo Framingham não só confirmaram o aumento da pressão sistólica e a diminuição da pressão diastólica associada ao processo de envelhecimento normal, mas indicam que este aumento da pressão do pulso, pelo menos nas pessoas com mais de 50 anos de idade, é um melhor prognóstico de um evento cardiovascular do que a pressão sistólica ou diastólica isolada.7 resultados Semelhantes foram relatados a partir de estudos epidemiológicos em normotensive8 e hipertensos,9,10 e aqueles que sobreviveram a um enfarte do miocárdio.,Em conjunto, estes dados sugerem que a rigidez arterial é um melhor indicador do risco cardiovascular do que a resistência vascular periférica, pelo menos nos indivíduos de meia idade e mais velhos. Esta visão é apoiada por uma avaliação mais directa da rigidez arterial, utilizando a medição da velocidade da onda de pulso aórtica, em doentes com insuficiência renal 12 e hipertensão.,13

sistólica Isolada hipertensão, definida como um aumento da pressão sistólica (>160 mm Hg), mas normal a pressão diastólica (<90 mm Hg) afeta quase metade das pessoas com mais de 60 years14; um peso que tende a crescer com o aumento da expectativa de vida. É uma consequência da rigidez relacionada com a idade das grandes artérias e, portanto, a hipertensão sistólica isolada pode ser considerada como um exagero do processo de envelhecimento natural-algo que todos nós poderíamos desenvolver se vivêssemos o suficiente., Além disso, ao contrário da hipertensão essencial, não está associada a qualquer alteração apreciável na resistência vascular periférica. Portanto, a hipertensão sistólica isolada e a hipertensão essencial já não podem ser vistas como a mesma condição.historicamente, a hipertensão sistólica isolada foi vista como parte do processo de envelhecimento natural e considerada essencialmente uma condição benigna., No entanto, a importância emergente da pressão de pulso, juntamente com dados de estudos observacionais e intervencionais, indicam que os indivíduos com hipertensão sistólica isolada têm um risco substancialmente aumentado de doença cardiovascular e morte.Os benefícios do tratamento da hipertensão sistólica isolada foram claramente demonstrados por três grandes ensaios multicêntricos em que a terapêutica anti-hipertensora reduziu significativamente a morbilidade e a mortalidade cardiovasculares.,Além disso, os dados do último reexame Cochrane19 indicam que o tratamento da hipertensão sistólica isolada nos idosos confere uma redução do risco relativo da morbilidade e mortalidade cardiovasculares semelhante à obtida por terapêutica anti-hipertensiva em indivíduos mais jovens com hipertensão essencial. No entanto, uma vez que os idosos apresentam um risco absoluto de ocorrência substancialmente mais elevado, beneficiam significativamente mais do tratamento., Na verdade, o número de doentes idosos com hipertensão sistólica isolada que precisam de ser tratados durante 5 anos para prevenir um acidente vascular cerebral é cerca de metade do número de indivíduos mais jovens com hipertensão “ligeira”.Como tal, o tratamento da hipertensão sistólica isolada pode ser considerado mais rentável. Além disso, as preocupações relativas à tolerabilidade da terapia medicamentosa em indivíduos mais velhos parecem em grande medida injustificadas., De facto,no estudo piloto study21 do programa para idosos com hipertensão sistólica e no ensaio sueco em doentes idosos com hipertensão (STOP), 22 taxas de descontinuação foram semelhantes nos grupos de tratamento activo e placebo. No entanto, subsistem algumas questões relacionadas com a terapêutica para a hipertensão sistólica isolada, tais como a pressão alvo a atingir e se os fármacos antihipertensores convencionais, desenvolvidos principalmente para o tratamento da hipertensão essencial, permitirão atingir estes objectivos. Tais questões precisam ser abordadas por grandes ensaios aleatórios e controlados.,apesar da evidência relativa aos riscos associados à hipertensão sistólica isolada e aos benefícios do tratamento, é frequentemente ignorada e tratada em conotação. Dados recentes do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III demonstrar que, apesar de isolada hipertensão sistólica sendo a forma predominante de hipertensão arterial em ambos os tratados e não tratados hipertensos com idade superior a 50 anos, ainda há um viés de seleção em favor de tratar a diastólica, em vez de pressão arterial sistólica e na segmentação de indivíduos mais jovens.,23 resultados semelhantes foram obtidos por sondagens recentes de médicos de Clínica Geral britânicos e consultores hospitalares.24,25 as raízes desta intransigência provêm de um século de excesso de pressão diastólica 26 e foram perpetuadas por preocupações injustificadas sobre potenciais consequências adversas do tratamento e do ageísmo dentro da própria profissão médica.quase 100 anos após a introdução do esfigmomanómetro de mercúrio, finalmente reconhecemos a ascenção da sistólica sobre a pressão diastólica para uma avaliação precisa do risco cardiovascular., No entanto,embora sugerido por alguns pesquisadores, 26 diastol não pode ser abandonado, uma vez que a diferença entre pressão sistólica e diastólica—a pressão de pulso—é provavelmente o melhor preditor do risco cardiovascular para a maioria dos indivíduos. A última Organização Mundial de saúde–International Society of Hypertension guidelines27 para a gestão da hipertensão enfatiza a importância da pressão de pulso e da rigidez arterial como indicadores de risco cardiovascular e apela a uma investigação mais aprofundada da relevância prognóstica de outros índices de distensão e rigidez arterial., No entanto, a importância da rigidez arterial como medida de saúde foi reconhecida pelos médicos do século XIX, que desenvolveram dispositivos para avaliar a rigidez de uma forma qualitativa.Além disso, Bramwell e Hill3 não só compreenderam a base fisiológica e a relevância clínica de uma pressão de pulso elevada em 1922, mas também a necessidade de métodos mais precisos de avaliação da rigidez arterial. Talvez o problema atual seja como observou Andre Gide em 1891, que: “tudo já foi dito antes, mas como ninguém ouve, temos que continuar voltando e recomeçando.,”

O principal desafio, atualmente, é persuadir a profissão médica a aceitar a evidência, mudar a prática e tratar os idosos com hipertensão sistólica isolada. Talvez, então, possamos abordar as questões importantes, tais como a definição da pressão alvo, e o desenvolvimento de novas terapias para especificamente reduzir a rigidez arterial grande.