Nevi melanocítica, incluindo Nevi atípico (Nevi displásico, Nevus com transtorno Arquitetônico e atipia citológica)

está confiante no diagnóstico?

Uma visão geral dos nevos

Melanocíticas nevos (normalmente abreviado para “nevos”) são neoplasias benignas de melanócitos encontrado na pele e são comumente referidos como “moles. Nevi geralmente ocorre pela primeira vez na infância, embora alguns nevi podem estar presentes no nascimento (chamado “nevi congênito”)., Nevi geralmente continua a se desenvolver no início da idade adulta, com muitos pacientes tendo padrões de toupeira em sua adolescência e início dos 20 anos. o desenvolvimento de novo nevi comum tende a abrandar à medida que o paciente continua a envelhecer, embora o novo nevi pode continuar a se desenvolver para os 40 e mais além.

Nevi são quase universalmente encontrados na população adulta, tendo o adulto Caucasiano médio entre 15 e 40 nevi com pelo menos 2 mm de diâmetro (Figura 1). Em média, os não-caucasianos têm menos nevi do que os caucasianos., Um nevus comum clássico adquirido (também chamado “nevus comum”) é tipicamente inferior a 5 mm de maior diâmetro, redondo, simétrico, e bastante bem circunscrito em sua aparência clínica, com uma pigmentação mesmo marrom, embora a intensidade da pigmentação pode variar enormemente de tan para quase preto.

Figura 1.

Alguns nevos podem aparecer amelanotic no exame clínico, com os nevos vermelhos em vez de marrom, com evidente pigmentação. Nevi pode ser macular ou papular, dependendo da colocação dos melanócitos dentro da pele, com lesões papulares com mais melanócitos na derme do que lesões maculares.

Nevi displásico

Nevi que têm características irregulares são comumente denominados “nevi displásico” ou “nevi atípico” (figuras 2-7)., O uso do termo “nevo displásico” é confuso e controverso, uma vez que o termo é usado para descrever ambas as lesões com uma aparência clínica atípica na pele, bem como aquelas com uma aparência atípica microscopicamente; estes são dois grupos sobrepostos, mas não idênticos., Tem sido sugerido que o termo “nevo displásico” ser totalmente evitados, com o termo “nevo atípico” usado clinicamente lesões atípicas, e o termo “nevo com arquitetura de desordem e citológica atypia” ser utilizado para nevos com microscópica displasia, embora o termo “nevo displásico” (também chamado de um “Clark nevo”) ainda é generalizada para descrever os dois tipos de lesões.

Figura 2.um exemplo de nevo displásico.,

Figure 3.

Figure 4.

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7.

Clinicamente nevos displásicos

não Há nenhuma definição amplamente aceita para clinicamente nevos displásicos, apesar de todas as definições de compartilhar o princípio de que essas lesões são atípico em sua aparência, em comparação a um “processo” comum adquirido nevo., Na Universidade da Pensilvânia, centro, onde o primeiro autor práticas, os seguintes critérios clínicos de displasia são usados:

A lesão deve ser de pelo menos 5 mm no maior diâmetro

A lesão deve ter alguma variação na cor da lesão e alguns irregularidade da borda da lesão (a lesão não é completamente redonda, ou a lesão, a fronteira não é muito acentuada, com alguns “imprecisão” para a borda, o que torna difícil dizer exatamente onde a lesão termina

deve haver pelo menos uma parte da lesão que é macular.,

no entanto, outros lugares usam critérios diferentes, com um corte de tamanho diferente usado, ou em alguns casos, não usado de todo.

além dos critérios acima, nevi clinicamente displásico pode variar de nevi comum” comum ” adquirida de outras formas. Nevi displásica é muitas vezes mais ovóide do que Redondo. Além disso, a lesão pode ter porções que são papulares e porções que são maculares. Um desses padrões é a chamada aparência de “ovo frito”, na qual a porção central de um nevo displásico é elevada com um componente macular periférico., Os doentes com nevi displásica apresentam frequentemente um aumento do número de nevi adquirida com frequência.

O diagnóstico diferencial para nevos e nevos displásicos clinicamente inclui outras lesões pigmentadas da pele, tais como a queratose seborréica, lentigenes, e carcinomas basocelular pigmentado, bem como o melanoma. Dermoscopia pode ser útil na determinação da linhagem, bem como o diagnóstico. A determinação definitiva do diagnóstico só pode ser feita por exame microscópico, o que muitas vezes significa que a lesão deve ser biopsiado.,

nevi displásica microscopicamente

As características definidoras para nevi displásica microscopicamente são bastante diferentes; algumas correlacionam-se com características clínicas, mas outras não. Nem todos os nevi clinicamente atípicos demonstrarão desordem arquitetônica e atipia citológica microscopicamente, e vice-versa. Microscopicamente, nevi displástica (DN) pode ser composto ou proliferações melanocíticas juncionais (figuras 8-10). Como na definição de nevo clinicamente displásico, os critérios para fazer o diagnóstico de nevo com displasia microscópica variam dependendo da instituição., No MD Anderson Cancer Center, a instituição de origem para os dois últimos autores deste manuscrito, a designação de um microscópio de nevo displásico inclui os seguintes critérios:

Um requisito absoluto para a presença de uma resposta do anfitrião ao melanocíticas atípicas proliferação, consistindo de dois componentes: um infiltrado inflamatório e uma resposta fibrótica. O infiltrado inflamatório é composto por uma infiltração linfohistiocítica variável na derme superficial acompanhada por macrófagos pigmentados., Isto está associado com fibroplasia na derme papilar, que é tipicamente acentuada em torno dos lados e pontas das cristas rete.

a designação histológica de” displasia ” em lesões melanocíticas requer a presença tanto de desordem arquitetônica quanto de atipia citológica aleatória de melanócitos., No MD Anderson Cancer Center, de arquitetura atypia é avaliada com base nas seguintes seis parâmetros: circunscrição (se o juncional proliferação termina em uma distinta ninho ou como indistinto proliferação de células individuais para a periferia da lesão), a coerência de ninhos, confluência (se houver fusão entre adjacente aranha em mais de 50% da lesão), a simetria da lesão e/ou associados resposta do anfitrião, a presença de cima pagetoid de migração (suprabasal melanócitos), e uma proliferação de célula única melanócitos predominando sobre os ninhos., A atipia citológica presente na DN é classicamente descrita como” Aleatória ” ao invés de uniforme e inclui tais mudanças como alargamento citoplasmático e nuclear, pleomorfismo nuclear com anisocromatismo, e a presença de um nucleolus variavelmente conspícuo. A atipia citológica é avaliada comparando o tamanho nuclear dos melanócitos ao longo da junção dermal-epidérmica com o dos queratinócitos adjacentes.um nevo displásico microscópico pode ser juncional ou composto., Em geral, um DN juncional consiste na proliferação de uma combinação variável de melanócitos únicos e aninhados ao longo da junção dermal-epidérmica com uma resposta do hospedeiro, tipia arquitetônica e atipia citológica como definido acima. Um composto DN adicionalmente contém uma proliferação dérmica de melanócitos aninhados que exibem maturação, definida como uma dispersão progressiva como melanócitos únicos entre fibras de colagénio com uma diminuição concomitante do tamanho das células com descida na derme., Além disso, um composto DN tipicamente exibe uma proliferação juncional de melanócitos estendendo-se lateralmente além dos ninhos dérmicos de melanócitos (“ombros”) .

Figura 8.

Figura 9.(cortesia de Emily Y., Chu, MD, e Rosalie Elenitsas, MD)

Figura 10.

Microscopicamente nevos displásicos são comumente classificados de acordo com três níveis regime—como leve, moderada e grave—a como uma função do grau de citológicas e arquiteturais atypia., Alguns dermatopatologistas preferem um único grau que incorpora o grau de atipia citológica e arquitetônica juntos, enquanto outros preferem classificar cada uma dessas qualidades separadamente.

a utilização de imunohistoquímica na avaliação de lesões melanocíticas surgiu como um teste auxiliar útil quando a designação de benigno versus maligno (ou seja, entre DN e melanoma) não é facilmente aparente apenas por motivos histopatológicos. O painel padrão de anticorpos implantados para estes tipos de lesões inclui HMB-45 (anti-gp100), anti-MART1 e anti-MIB1 (anti-Ki-67)., Os anticorpos HMB-45 e MART1 destacam a extensão da proliferação melanocítica intra-epidermal: o grau de células únicas e a migração pagetóide ascendente na epiderme.

HMB-45 tem particular utilidade como reflexo da qualidade da sequência de maturação dérmica, uma vez que os melanócitos em um nevus tipicamente demonstram uma diminuição progressiva da reatividade com anticorpos para HMB-45 com descida na derme (isto espelha a sequência de maturação morfológica descrita acima)., Em contraste, os melanomas não possuem maturação em seu componente dérmico e, como tal, apresentam reatividade irregular com anticorpos para HMB-45. Por último, o índice proliferativo é avaliado pelo MIB-1.

Nevi (banal ou DN) normalmente exibem menos de 1% a 5% de rotulagem com MIB1 (anti-Ki-67) e células reativas devem ser confinadas à derme superficial (ou seja, índice proliferativo diminuído com descida na derme). Em contraste, os melanomas exibem uma taxa proliferativa muito maior com MIB1, e o padrão de reatividade é heterogêneo e irregular—ocorrendo aleatoriamente dentro do componente dérmico., No MD Anderson Cancer Center, um duplo estudo imuno-histoquímica (uma combinação de anticorpos para o MART-1 e Ki-67) é empregado para melhorar a capacidade para discriminar o índice proliferativo em melanócitos especificamente. Isto é particularmente útil em lesões melanocíticas contendo uma infiltração pronunciada de linfócitos de fundo.quem está em risco de desenvolver esta doença?

quase todos os adultos terão pelo menos um nevo melanocítico algures na pele., O número de nevos adquiridos parece estar relacionadas tanto a aspectos genéticos (com algumas famílias estão sendo mais “moley” do que os outros; uma maior mole de contagem também é visto em mais justo pacientes e aqueles com o mais leve dos olhos ou dos cabelos de cor) e a exposição ao sol, com um maior número de nevos comuns encontrados em pacientes com mais extenso histórico de exposição ao sol. Estima – se que 55% – 60% da variação entre duas pessoas diferentes em termos do número de toupeiras presentes em sua pele é devido à composição genética, com o restante da diferença vindo de fatores ambientais.,

além de ser mais comum em pacientes com uma história de exposição solar mais extensa, nevi adquiridos comuns são encontrados em números aumentados em áreas do corpo que são classicamente expostas ao sol. As chamadas áreas “de dupla cobertura”, como as nádegas, onde normalmente se usa duas camadas de roupas, geralmente têm menos nevi ordinários do que áreas do corpo que são classicamente expostas ao sol.,

em contraste, nevi clinicamente displásico não parece ter uma relação tão forte com a exposição solar como nevi comum adquirido, com uma maior proporção de nevi displásico sendo encontrado em áreas com cobertura dupla do que se veria com nevi comum adquirido. No entanto, o nevi dyplástico provavelmente ainda tem uma relação com a exposição solar, particularmente a exposição intermitente do sol, com nevi displásico encontrado com maior frequência no tronco em comparação com as extremidades ou cabeça e pescoço.,

As estimativas da proporção da população que tem pelo menos um nevo clinicamente displásico variam de 5% a 25%, dependendo da definição e da população, sendo 10% um valor comumente usado para a população adulta caucasiana nos Estados Unidos.qual é a Causa da doença?

patofisiologia

Nevi são crescimentos normais que são encontrados quase universalmente em adultos. No entanto, cerca de 80% dos nevi benignos têm uma mutação no BRAF, um membro da família Raf kinase das proteínas cinases serina/treonina específicas., A mutação típica é uma substituição de base única da timina para a adenina no nucleótido 1799, com uma substituição resultante da valina para o ácido glutâmico no codon 600 (V600E). Que cerca de 80% de nevi têm mutações BRAF, uma proporção maior do que os 60% observados em melanomas, deixa claro que as mutações BRAF não são o único passo importante na patogênese do melanoma. A relação exata da mutação BRAF com o desenvolvimento do melanoma ainda não é clara.também foram encontradas mutações em ARN (neuroblastoma RAS) em nevi displásico e melanoma., Podem ser observadas mutações no gene CDKN2A (inibidor da cinase dependente da ciclo 2A) em alguns doentes com grande número de nevi e história familiar de melanoma. O gene CDKN2A codifica p16, uma proteína supressora de tumor que desempenha um papel na regulação do ciclo celular.os Termos “síndrome do nevo displásico “ou” síndrome do mole atípico ” foram usados por alguns autores., Como com o termo “nevo displásico” em si, os critérios para a síndrome variar de acordo com o autor, mas envolve um paciente que tem pelo menos um clinicamente nevo displásico e, dependendo do autor, potencialmente, um aumento do número de nevos comuns ou múltiplos nevos displásicos. O termo “síndrome de melanoma múltiplo atípico familiar (FAMMM)” também é usado por alguns autores para descrever um paciente com síndrome de toupeira atípica e uma história familiar de melanoma.,

Tendo um aumento do número de nevos comuns é um fator de risco para o melanoma, com os que têm de 16 a 40 nevos ter um risco aumentado de 1,7 vezes mais aqueles com 0 -15 nevos, e aqueles com mais de 100 nevos ter um risco aumentado de 7 vezes. Um nevo único clinicamente displásico aumenta a probabilidade de melanoma cerca de duas vezes, com maior probabilidade de mais lesões. Ter 5 ou mais nevi displásico aumenta o risco cerca de 6 vezes.,apesar de ter nevi clinicamente displásico ser um fator de risco para o desenvolvimento do melanoma, não é claro se o nevi displásico em si está em maior risco de se tornar melanoma, ou se o nevi displásico é apenas um marcador para a herança de um perfil genético de alto risco., Os dados sobre a relação entre o melanoma e um nevo displásico precursor são muito pouco claros, parcialmente porque o diagnóstico do melanoma só pode ser feito em exame microscópico quando a lesão é removida, em que ponto o melanoma pode ter erradicado uma potencial lesão precursora, tornando difícil determinar se o melanoma surgiu de novo ou de um precursor.as opções de Tratamento

Nevi e nevi displásicas são lesões benignas e não precisam necessariamente de ser removidas se o diagnóstico de uma lesão benigna for evidente no exame clínico., Há geralmente pouca indicação para que todos os nevi estáveis de um paciente sejam removidos por atacado. No entanto, se o diagnóstico está em questão e há consideração de que uma lesão pode não ser um nevo, mas na verdade um melanoma, uma biópsia ajudaria a estabelecer o diagnóstico.se fosse feita uma biópsia de uma lesão melanocítica, seria geralmente preferível que fosse feita uma biópsia excisional, tentando remover toda a lesão, em vez de uma biópsia de amostragem., Uma avaliação da assimetria e outras características arquitetônicas podem ser importantes para fazer um diagnóstico preciso de uma lesão melanocítica, e tal avaliação Nem sempre é possível com uma biópsia por amostragem. Dito isso, uma biópsia por amostragem é às vezes realizada em certas circunstâncias, como com uma grande lesão em uma área cosmeticamente sensível, onde há baixa suspeita de que a lesão seja melanocítica.como foi mencionado anteriormente, muitos centros avaliam o nível de atipia em nevi displásico microscópico em diferentes categorias, tais como atipia citológica ligeira/moderada/grave., Em muitos desses centros, é comum que as opções de tratamento de um nevo displásico variem dependendo do nível de atipia. com uma tendência geral para procurar um nível mais elevado de garantia de que a lesão foi completamente removida com níveis mais elevados de atipia. No entanto, não existem ensaios de controlo aleatorizados que examinem a história natural de nevi com níveis específicos de displasia microscópica, nem ensaios que examinem resultados em doentes que tiveram ou não tiveram remoção completa de nevi displásico., No nosso centro, para uma lesão com níveis moderados ou severos de displasia, normalmente recomendamos que qualquer resíduo clínico seja removido cirurgicamente, mas esse protocolo não é seguido universalmente.

abordagem terapêutica óptima para esta doença

Optimalmente, os doentes devem ser seguidos para quaisquer alterações no melanoma, por exame clínico, fotografia, Imagem digital e biópsias de lesões suspeitas. As precauções contra o sol e os auto-exames são cruciais. Até à data, os tratamentos tópicos com retinóides não têm sido muito eficazes., Outras técnicas, como a cirurgia laser, não são recomendadas, pois podem não remover completamente nevi.

Tratamento do doente

doentes com um número aumentado de nevi comuns adquiridos ou com nevi displásico apresentam um risco aumentado de melanoma em comparação com a pessoa média., Muitos recomendariam que tal paciente tenha um exame completo da pele pelo menos anualmente por um médico, além do auto-exame mensal em casa, embora não haja ensaios de controle randomizados estabelecendo que esta recomendação tem qualquer impacto clínico no número ou características de melanomas detectados.cenários clínicos incomuns a considerar no tratamento de doentes

doentes com um número aumentado de nevi comuns adquiridos ou que tenham nevi displásica que tenham outros factores de risco para o melanoma podem necessitar de um acompanhamento mais próximo.qual é a prova?,Metcalf, JS, milho, JC. “Clark nevus”. Semin Cutan Med Surg Mar. volume. 18. 1999. pp. 43-6. (An overview of displastic nevi.)

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