PMC (Português)

Discussion

Shoulder region pain, though a common orthopedic presentation, rarely causes the clinician to become suspeito of an apical lung tumour. No entanto, uma série de características da história e diagnóstico deste paciente deu origem a suspeita de uma condição que não era de origem músculo-esquelética. Este paciente não se queixou de um padrão de dor mecânica., Foi notificada dor em actividades que normalmente não são consideradas problemáticas na dor musculosquelética do ombro, tais como descansar e andar. Para além de um exame normal do ombro, este doente também descreveu sintomas de dor intensa constante, perturbação do sono, fraqueza do Braço, Aperto no peito e diminuição do apetite. Assim, tornou-se importante considerar padrões de dor no ombro que podem ser manifestações de condições não-musculoesqueléticas, tais como doença ginecológica, reumatológica, gastrointestinal (GI), cardiorrespiratória e neurológica.,6

houve pouco na história deste doente que sugeria um componente ginecológico ou reumatológico para os seus problemas. Embora condições ginecológicas como a ruptura de uma gravidez ectópica com hemorragia abdominal possam resultar em dor no ombro, esta situação só deve ser considerada como um diagnóstico diferencial em mulheres em idade fértil.Condições Reumatológicas tais como artrite reumatóide, artrite psoriática, espondilite anquilosante e polimialgia reumatismo, A dor reumatológica, em comum com a apresentação deste paciente, não é mecânica devido à sua natureza inflamatória. No entanto, ao contrário deste paciente, o ombro raramente será afetado isoladamente.6 por exemplo, problemas articulares na artrite reumatóide geralmente ocorrem em um padrão simétrico com pelo menos três áreas do corpo sendo afetado e é acompanhado por rigidez matinal persistente.As condições GI que afectam a vesícula biliar, o fígado e as regiões peritoneais são outros exemplos comuns de causas não músculo-esqueléticas de dor no ombro.,6 o ombro é inervado pelos nervos espinhais C3-C5, que também inervam o diafragma. Assim, os órgãos próximos do diafragma que se infectaram, inflamaram ou obstruíram podem causar irritação no diafragma e causar dor ipsilateral no ombro.Por exemplo, no cancro do fígado e no abcesso, a irritação é retransmitida através dos ramos frénicos do fígado para o diafragma e pode continuar até ao tronco do nervo frénico, até ao plexo braquial e cervical, resultando em dor no ombro direito.,A dor Bilateral no ombro pode ocorrer quando a irritação atravessa a linha média do diafragma, como a patologia do corpo do pâncreas, enquanto a inflamação da cauda do pâncreas pode causar dor no ombro esquerdo.A doença da vesícula biliar pode também provocar dor intercostal e interscapular devido a fibras simpáticas do sistema biliar que se ligam através dos plexos celíacos e esplâncnicos às fibras hepáticas na região da coluna dorsal.,Apesar desta doente ter notificado dor na região do ombro direito com radiação sob a omoplata e à volta da parede torácica, não relatou sintomas GI tais como distensão abdominal, dor abdominal, disfagia, dispepsia, náuseas, vómitos, hematemese ou hábitos intestinais alterados.9 não houve relatos de comer, arrotar e tomar antiácidos que tivessem um efeito na sua dor.8 Além disso, ela não relatou especificamente um problema com a mentira supina, que muitas vezes pode ser agravante em condições GI devido à mudança do conteúdo abdominal para o diafragma.,Este doente relatou aperto no peito, dor à volta da parede torácica, teve antecedentes de substituição da válvula aórtica e foi um fumador pesado a longo prazo. No exame, ela estava com falta de ar e queixou-se de dor na respiração profunda. Estes sintomas podem levar o clínico a considerar causas cardiorrespiratórias da dor no ombro, que incluem isquémia do miocárdio, pericardite e embolia pulmonar.6 dor cardíaca é encaminhada através do plexo cardíaco para a cadeia simpática e para as raízes dorsais e gânglios dos nervos espinais T1–T4., A dor é percebida pelo sistema nervoso central como dor em dermatomas T1–T4,6 que se correlaciona com a área de dor torácica deste paciente. Ela não relatou dor que é frequentemente associada a isquemia cardíaca e resulta em dor no braço esquerdo, mão, maxilar e região central do peito. Sua dor foi exacerbada pela caminhada, uma atividade que aumenta a carga cardiorrespiratória, indicando que houve algum envolvimento do sistema cardiorrespiratório., Como a dor foi exacerbada por, “turning in bed” em vez de recumbência, o que aumenta o retorno venoso a partir das extremidades inferiores 8,isso pode sugerir que o problema era mais respiratório na natureza, em vez de cardíaco. Neste caso, não foram notificados sintomas respiratórios graves, tais como tosse e hemoptise, que possam ter alertado o clínico para a possibilidade de patologia pulmonar.No entanto, sabe-se que estes sintomas são pouco frequentes até aos estadios tardios do tumor de Pancoast.,A sua história de asma pode ter resultado na atribuição incorrecta dos sintomas respiratórios e na não comunicação dos mesmos numa fase anterior.o doente relatou sintomas da mão direita de fraqueza nas mãos, perda de destreza e um sentimento do braço “não pertencente a ela”. Estes sintomas sugerem envolvimento neurológico. Há muitos exemplos de causas neurológicas de dor no ombro. Estes estão normalmente associados à fraqueza do ombro resultante da patologia do sistema nervoso periférico ou central., A radiculopatia cervical C5/C6 causa dor no ombro, que pode ser acompanhada por sinais clínicos adicionais de parestesia/anestesia na distribuição C5 / C6, redução ou perda do reflexo bíceps e fraqueza da abdução do ombro e flexão do cotovelo.Neste caso, a fraqueza notificada foi distal e o exame neurológico estava intacto, sugerindo a ausência de uma lesão C5/C6. Lesão nervosa periférica também pode ter dores no ombro., Por exemplo, suprascapular compressão do nervo ou a lesão pode apresentar-se como uma dor na parte superior do ombro, da clavícula para a espinha da escápula com fraqueza e atrofia do supraespinhal e infraspinatus611 mas, novamente, isso não era consistente com a apresentação clínica.os sintomas da síndrome de saída torácica ou neuropatia plexo braquial aguda são mais consistentes com a apresentação deste doente., Estas condições apresentam-se como dor de dentes profunda na região do pescoço e do ombro, muitas vezes com radiação de dor na distribuição ulnar do braço com alterações vasculares adicionais no membro superior na síndrome de saída torácica.Normalmente, o tumor de Pancoast não produz sintomas enquanto está confinado ao parênquima pulmonar.Isto dá origem a uma explicação sobre a extensão do tumor, com sintomas de duração relativamente curta. À medida que o tumor se estende para as estruturas circundantes, ele frequentemente envolve os nervos C8 e T1 dentro do Plexo Braquial., Isto está relacionado com a queixa deste paciente de fraqueza nas mãos e perda de destreza. No entanto, o tumor não progrediu o suficiente para produzir a síndrome de Horner que pode ocorrer devido à Extensão do tumor nos nervos paravertebrais simpáticos. A síndrome de Horner consiste em enoftalmos (deslocamento para trás do olho), ptose (pálpebra descaída), miose (constrição da pupila) e sudação diminuída ipsilateral da face.Apesar da ausência da síndrome de Horner, muitos dos sintomas de dor deste paciente foram consistentes com a apresentação típica do tumor de Pancoast., O sintoma inicial mais comum associado com o tumor de Pancoast é dor aguda posterior no ombro, produzida pela invasão do plexo braquial e/ou pleura parietal, fáscia, primeira e segunda costelas ou corpos vertebrais.Pode também ocorrer dor na axila ou na área subescapular do lado afectado, dor que irradia para a cabeça ou pescoço, através do peito e/ou para baixo do aspecto medial do Braço para a distribuição do nervo ulnar.Este doente foi encaminhado pela GP para uma clínica ortopédica para o tratamento da dor no ombro., Quando os seus sintomas no ombro foram considerados no contexto de outros sintomas, tornou-se evidente que este pode não ser um problema ortopédico. Em particular com este paciente, a dor era de natureza não-mecânica e presente numa região atípica de patologia normal do ombro à medida que se estendia para a axila, por baixo da escápula e em torno da parede torácica. Apresentou sintomas sugestivos de patologia cardiorrespiratória e neurológica e tinha antecedentes de tabagismo intenso., Além disso, ela queixou-se de sintomas constitucionais, tais como perda de apetite e perturbação do sono, que são conhecidos por ser sugestivos de patologia subjacente grave.13 o diagnóstico do tumor de Pancoast é extremamente desafiador e não está claro se um diagnóstico anterior neste paciente teria melhorado significativamente o resultado deste paciente. No entanto, pode ser recomendado um maior índice de suspeita de tumores do pulmão apical em Fumadores pesados com dor na região do ombro, acompanhando sintomas cardio-respiratórios e neurológicos.,