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discussão

neoplasias das células Hurthle são tumores heterogéneos que podem apresentar vários aspectos clínicos. Estas neoplasias surgem das células foliculares e são predominantemente ou exclusivamente compostas por células que apresentam características oncocíticas, também chamadas oncócitos. Oncócitos são microscopicamente caracterizados por um citoplasma granular abundante. Estudos Ultra-estruturais demonstraram que esta granularidade é devida a mitocondrias intra-citoplasmáticas abundantes 17.,as células Oncocíticas têm sido referidas como células Hurthle, células Askanazy e células oxifilicas. Eles são geralmente considerados uma variante das células epiteliais foliculares como sustentadas pela imuno-reatividade TG encontrada em espécimes citológicos ou histológicos e como confirmado pela presença da atividade funcional do receptor-adenilato ciclase 18. O Comité da Organização Mundial de Saúde (OMS) prefere defini-los como células oxifilicas 15., No entanto, a definição mais amplamente utilizada entre os endocrinologistas é “células Hurthle”, embora as células que Hurthle descreveu pela primeira vez, em 1894, na tiróide de um cão, eram mais prováveis células C 19.uma vez que as células Hurthle podem ser encontradas tanto em lesões neoplásicas como não neoplásicas da tiróide, é difícil diferenciar hiperplasia benigna das células Hurthle do neoplasma das células Hurthle verdadeiras. Há um Acordo Geral de que o parâmetro de corte útil para distinguir entre a hiperplasia das células HURTHLE verdadeiras, é 75% da população de células Hurthle é feita de células Hurthle., Normalmente, tal como para o tipo folicular, um HCT pode ser classificado como maligno (HCC) quando é notificada invasão capsular ou vascular, ou se há infiltração peri-tiróide ou metástases distantes são encontradas 20 21. Em histologia, HCC é distinguido como” HCC minimamente invasivo”, se apenas invasão capsular é relatada ou” HCC invasivo”, quando tanto infiltração vascular e capsular estão presentes.consequentemente, os resultados obtidos através da APF não oferecem a possibilidade de diferenciar entre neoplasias foliculares verdadeiras e neoplasias das células Hurthle e entre os tipos benignos e malignos de HCT 22., Tal como no caso das neoplasias foliculares da tiróide, mesmo as secções congeladas intra-operatórias mostram uma baixa sensibilidade na detecção do cancro das células hurtle 23 24.apenas a análise histológica pode diferenciar entre adenoma e carcinoma. Por conseguinte, alguns autores alegaram que todas as lesões nodulares da tiróide com um resultado citológico superior a 50% das células hurtle devem ser tratadas 25. No entanto, um relatório recente alegou que, apesar de um alto risco de malignidade, características clínicas como tamanho do nódulo, idade do paciente e sexo devem ser parte do processo de tomada de decisão 22.,a neoplasia das células hurtle foi descrita pela primeira vez, em 1907, por Langhans que relataram 5 casos de doentes com neoplasias da tiróide compostas por oncócitos 2. Embora 2 dos 5 pacientes tenham morrido devido a metástases distantes, os autores não descreveram qualquer evidência microscópica de malignidade. Vinte anos depois, Wegelin et al. afirmou que a maioria dos HCT eram benignos 25, enquanto em 1941, Harry et al. estes tumores foram descritos como carcinomas moderadamente malignos 26 E Warren et al. classificaram-nos como tumores benignos potencialmente malignos 27., Em 1951, a American Cancer Society alegou que o tratamento cirúrgico de neoplasias de células Hurthle deve ser agressivo por causa de seu potencial maligno 28. Mais recentemente, alguns autores relataram que como as lesões da tiróide das células Hurthle são geralmente neoplasmas malignos agressivos e mesmo adenomas poderiam metastizar 29, todas as lesões das células Hurthle devem ser submetidas a tiroidectomia total. Em 1988, McLeod et al., mais uma vez sugeriu que o tratamento de neoplasias das células hurtle era controverso devido à ausência de uma clara correlação entre as características microscópicas e o comportamento clínico do tumor 30. Thompson et al. alegou que neoplasias das células hurtle devem ser consideradas malignas independentemente do tamanho e características patológicas e defendeu a tiroidectomia total para todas essas lesões 29. Grant et al. relatou que apenas um em 272 doentes afectados pela ACH apresentou evidência de malignidade e nenhum doente morreu de carcinoma da tiróide 31.,

nos últimos 20 anos, muitos estudos foram realizados a fim de detectar factores histo patológicos e clínicos fiáveis na previsão de neoplasias em doentes com neoplasia das células hurtle 32 33. Uma vez que o HCT pode exibir um padrão de crescimento folicular ou papilar, eles muitas vezes foram classificados apenas com base em suas características arquitetônicas, independentemente da presença de células Hurthle. Atualmente, há um consenso geral em considerar neoplasias das células Hurthle como um subconjunto de todo o câncer diferenciado da tiróide, independentemente do padrão de crescimento papilar ou folicular., O Comité da OMS considera este tumor como a variante oxifílica do cancro da tiróide folicular, enquanto que para o Instituto de patologia das Forças Armadas (AFIP), o HCC deve ser incluído num subconjunto de neoplasias da tiróide diferentes dos verdadeiros cancros foliculares 14 34.recentemente, numa grande série de doentes afectados pela HCC com um padrão de crescimento papilar, os autores encontraram características piores do que no carcinoma clássico da tiróide papilar, semelhante à variante das células altas, em termos de invasão vascular, metástases distantes e prognóstico 35 36., Se o prognóstico dos doentes afetados pela HCC é pior do que o dos doentes com o histótipo folicular é ainda uma questão de debate. Alguns autores consideram este neoplasma agressivo e imprevisível, com uma taxa de mortalidade tão alta como 25% em 30 anos, enquanto outros acham que não é mais agressivo do que o carcinoma folicular semelhante encenado sem células Hurthle 37 38.a patogénese destas lesões parece estar relacionada com alterações do ADN mitocondrial (mtDNA) 39., Análise sistemática da estrutura primária do dnamt em 79 benignos e tumores malignos (43 Hurthle e 36 não Hurthle célula neoplasias) e as respectivas normal do parênquima apresentado uma percentagem relativamente elevada (até 16%) do dnamt comum de exclusão (CD) em Hurthle de células de tumores, independentemente do histotype da lesão. A percentagem de moléculas de mtDNA deletadas foi significativamente mais elevada em tumores com mutações de Ciclo-D do que em tumores estáveis de mtDNA., As variantes sequenciais do gene ATPase 6, um dos genes V complexos que se pensa desempenhar um papel na manutenção e integridade do mtDNA na levedura, foram significativamente mais prevalentes em doentes com tumores das células hurtle do que em doentes com neoplasias celulares não hurtle. Os autores concluíram que os polimorfismos germinais do gene ATPase 6 estão associados à ocorrência do CD mtDNA, a marca distintiva dos tumores das células hurtle 40.em 2001, Erickson et al., 40 analisaram neoplasias das células hurtle por hibridização in situ interfásica fluorescente para avaliar a utilidade diagnóstica e prognóstica de anomalias numéricas por sondas fluorescentes de ADN para ciclos D1 e p53 loci de genes e cromossomas 5, 7, 11, 12, 17, e 22. Eles mostraram que os desequilíbrios cromossômicos como ganhos são comuns em neoplasias benignas e malignas das células Hurthle, mas HCC tendem a ter mais perdas cromossômicas do que adenomas e que a perda do cromossomo 22 pode ser de significância prognóstica em HCC 40.

Musholt PB et al., em 2003, a sugestão de que “a expressão de reorganizadas RET híbrido oncogenes está presente em um percentagem semelhante de CHC, quando comparado com a literatura sobre a não-oxyphilic papilar de tireóide carcinoma”, define papilar de tireóide carcinoma-como HCC melhor do que histomorphologic caracterização, exclui CHC como um subgrupo de foliculares da tireóide carcinoma, e pode desempenhar um papel no início tumourigenesis de oncocytic tumores 41.relatórios recentes sugerem a utilização de alguns marcadores celulares proliferativos, tais como a PCNA e Ki-67, no diagnóstico diferencial citológico de tumores das células Hurthle., Augustynowicz et al. relataram uma diferença significativa em todos da atividade proliferativa marcadores entre malignos e benignos tumores (CHC:HCA p < 0.01; HCC:HCM p < 0.001) 42.apesar de a CCO ser uma ocorrência rara, os sistemas de pontuação prognósticos foram criticados por não terem sido tidas em conta as possíveis diferenças entre a CCO e o cancro folicular com o seu comportamento variável.

Shaha et al. demonstraram que existem várias diferenças entre o carcinoma da tiróide folicular e o carcinoma da tiróide 43., Os doentes afectados pela HCC apresentam frequentemente uma multifocalidade intra-tiróide (33%), invasão extra-tiróide (39%), gânglios linfáticos (25%) ou metástases distantes (18%). Foi notificado que algumas destas características estão aumentadas em doentes com HCC em comparação com as afectadas por carcinoma folicular da tiróide. Os doentes com HCC são significativamente mais velhos, têm nódulos maiores, maior mortalidade associada à recorrência e uma maior taxa de insucesso do tratamento em comparação com os doentes com carcinoma folicular da tiróide., As metástases dos gânglios linfáticos cervicais são comuns em doentes com HCC, mas pouco frequentes em doentes com carcinoma folicular da tiróide. O HCC geralmente não absorve iodo radioativo, enquanto a maioria dos carcinomas foliculares da tiróide absorvem. Em algumas notificações de carcinoma da tiróide folicular e HCC, foi afirmado que a idade de um doente mais velho, tamanho elevado do tumor, invasão extra-thryoid, todos têm um significado prognóstico negativo 44-46.o objectivo do presente estudo foi identificar as características clínicas e patológicas da HCC que podem ajudar a prever a progressão da doença ou a morte., Foi efectuada uma comparação entre 19 doentes afectados pela HCC e 9 doentes com HCA. Nenhum deles tinha tido exposição prévia a radiação externa do feixe.

neste estudo, a idade média do grupo de HCC foi mais jovem do que na série 46 relatada. Não houve diferenças sexuais em nenhum dos grupos, nem houve diferença significativa na idade dos doentes ou no tamanho dos tumores primários.

na literatura, a incidência de homens é de 20-30%, mas houve uma predominância feminina entre os doentes com CCO na maioria dos relatórios 1., Neste estudo, a relação homem-mulher entre os doentes com HCC foi de aproximadamente 1:3 vs. de aproximadamente 1:2 entre os doentes com HCA.

a taxa de multifocalidade, observada em 2 doentes com HCC e a taxa de invasão extra-tiróide, encontrada em 3 Doentes com HCC, foi inferior à notificada noutras séries. A invasão Vascular não foi associada a uma taxa de sobrevivência pior.

odos, exceto um de nossos pacientes foram submetidos a tiroidectomia total, então não avaliamos o impacto do tratamento cirúrgico na sobrevivência., Na ausência de ensaios prospectivos, devido à raridade da CCO, é demasiado cedo para tirar quaisquer conclusões sobre os efeitos dos diferentes tratamentos. O uso de iodo radioativo ainda é controverso, uma vez que, na maioria das metástases destes tumores, a captação de iodo radioativo é rara 47. Contudo, se for observada captação de iodo radioactivo, tal como nos nossos doentes invasivos, este tratamento é aconselhável, uma vez que mesmo os doentes de baixo risco com carcinoma da tiróide HCC ou folicular e invasão dos vasos sanguíneos principais correm algum risco de recorrência e morte., Isto não se aplica apenas a pacientes com invasão capsular mínima. Nesta série, todos os doentes com cancros invasivos receberam iodo radioactivo, independentemente da captação de 131I WBS. Eles foram tratados com pelo menos um curso de radio-iodo, para o qual a principal indicação foi a ablação remanescente da tireóide adjuvante. A dose de radio-iodo variou entre 91-150 mCi., Num doente com HCC, que foi tratado com iodo radioactivo para ablação adjuvante do tecido remanescente da tiróide (150 mCi), 60 meses após o tratamento primário com Radio-iodo, uma tomografia computadorizada mostrou metástase pulmonar negativa, a 131I WBS, apesar dos elevados níveis séricos de Tg.uma série de relatórios da Cleveland Clinic, Lahey Clinic, e Memorial Sloan-Kettering Cancer Center comparando HCC e carcinoma folicular da tiróide mostraram que o HCC é mais agressivo no comportamento com menor sobrevivência de pacientes. Carcangiu et al., foram também desta opinião, embora não tivessem um grupo de doentes com carcinoma folicular da tiróide para comparação com 17 32 48 49.no entanto, noutras notificações, considera-se que os doentes com HCC têm uma sobrevivência melhor do que os doentes com cancro folicular da tiróide.

na série Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, as doentes com cancro da tiróide folicular apresentaram uma taxa mais elevada de metástases dos gânglios linfáticos regionais do que as doentes com HCC, mas estes dados (30%) são também consideravelmente mais elevados do que os geralmente encontrados nesta neoplasia., Os dados da Clínica Mayo demonstraram uma taxa mais elevada de metástases dos gânglios linfáticos regionais em HCC do que no cancro folicular da tiróide 36. Neste estudo, a dissecação dos gânglios linfáticos foi realizada em apenas um doente com invasão extra da tiróide, o que é muito inferior ao número comunicado noutras séries.

na série Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, e na série anterior da Clínica Mayo, a HCC apresentou uma maior taxa de metástases distantes do que o câncer folicular da tiróide 36., Publicações recentes da Clínica Mayo afirmaram que a sobrevivência de doentes com HCC e doentes com cancro da tiróide folicular foi semelhante, enquanto séries anteriores da mesma instituição revelaram uma sobrevivência de doentes com HCC mais pobre 50 51. Nossos achados não estão de acordo com esses dados, pois, de fato, observamos metástases distantes em apenas 4,5% de nossos casos.

de acordo com os resultados de outros autores, a recorrência foi observada nos primeiros 5 anos após a cirurgia. Na nossa série de pacientes. nem o adenoma nem a HCC minimamente invasiva exibiram comportamento maligno., Comparamos pacientes com invasão capsular mínima contra aqueles com invasão de vasos sanguíneos ou invasão capsular maior. A recorrência só se verificou entre os doentes com HCC invasiva.apesar de, nesta população, o seguimento ter sido relativamente curto, a idade, o sexo, o tamanho primário do tumor, a invasão extra-glandular ou o nó do pescoço, na apresentação, não foram considerados como apresentando um prognóstico significativo em doentes afectados pela CCO. A invasão de vasos sanguíneos e / ou invasão capsular não representou um risco significativo de morte em qualquer um dos pacientes., De todos os factores de risco examinados, nenhum foi associado a mortalidade por todas as causas ou mortalidade específica da doença.em conclusão, neste estudo, a HCC não demonstrou um comportamento agressivo, ao contrário dos relatados por outros autores, quando os factores de risco, incluindo a extensão da invasão tumoral foram levados em consideração 51. Nenhum dos doentes desta série, afectados pela ACH, apresentou recidiva ou morte causada pela doença.