PMC (Português)

a Rottweiler fêmea Rottweiler fêmea com 4 anos de idade, esfolada, ao centro de Urgência (CARE) do Calgary Animal para inchaço, claudicação, diminuição do apetite e letargia agudas do membro pélvico esquerdo e esquerdo. Ela teve um histórico recente de perda de peso de 5 kg. Um mês antes da apresentação, o cão tinha sido avaliado para uma tosse Hacker seca que tinha melhorado com o tratamento antibiótico. O cão nasceu e cresceu em Alberta e viajou apenas brevemente para o sul de Saskatchewan e sul da Colúmbia Britânica em 6 mo antes da apresentação., Houve um histórico de exposição de carrapatos em Saskatchewan.no exame físico, a temperatura rectal foi de 39,7°c, a pulsação foi de 128 batimentos por minuto, e a frequência respiratória foi de 40 respirações por minuto. Os sons respiratórios eram duros bilateralmente. As membranas mucosas eram pegajosas e o cão foi estimado para ser 5% desidratado. A esclera do olho direito foi injectada e o olho foi interpretado como doloroso como o cão demonstrou blefarospasmo e ressentido sendo tocado em torno do olho. Os gânglios linfáticos periféricos foram aumentados., O membro torácico esquerdo foi inchado com edema e o membro pélvico direito foi moderadamente edematoso a partir do stifle distally. Os nódulos subcutâneos, com diâmetro entre 0, 5 cm e 1, 0 cm, foram observados no tórax lateral Esquerdo, tórax direito na décima terceira costela e dorsum da cabeça. O nódulo no tórax lateral esquerdo estava a escorrer uma pequena quantidade de líquido ensanguentado.neste momento, os diagnósticos diferenciais de

eram amplos e as anomalias clinicopatológicas não eram diagnósticas para qualquer doença específica., Um leucograma inflamatório pode ser consistente com neoplasia, imunomediada, ou doença infecciosa. Um título positivo de ANA pode resultar destas mesmas causas. Anemia ligeira não-regenerativa pode ser devido a deficiência de ferro, hemorragia aguda, ou hemólise e pode ser associada a doença inflamatória, distúrbios da medula óssea, anormalidades de maturação, ou deficiência de eritropoetina. A hipoalbuminemia pode ocorrer com diminuição da produção de albumina secundária a doença hepática ou inflamação, e perda através dos rins, tracto gastrointestinal, ou pele., Neste caso, a hipoalbuminemia pode ter contribuído para o edema dos membros. No entanto, como o desenvolvimento de edema depende não só da pressão oncótica da albumina, mas também da integridade endotelial vascular e da pressão hidrostática (1), pode não explicar de forma convincente o edema neste caso. Uma baixa concentração de T4 no soro pode reflectir hipotiroidismo e, neste caso, a medição da TSH sérica poderia ter ajudado a dominar esta situação. No entanto, doença não tiroidal poderia facilmente ter sido responsável pela baixa concentração sérica de T4, uma vez que diminuição T4 pode ser visto em cães com doença sistémica.,doença neoplásica como linfossarcoma ou sarcoma histiocítico disseminado pode apresentar linfadenopatia, doença da pele nodular, um leucograma inflamatório e hipoalbuminemia. A doença mediada pelo sistema imunitário pode resultar num título positivo de ANA, no leucograma inflamatório e na linfadenopatia. Doença infecciosa causada por fungos (por exemplo, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides spp.) ou patógenos bacterianos também podem apresentar com um leucograma inflamatório, febre, e linfadenopatia., Portanto, diagnósticos diferenciais incluíram linfossarcoma, doença histiocítica (neoplásica e reativa), lúpus eritematoso sistêmico, blastomicose, criptocose e histoplasmose. Foram recomendados outros testes de diagnóstico, incluindo radiografias torácicas, exame oftálmico e avaliação citológica dos nódulos linfáticos e nódulos subcutâneos aumentados.as radiografias torácicas revelaram um padrão intersticial nodular com infiltração alveolar irregular (Figura 1). Os nódulos pulmonares eram de vários tamanhos (até 12 mm de diâmetro) com margens indistintas., O aumento dos gânglios linfáticos esternais e traqueobronquiais não foi evidente. Diagnósticos diferenciais de infiltração intersticial nodular incluem doença granulomatosa (tipicamente causada por fungos ou parasitas); broncopneumopatia eosinofílica (EBP), anteriormente conhecida como infiltrações pulmonares com eosinofilia (PIE); e doença neoplásica. O exame oftálmico revelou uveíte anterior do olho direito, incluindo pupila miótica e flare aquoso. A pressão intra-ocular do olho direito foi de apenas 6 mmHg, em comparação com 12 mmHg no olho esquerdo. Suspeita-se de uma causa sistémica das lesões oculares.,radiografia torácica lateral direita mostrando um padrão intersticial nodular com infiltração alveolar multifocal.

avaliação citológica dos aspirados de agulhas finas a partir dos gânglios linfáticos prescapulares e popliteais e das massas dérmicas foram semelhantes. Todas as amostras continham um grande número de neutrófilos, principalmente não -egeneratos, com menos macrófagos espumosos ativados e epitelioides. Houve ocasionalmente células gigantes multinucleadas. Além disso, havia numerosas estruturas redondas, profundamente basófilas, com aproximadamente o mesmo diâmetro que um neutrofilo., As estruturas tinham uma parede celular espessa e refractária e ocasionalmente demonstravam uma brota de base ampla, típica de B. organismos dermatitidis (Figura 2).aspirar agulha fina do gânglio linfático popliteal esquerdo. Existem numerosos organismos Blastomyces (pontas de flecha pretas) e inflamação piogranulomatosa associada. A. Note numerous macrophages (white arrowheads). DipQuick stain (Jorgensen Laboratories, Loveland, Colorado, EUA), ×40 objectivo. B. note-se a parede celular espessa e a brotação em larga base do organismo característica de Blastomyces. DipQuick, ×100 objectivo.,

Um diagnóstico de lúpus blastomicose foi feita, e o cão foi tratado com itraconazol (Sporanox; Janssen-Ortho produtos Farmacêuticos, Toronto, Ontário), em uma dose inicial de 2,5 mg/kg/dia, com instruções para aumentar a dose para 5 mg/kg/dia, após 5 d. O escalonamento da dose foi escolhido para tentar diminuir o risco de síndrome da angústia respiratória secundária a uma reação à morte de organismos fúngicos nos pulmões. A duração provável da terapêutica foi estimada em 4 a 6 mo., Adicionalmente, prednisolona (1%, Sandoz Canada, Boucherville, Quebec) e atropina (1% Isopto Atropine, Alcon, Mississauga, Ontário) gotas oftálmicas foram prescritas para o tratamento da uveitis. Como os membros inchados pareciam dolorosos, deracoxib (Deramaxx; Novartis Pharmaceuticals, Mississauga, Ontário) 25 mg, q24h foi prescrito.

Blastomyces dermatitidis, o agente causador da blastomicose, é um dos vários fungos dimórficos que podem causar doenças em humanos e animais., Outros fungos dimórficos patogénicos na América do Norte incluem Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Coccidiodes posadasii, e Sporothrix schenckii (2,3). Fungos dimórficos são predominantes no ambiente, onde eles existem em uma forma micelial saprófita que produz esporos infecciosos. Os animais ficam infectados quando são expostos a uma fonte ambiental do organismo. Blastomyces é encontrado no solo, muitas vezes perto da água, e a inalação de esporos é a via predominante de infecção (2,3)., Nos pulmões, os esporos são fagocitados por macrófagos alveolares e transformam-se da forma micelial para a forma de levedura (3). A infecção pode ser controlada localmente pela resposta imunitária mediada pelas células. Se não for controlado localmente, o organismo pode ser transportado para o interstítio pulmonar, a partir do qual dissemina para outras partes do corpo através da vasculatura e linfática (3).

Blastomyces pode também entrar no organismo através de uma ruptura na pele, embora esta via de infecção seja rara, e a blastomicose cutânea deve ser considerada uma manifestação de doença sistémica (2,4)., O risco de infecção para os seres humanos a partir de um animal de estimação com blastomicose é mínimo, embora haja relatos raros de transmissão de blastomicose por mordida de cão, arranhão de gato, ou realização de uma necropsia em um cão infectado (5). A transmissão por tosse é muito improvável porque a forma de levedura é muito grande para entrar na via aérea terminal em um aerossol (2).os cães com blastomicose podem apresentar uma variedade de sinais clínicos, dependendo dos sistemas corporais afectados. Uma história de anorexia, perda de peso, febre e letargia é comum (6)., Entre 65% e 85% dos cães infectados apresentam lesões pulmonares, frequentemente acompanhadas de sinais respiratórios tais como dispneia ligeira a grave, taquipneia, tosse ou intolerância ao exercício (2,3). Os cães gravemente afectados podem tornar-se cianóticos (3). Linfadenopatia generalizada pode ocorrer em 40% a 60% dos cães e pode imitar linfosarcoma (3,7). Lesões cutâneas são relatadas em 20% a 50% dos cães, mas a prevalência do envolvimento da pele pode ser subestimada porque as lesões podem ser pequenas e, por vezes, negligenciadas (3)., O envolvimento Ocular pode ser visto em 20% a 50% dos cães infectados, e é bilateral em 50% dos casos (3). Tanto quanto sabemos, o edema da cavidade dos Membros não é descrito em blastomicose canina, embora a celulite tenha sido observada em 7% dos cães em um estudo (8). O edema depressivo neste cão provavelmente refletido drenagem linfática prejudicada devido à infecção e inflamação dos gânglios linfáticos e vasos linfáticos. A claudicação observada neste cão foi provavelmente secundária ao inchaço dos membros, mas osteomielite devido a Blastomyces foi notificada em 10% a 15% dos cães infectados (3)., As vias nasais, sistema nervoso central, articulações, fígado, coração, rim, bexiga, glândula mamária, vulva, próstata e testículos são menos afetadas (2,3). A blastomicose do tracto intestinal é rara (2).a análise sanguínea de rotina reflecte geralmente a doença inflamatória sistémica e pode revelar leucocitose moderada com um ligeiro deslocamento esquerdo e linfopenia, hipoalbuminemia e hiperglobulinemia. Hipoalbuminemia é relatado para ser a anormalidade clínica mais comum em cães com blastomicose (2), Embora as razões para isso não são claras., Uma leve anemia normocítica, normocrômica, não-re-geradora devido à doença inflamatória crônica também pode ser visto (2,3). Hipercalcemia ligeira devido à doença granulomatosa é relatada em 10% a 14% dos casos, na maioria das vezes em cães com 3 ou mais sistemas corporais afetados (2,3,6,7). As radiografias torácicas geralmente demonstram um padrão intersticial nodular, mas padrões intersticiais difusos, broncointersticiais e assimétricos podem ser observados (3,9). O padrão radiográfico não está significativamente associado ao resultado (9)., Linfadenopatia traqueobronquial é comum (3,6), e massas solitárias, derrame pleural, chylothorax e pneumomediastino também podem ocorrer, mas são menos comuns. O exame oftálmico pode revelar uveíte, corioretinite ou panoftalmite; o glaucoma pode ocorrer como sequela de blastomicose ocular em até 16% dos cães (2,6).o diagnóstico definitivo da blastomicose é feito pela identificação do organismo através de citologia, histopatologia ou cultura. As amostras citológicas são facilmente recolhidas a partir de gânglios linfáticos aumentados e de lesões cutâneas por aspiração de agulha fina., Os esfregaços de impressão de lesões exsudativas ou de tractos drenantes também podem ser úteis (2,3). Os organismos Blastomyces são encontrados em 67% a 79% dos aspirados dos gânglios linfáticos e 85% a 97% dos esfregaços de impressão cutânea de cães infectados (6,10). Em cães com envolvimento ocular, amostras de fluido vítreo muitas vezes contêm organismos Blastomyces (2,3). Os nódulos pulmonares superficiais podem ser amostrados utilizando aspirados com agulha fina guiada por ultra-sons. Lavagem ou aspiração Transtracheal e lavagem broncoalveolar também podem ser usados para avaliar os pulmões, embora a sensibilidade diagnóstica relatada destas técnicas varie (11)., Um estudo recente relatou identificação de organismos em 81% dos cães com blastomicose pulmonar em que transtorácica com agulha fina aspirados foram avaliados, mas em apenas 69% dos cães em que transtracheal lavagem de fluido foi avaliada (10). A lavagem broncoalveolar pode nem sempre ser aconselhável, uma vez que requer anestesia geral num doente com doença pulmonar (11)., Como Blastomyces organismos já havia sido demonstrado no periférica gânglios linfáticos e lesões de pele, este cão, foi deduzido que as alterações pulmonares foram também devido a blastomicose e outras transtorácica ou bronchoalveolar de amostragem foi considerada desnecessária. Exame de urina pode revelar organismos em cães com envolvimento do tracto urinário ou prostático, assim como a avaliação do LCR em cães com envolvimento cerebral (2,8). Pode também encontrar-se Blastomyces em amostras fecais se os organismos tiverem sido tossidos dos pulmões e engolidos (2).,a facilidade de diagnóstico citológico é altamente dependente do número de organismos na amostra. Neste caso, o número de organismos variou muito mesmo dentro de amostras do mesmo sistema de órgãos. Por exemplo, alguns aspirados de gânglios linfáticos continham apenas organismos raros (<1 por dez campos de 50x), enquanto outros continham numerosos organismos (média de 4 por campo de 50x). Não é claro se a gravidade da infecção pode ser correlacionada com o número de organismos observados. Os organismos são geralmente abundantes na doença fulminante (2)., A descoberta de inflamação piogranulomatosa deve levar a uma busca por organismos fúngicos dentro da amostra. Podem ser necessárias amostras repetidas e várias técnicas de amostragem (por exemplo, lavagem broncoalveolar e aspiração de agulhas finas de lesões pulmonares) para um diagnóstico definitivo de blastomicose (10).o exame histopatológico e a cultura fúngica podem também ser utilizados para confirmar o diagnóstico de blastomicose., Uma vantagem da histopatologia é a disponibilidade de manchas histoquímicas especiais (tais como, reação periódica ácido-Schiff, manchas de prata) para auxiliar a detecção de organismos quando os números são baixos. Em uma revisão dos casos humanos de blastomicose, a cultura foi frequentemente solicitada, mas foi raramente o primeiro teste de diagnóstico a demonstrar Blastomyces (4), e geralmente não é necessária em casos clínicos (3). A cultura por laboratórios hospitalares não é recomendada por causa do risco de infecção da forma micelial (2)., Testes serológicos não são úteis para o diagnóstico definitivo, embora um teste positivo pode ser considerado suporte a um diagnóstico de blastomicose em um caso em que os organismos não foram demonstrados (2-4). A sensibilidade relatada do teste de imunodifusão em ágar-gel varia entre 41% e 90% (10). Um radioimunoensaio para o antigénio WI-1 tem uma sensibilidade de 92%, mas não está disponível para uso clínico (10)., A reacção em cadeia da polimerase (PCR) pode ser utilizada para identificar Blastomyces; no entanto, num estudo, a PCR só foi positiva nas amostras em que os organismos também foram encontrados histologicamente (12).

blastomicose não foi classificada no topo da lista de diferenciais para este cão no momento da apresentação inicial por causa da raça e porque a doença fúngica é incomum em Alberta., Blastomicose é mais frequentemente relatado em coonhounds, ponteiros, retrievers, Weimaraners, Doberman pinschers, e outros cães de Caça e esporte, provavelmente refletindo a exposição a uma fonte ambiental (2,3,6,7), e em cães com uma história de viagem para áreas endêmicas conhecidas. Áreas endêmicas são relatadas como os vales fluviais dos rios Mississippi, Missouri e Ohio, Os Grandes Lagos do Sul e os estados do Meio Atlântico (2,3). No entanto, a blastomicose tem sido relatada na maioria das províncias canadenses, com exceção da Terra Nova, Labrador e Ilha do Príncipe Eduardo (13)., Há um reconhecimento crescente de que a blastomicose é endêmica em certas partes do Quebec, Ontário, Manitoba e Saskatchewan, e no Vale do Rio São Lourenço (2,3,14). Não é claro se isso é devido a uma extensão real da Gama geográfica de Blastomyces ou simplesmente uma maior identificação de casos. Como Blastomyces é difícil de cultivar diretamente do solo, a sua verdadeira gama geográfica é difícil de confirmar, embora tenha sido desenvolvida uma nova técnica de PCR que pode identificar Blastomyces no solo (15)., Outros fungos patogénicos parecem estar a alargar a sua gama geográfica; por exemplo, o Cryptococcus neoformans var. gatti, que se pensava ser exclusivamente um patógeno tropical e subtropical, foi identificado como a causa de múltiplos casos de doenças fúngicas em humanos e animais no sul da Colúmbia Britânica (16).

neste caso, não é claro se o cão foi infectado enquanto viajava em Saskatchewan ou se ela foi infectada enquanto estava em Alberta. Blastomicose foi relatada em 2 pessoas de Alberta sem história de viagem para áreas endêmicas (17,18)., Em um relatório de um caso Alberta de blastomicose canina, o cão tinha viajado para uma área endêmica conhecida (19). Casos esporádicos também foram relatados fora de áreas endêmicas conhecidas, como em Nova York e Colorado (2).

o prognóstico para blastomicose sistêmica é guardado, especialmente se 3 ou mais sistemas do corpo estão envolvidos (3); o cão, neste caso, tinha pulmão, olho, linfonodo, e envolvimento da pele., Um estudo recente relatou que a maioria dos cães que morrem de blastomicose fazê-lo dentro do primeiro 9 d após o exame inicial, e que a sobrevivência 4 a 5 d após o diagnóstico e início da terapêutica foi correlacionada com um resultado positivo (10). O aumento do número de neutrófilos de banda larga também foi associado a uma diminuição da probabilidade de sobrevivência (10). Assim como, itraconazol pode ser uma medicação cara, especialmente em um cão de grande raça. No entanto, neste caso, mesmo com um prognóstico guardado e tratamento caro, o proprietário optou por prosseguir a terapia.,a condição do cão melhorou com a terapêutica com itraconazol, no entanto, aproximadamente 1 mo após o diagnóstico, o olho direito desenvolveu glaucoma secundário à inflamação causada pela infecção por Blastomyces. A pressão intra-ocular aumentou para 42 mmHg; o olho já não era visual, e a enucleação foi realizada. As radiografias torácicas antes da cirurgia mostraram uma nítida melhoria no padrão intersticial nodular, com um nódulo ocasional ainda presente. Uma massa cavitária foi vista no tórax caudodorso no local anterior da infiltração alveolar mais intensa (Figura 3)., No entanto, o tempo mediano para a resolução de alterações radiográficas em cães com blastomicose pulmonar é 185, 5 d (9), consideravelmente mais longo do que o mês desde o diagnóstico neste caso. As análises ao sangue mostraram resolução dos neutrófilos, monocytose e hipoalbuminemia, e uma leve hiperglobulinemia. O olho enucleado foi submetido a exame histopatológico, o qual revelou panoftalmite piogranulomatosa grave, com sinéquia anterior, ruptura do cristalino, nevrite óptica e atrofia glaucomatosa grave da retina. Os ângulos de filtração foram fechados por células inflamatórias., Não foram observados organismos Blastomyces com coloração de tecido de rotina, mas o exame de secções especialmente manchadas confirmou a presença de organismos (Figura 4). Blastomyces pode ser encontrado em 85% dos olhos enucleados de cães infectados, apesar da terapêutica com itraconazol, e pode ser um foco persistente de infecção (2).radiografia lateral esquerda obtida 1 mo após o estudo inicial, mostrando uma massa pulmonar cavitária no campo do pulmão caudodorso (flechas brancas).