PMC (Português)

discussão

o objectivo de um teste da função motora do cólon é investigar a capacidade de um doente gerar actividade motora colónica “espontânea” e induzida pelo estímulo. Na maioria dos estudos que comparam uma coorte de doentes com uma coorte de controlos, são feitas declarações sobre se, em média, um determinado padrão motor é aumentado ou diminuído, embora na maioria dos casos apenas sejam avaliadas as mandíbulas e, por vezes, é feita uma declaração sobre se a actividade global aumentou ou não após uma refeição., O presente estudo CCAR identifica muitos mais padrões Motores e identifica-os como propágulos ou não-propágulos, promovendo o trânsito ou a absorção, proporcionando assim uma melhor avaliação da função motora. O presente estudo também mostra que a maioria dos pacientes com obstipação crônica que dependem de laxantes para os movimentos intestinais, e que foram diagnosticados tendo um cólon inerte 3-25 anos antes do estudo, mostram marcada atividade contráctil e respostas a uma refeição., Para estes pacientes, esta foi uma revelação, que incentivou a adesão ao tratamento; o tratamento de curto prazo procinéticos, além de mudanças no estilo de vida resultou em 8 dos 11 pacientes que estavam disponíveis para acompanhamento obtenção de movimentos intestinais regulares sem o uso de laxantes dentro de 1 ano., Nossos dados sugerem a hipótese de que os pacientes que dependem de laxantes para os movimentos intestinais, que mostram um alto nível de linha de base de SPWs (10-20/30 min) e/ou um aumento significativo de SPWs (200-300%) e um aumento na haustral atividade em resposta a uma refeição, vai responder a curto prazo procinéticos e mudanças de estilo de vida para que os laxantes podem não ser mais necessário depois de 3 meses a 1 ano.

O presente estudo mostra que os padrões Motores e as respostas a uma refeição variam marcadamente nos controlos e em doentes com obstipação que dependem de laxantes para os movimentos intestinais., Não foi observado nenhum padrão motor único associado à obstipação, mas os doentes com obstipação evocam actividade haustral em resposta a uma refeição mais comparativamente aos controlos que sugerem uma absorção mais forte. Uma busca definitiva por diferenças estatísticas nos padrões motores entre os controles e pacientes com obstipação requer tamanhos de amostra maiores, bem como uma busca por estímulos ótimos para evocar padrões motores distintos. O que se segue é uma discussão sobre os distintos padrões de pressão que foram identificados.,observaram-se SPWs como aumentos transitórios na pressão intraluminal, cobrindo, na maioria das vezes, os 35 cm completos do cólon avaliados. O termo onda de pressão simultânea foi escolhido como foi definido por de Schryver et al. e Rao et al.18,9. Este padrão motor também tem sido referido como contrações simultâneas 16, 19 ou ondas20. O termo ” pressão “foi escolhido sobre” contração ” uma vez que a manometria mede apenas a pressão.

no presente estudo, as SPWs foram de longe o padrão motor propulsivo mais proeminente visualmente., O caráter propulsivo das SPWs está relacionado à sua Associação proeminente com a expulsão de gás, como determinado no presente estudo e por Kamm et al.21. Além disso, atualmente realizamos HCM com 84 cateteres perfurados de água do canal, e SPWs de amplitudes acima de 40 mmHg causam vazamento de água em voluntários saudáveis (Chen e Huizinga, não publicados). Os SPWs foram associados ao relaxamento do esfíncter anal interno, mesmo que os SPWs fossem de baixa amplitude., Este último coloca os SPWs na mesma categoria que outros padrões motores propulsivos,como o HAPW22 e atividades motoras esofágicas e de propagação gástrica que são seguidas de relaxação do esfíncter23, 24.

ondas de pressão simultâneas não foram causadas por uma contração em qualquer parte do segmento medido que simplesmente causou mudanças de pressão no resto do segmento pelo que é muitas vezes chamado de efeito “cavidade comum”., Isto é melhor ilustrado pelo fato de que um HAPW que ocorreu na parte proximal do segmento medido não causou imediatamente uma mudança de pressão simultânea na parte distal. Uma onda de pressão de alta amplitude de 120 mmHg, viajando mais de 10 cm na parte proximal do segmento medido, pode não causar qualquer alteração na pressão na parte distal do segmento medido., Em estudos não publicados, medimos simultaneamente os padrões Motores e a pressão intraluminal pela HCM no cólon proximal do coelho e mostramos que uma onda de pressão Simultânea é a consequência de contracções rápidas e propulsivas. A natureza geral dos padrões motores no coelho foi descrita anteriormente 25,26,27,28,29. Além disso, numerosas observações relatadas na literatura indicam a proeminência do movimento propulsivo rápido do conteúdo no cólon humano como visto com raios-X de bário., Ritchie observou que”o conteúdo se movia quase instantaneamente da flexura hepática para a flexura esplênica” 30. Hertz e Newton notaram que”não mais de um segundo ou dois foi ocupado na passagem das fezes de uma extremidade do cólon para a outra” 31. Contrações de propagação rápida são mais provavelmente relacionadas a “rushes” rápidos de atividade elétrica registrada a partir do cólon humano por Bueno et al. propagação de ~100 cm a uma velocidade de 10, 5 ± 2, 6 cm/s32. Ondas dessa velocidade aparecerão simultâneas no presente estudo e em 24 estudos de RH, como os realizados por Rao e colegas de trabalho 9., De Schryver et al. note que as ondas de pressão podem propagar-se com velocidades até 12 cm/s18. Curiosamente, Bueno et al. descobriu que as “rushes” elétricas eram mais proeminentes em pacientes com obstipação em comparação com aqueles com diarréia 33.

Embora simultânea de ondas de pressão foram “o padrão predominante da atividade motora do cólon” mostrado em um estudo de 2001, utilizando 24 hr manometry9, na maioria cólon estudos até à data, eles não são avaliados, provavelmente por causa do medo para incluir artefatos devido a pressão abdominal alterações., Nas primeiras 8 horas de uma gravação de 24 horas, o número de “contrações simultâneas” não era diferente entre os controles e os patients obstipados10. De Schryver et al. observou-se que a incidência de ondas de pressão simultâneas foi significativamente mais elevada em doentes com obstipação comparativamente aos indivíduos saudáveis (18 ± 5 vs 6 ± 3 por 2 horas), mas não foi observado qualquer efeito de uma refeição 18. Nestes estudos de Rao et al. e Schryver et al., não foi feita qualquer menção às respostas em pacientes individuais., Em um estudo em crianças, ondas de pressão simultâneas foram vistas apenas após o bisacodil16 e principalmente no cólon distal e, em seguida, muitas vezes como uma continuação do HAPWs. No presente estudo, os SPWs eram comuns nos controlos e doentes com obstipação e muitos doentes com obstipação e controlos mostraram um aumento numérico nos SPWs após a refeição.

as contrações de propagação rápida subjacentes aos SPWs, caracterizadas no cólon do coelho, são fundamentalmente um padrão motor miogênico, uma vez que podem ocorrer na presença de TTX25,27 ou na presença de hexametonium27., SPWs são muitas vezes altamente rítmicos a ~0.5–1 Ciclo/min sugerindo que um pacemaker está associado com o padrão motor. Células intersticiais de Cajal (ICC) são pacemakers de motilidade intestinal27,34,35,36. As contrações rápidas no cólon do coelho ocorrem sincronicamente no músculo circular e longitudinal 27 sugerindo a probabilidade de que o ICC associado com o plexo myentérico (ICC-MP) são o pacemaker25,27. As actividades eléctricas e mecânicas intracelulares relatadas do cólon humano in vitro sugerem que no cólon humano a baixa frequência (0, 3–0.,6 cpm) ondas lentas estão associadas com o ICC-MP37. Um ritmo eléctrico de 1-3 ciclos/min foi também observado no músculo circular do cólon humano usando electrodes38 extracelulares. A atividade pacemaker do ICC-MP no cólon é estímulo dependente 37, 39, 40 com distensão e atividade neural como possíveis estímulos. Contrações de propagação rápida tornam-se mais eficazes como um padrão motor propulsivo quando ocorrem em aglomerados de 2 ou mais contrações; sob estas condições, a atividade é inibida pelo TTX25 e, portanto, regulado neuralmente., Um SPW será associado com um conjunto de contrações de propagação rápida. Um componente neurogênico também é sugerido pela estreita relação entre um SPW e relaxamento do esfíncter anal interno.transientes de pressão isolados, aumentos de pressão registrados por um sensor e não conectados a uma mudança de pressão em sensores adjacentes, foram vistos em todos os sujeitos sob todas as condições. Eles também são referidos como ondas de pressão isoladas 18,16., Os transientes de pressão isolados frequentemente aparecem em um padrão muito regular: em cada 3º ou 4º, ocasionalmente em cada 8º sensor, por longos períodos de tempo (Fig. 5). Importante, a atividade é muitas vezes altamente rítmica em uma frequência notavelmente constante a ~3 ciclos/min. Com a definição de um haustrum41 sendo uma estrutura semelhante a um saco que é separada por duas contracções musculares circunferenciais ativas com cerca de 3-4 cm de intervalo, os aumentos transitórios de pressão são provavelmente atividade limite haustral, daí que identificamos este padrão motor como transientes rítmicos de pressão limite haustral., Isto é consistente com as contrações altamente rítmicas do limite haustral no coelho próximo 3-taeniated colon25,26,27. No coelho, a atividade limite haustral propaga-se lentamente e é neurogênica, uma vez que é sensível ao hexametonium27 ou tetrodotoxin25. No coelho, as contrações do limite haustral são rítmicas a 8 ciclos / min associadas com células intersticiais de Cajal associadas com o plexo submuscular (ICC-SMP)25,27., No cólon humano, a ritmicidade de 3 ciclos / min dos transientes da pressão limite do haustral está muito provavelmente também associada à actividade de ondas lentas elétricas gerada pelo ICC-SMP ocorrendo na faixa de 2-4 / min, como foi observado in vitro no tecido humano usando eletrodos intracelulares 42.

ondas de pressão haustrais sincronizadas relacionam-se com a nossa observação de que as contrações de 3 ciclos/min, tão frequentemente vistas como contrações de fronteira haustrais, podem propagar-se sobre 4-5 sensores adjacentes (figos 5E, 6)6), portanto aparentemente restrito a um único haustro., Esta actividade é provavelmente a mesma que foi referida como actividade motora colónica periódica 10 ou motor de propagação cíclica pattern43 ou explosões aleatórias discretas de ondas de pressão fasica16. Outros estudos também mostram o padrão a ser estendido ao longo do comprimento de dois ou mais haustra43. Este padrão pode estar relacionado com Sequências44 de propagação retrógrada, mas não os vimos ocorrendo consistentemente retrógrado. Em outros estudos, o ritmo de 3 ciclos/min foi visto como a frequência dominante das contrações fasicas após um meal45 e a frequência dominante de patterns46 motoras cíclicas., In 24 hour recordings, Rao et al. observou-se uma predominância de rajadas de ondas de pressão a 3 ciclos/min9. Em um estudo recente da CCAR em crianças, explosões aleatórias discretas de ondas de pressão phasic ocorreram a 3 ciclos / min16.as ondas de pressão haustral sincronizadas ocorrem na frequência do marcapasso dominante, o ICC-SMP. Ondas lentas originadas no ICC-SMP foram registradas no cólon humano em vitro42,47 e em vivo48. In vitro, esta actividade não foi sensível ao bloqueio nervoso,confirmando que um pacemaker miogénico é involved47, 49., Isto sugere que sejam iguais às ondulações identificadas no coelho colon25,26,27.

num estudo que comparou obstipação aos controlos, Dinning et al. descrito sincronizados haustral ondas de pressão como cíclico da atividade motora em uma freqüência de 2 a 6 ciclos/min, ocorrendo retrógrado ou antegrade a uma distância de 4,4 8,2 cm; observou-se, com base no grupo de comparação, que o normal aumentar nesta atividade, depois de uma refeição, estava ausente em pacientes com constipação crônica; embora, em 5 pacientes, onde nenhuma atividade foi visto preprandial, observou-pós prandial (Tabela 1 in43)., De Schryver observou um aumento da actividade de propagação antegrade após uma refeição nos controlos, mas não na prisão de ventre 18. No presente estudo, dentro de aglomerados de ondas de pressão haustrais síncronas, as ondas eram quase sempre de direção mista ou aparecendo simultaneamente. As ondas de pressão haustral sincronizadas mostraram um aumento significativo nos pacientes com obstipação após uma refeição( Tabela 1); sempre alternando com a atividade errática aparente não sincronizada (Fig. 5D), assemelhando-se à actividade de segmentação do pequeno intestine17.,

ondas de alta amplitude propagando pressão (HAPWs) foram o padrão motor propulsivo mais forte. Uma vez que o CCAR mede a pressão e não a contração, usamos o termo HAPW, semelhante a um estudo de Schryver et al.18, although this motor pattern is often called High Amplitude Propulsive Contraction (HAPC), e. g. 50,51. Também é chamado de sequência de pressão de alta Amplitude 16,46 ou onda de pressão de propagação especializada 9. Num estudo comparativo de 24 horas com obstipação crónica e voluntários saudáveis, 2.,5 HAPWs foram observados em média por 6 horas, incluindo refeições e despertar e HAPWs foram observados menos frequentemente em obstipação crônica; foi sugerido ser um marcador útil para prisão de ventre 9,10. No entanto, mesmo a gravação de 24 horas pode não mostrar o padrão motor, mesmo em voluntários saudáveis 52. Num teste de 4 horas, incluindo uma refeição, apenas 5 dos 12 controlos mostraram síndrome de Prader-Willi em resposta à refeição, e apenas 1 em 14 doentes com obstipação crónica 43. Um outro estudo revelou síndrome de HAPWs em resposta a uma refeição em 1 em 10 doentes com obstipação crónica e em 4 em 10 indivíduos sãos 18., No presente estudo, foram observados síndrome de HAPWs após uma refeição em 2 / 14 indivíduos de controlo e em 2 / 15 doentes com obstipação crónica. Em crianças, a ausência de HAPWs em resposta a bisacodyl é considerado anormal e razão para considerar que surgery52; nós não consideramos a ausência de HAPWs na constipação intestinal crônica em adultos em resposta a uma refeição para identificar inerte de cólon, uma vez que muitos outros importantes padrões motores podem existir. O HAPWs pode ser seguido por um curto período de relativa quietude, mas não vimos uma relação entre quietude e constipação como demonstrado ocorrer em crianças 16., Uma vez que o HAPWs pode ser evocado por uma refeição (devido a um reflexo gastro-colónico) ou pelo bisacodil16, é provável que seja um padrão motor gerado por um programa neural que é iniciado por um estímulo. Um meal43 de baixa ou alta caloria não é suficiente para identificar se um paciente tem a capacidade de gerar este padrão motor, mas dá uma indicação da sensibilidade dos sistemas nervosos a uma refeição. É provável que uma variedade de estímulos, incluindo o bisacodilo, avalie melhor se o paciente é capaz de gerar um HAPW.,no cólon do coelho, ao medir mudanças de diâmetro, daí a contração muscular circular, este tipo mais forte de atividade peristáltica tem sido referido como a contração de massa peristáltica a 27 ou de longa distância 25 ou complexos motores de migração colónica 26. Em modelos de rato, é referido como complexos motores de migração colônica (CMMCs)39,53,54, no cólon de rato como contrações de longa distância (LDCs)40,55., Em todos os modelos animais estudados, este padrão motor é neurogenic, daí a HAPW no cólon humano pode ser considerado neurogenic, consistente com a observação de que ele é induzido por despertar ou um meal56; por conseguinte, a ausência de HAPWs tem sido sugerido para refletir um neuropathy57.ondas de pressão de propagação que são de menor amplitude que HAPWs, são muito provavelmente muito significativas para o trânsito. Como apontado por Dinning et al. mesmo que não cubram uma grande parte do cólon, As APWs sequenciais devem ser eficazes no transit58., Por conseguinte, devem fazer parte da avaliação normal da função motora, também porque podem significar uma resposta a um estímulo como uma refeição. Nós usamos o termo “ondas de pressão” como foi feito em estudos de Rao et al.9,20 and de Schryver et al.18. Outros termos utilizados são sequências de propagação (PS)14, contracções de propagação 59 ou Ondas20 retrógradas. Usando fibras ópticas de alta resolução Manometria, Dinning et al. referenciados como longos ou curtos padrões motorizados únicos e não foram encontradas diferenças entre os controles e pacientes com prisão de ventre 43., Um exemplo para comparação: no Jantar do estudo, o antegrade único de curto e de longo propagação de padrão motor em constipação ocorreu 2,6 vezes/2 h antes e 3,0 vezes/2 h após uma refeição; em nosso estudo, em pacientes com constipação, APWs ocorreu em 6 dos 15 pacientes, em que ocorreram 5.6 antes e 14,8 vezes/2 h após a refeição. Em ambos os estudos, a diferença não foi significativa devido à elevada variabilidade. No estudo de Rao, as ondas de pressão de propagação antegrade nos controlos ocorreram 5 vezes/2 h no primeiro dia de Registo vs 3.,5 vezes / 2 h em doentes com obstipação; a diferença não foi significativa 10. No que diz respeito à actividade retrógrada, no estudo de Rao, a actividade retrógrada não foi frequentemente encontrada e, se foi, ocorreu após uma refeição, mas não houve diferença entre controlos e prisão de ventre 10. No estudo de 6 horas de Dinning, não foram encontradas diferenças na atividade retrógrada antes e depois de um meal43. Em nosso estudo, também não foi encontrada diferença.

no presente estudo, a ocorrência de síndrome de Prader-Willi após uma refeição mostrou a capacidade do cólon para gerar actividade propulsora., Em indivíduos com actividade significativa na síndrome de Prader-Willi, não foi observada necessidade de movimentos intestinais; isto é provável porque a actividade da síndrome de Prader-Willi não foi para o recto. A ocorrência de RPWs também foi um sinal de que a atividade gerada neuralmente pode ser realizada.

A actividade eléctrica que está a causar contracções de propagação e as consequentes ondas de pressão de propagação é provavelmente uma onda lenta com comboios sobrepostos de potenciais de Acção, registada utilizando eléctrodos luminais à medida que os picos de pico longos (LSB)32., A duração da maior parte das contracções de propagação em todos os indivíduos foi de 10 a 30 s, o que é semelhante à duração média das explosões de picos longos (LSBs, 19, 6 ± 2, 5 s). A frequência LSB propagou-se a 4, 2 cm/s e a APWs no presente estudo entre 2 e 5 cm/s. a frequência LSB foi de 23 por hora, mas ocorreu frequentemente em rajadas a 2-3 /min, semelhante à APWs.

patologia cirúrgica revelou que uma característica comum dos doentes com obstipação crónica é uma diminuição no número de células pacemaker do TPI 60,61,62,63., As diferentes redes ICC nem sempre são diferenciadas em patologia cirúrgica, tornando difícil prever quais os padrões motores que podem ser afetados pela perda do ICC. Neste momento, não sabemos quanta perda de células a rede ICC pode absorver antes que a perda ou diminuição da função se torne evidente 64,65. Lammers et al. sugeriu que até 35% de perda pode ser necessária para afetar a atividade de onda lenta ICC-MP no pequeno intestine66. É necessária mais investigação para fundamentar isto em todas as redes e no cólon., Uma vez que o TPI também está envolvido em neurotransmissões67,68,69, mudanças mais sutis na capacidade de desenvolver padrões motores adequados podem ser devido à perda de inervação mediada pelo TPI.

uma das limitações do presente estudo é que ele cobriu uma seção limitada do cólon, 35 cm, focando no cólon transversal descendente; uma vez que a disfunção colônica pode ser limitada ao cólon proximal ou cólon sigmóide, a avaliação da motilidade pan – colônica é ideal., Outra limitação é que o iogurte jantar, uma refeição considerado uma refeição completa por todos os participantes, foi relativamente baixa de calorias da refeição, que pode ter tido uma baixa sensibilidade para a indução de HAPWs e outros padrões motores comparado a um maior de calorias da refeição, embora HAPW resultados semelhantes ao presente estudo foram encontrados com maior refeição calórica por Dinning et al.43.enquanto o presente estudo estava em revisão, Corsetti et al.,70 também identificou os SPWs como um padrão motor importante no cólon humano e confirmou a sua associação com relaxamento do esfíncter anal interno e expulsiona71 gás. Mostraram que os doentes com obstipação crónica refractária aos tratamentos farmacológicos actuais apresentaram uma diminuição na ocorrência de SPWs70.é necessária muito mais informação sobre disfunção motora antes de certos padrões motores poderem definir populações de doentes., O valor atual de HCM reside em sua capacidade de revelar padrões de pressão normais ou disfunção motora em cada paciente e este conhecimento pode ajudar a gestão individual. O desafio é identificar um conjunto de estímulos em testes de motilidade que dará plena compreensão das capacidades do cólon. Provavelmente, nenhum estímulo será suficiente. Nas crianças, a estimulação do bisacodilo é usada para avaliar a capacidade de geração de HAPWs, mas esta não é comumente realizada em adultos, embora o seu uso em adultos provavelmente irá aumentar., Em crianças com obstipação, o bisacodilo intraluminal actua frequentemente na criação de HAPWs, mesmo que o bisacodilo não seja eficaz como tratamento 16. Isto pode sugerir que na vida diária dos pacientes, a sensibilidade aos estímulos é reduzida. Herve et al. demonstrou que o número de HAPWs espontâneos foi significativamente menor em doentes com obstipação versus controlos, mas não houve diferença com o HAPWs59 induzido pelo bisacodilo., É nosso objetivo identificar estímulos que evocam atividades propulsivas ou não-propulsivas e entender seu mecanismo de ação para que a falha em responder ao estímulo ou uma resposta normal ao estímulo, dá informações sobre o estado da função do cólon e mecanismos subjacentes à disfunção. Além disso, é necessário estudar o que está subjacente à baixa sensibilidade dos pacientes; possíveis causas são hábitos alimentares, rotinas de exercício, estresse, composição microbiota. Pode também estar relacionado com anomalias na inervação intrínseca e extrínseca ou redução no TPI.