PMC (Português)

gostaríamos de elaborar sobre algumas das questões levantadas por Kim et al.15) no seu artigo no “Korean Journal of Spine regretion” relativo à regressão espontânea do disco numa publicação recente intitulada ” Spontaneous regression of extruded lombar disc herniation: three cases report.”2013 Jun; 10 (2):78-81.as hérnias do disco lombar continuam a ser uma das razões mais comuns para uma visita ao cirurgião da coluna, sendo um contribuinte significativo para a baixa dor nas costas e síndrome radicular da extremidade inferior., A abordagem terapêutica varia desde a gestão médica Intervencionista conservadora até a cirurgia. Embora haja um corpo significativo de literatura sobre as várias opções de gestão e resultados, como previsto, não há consenso Uniforme sobre as intervenções mais adequadas e especificamente o momento da intervenção cirúrgica. No início dos sintomas, na ausência de quaisquer défices neurológicos, os tratamentos médicos conservadores são inicialmente tentados e têm eficácia terapêutica conhecida., Vários estudos também confirmaram a eficácia da cirurgia na gestão inicial das hérnias de disco lombar. Na ausência de resolução dos sintomas, a intervenção cirúrgica é geralmente realizada entre dois e doze meses após o início da dor. Em nossa experiência, a presença de déficits neurológicos, com o início do radicular, tais como fraqueza muscular, síndrome da cauda eqüina ou um progressivo déficit, enquanto ser medicamente conseguiram, fazer a intervenção cirúrgica precoce, essencial e dar ao paciente o melhor oportunidade para neurológica recovery22).,recentemente, um cavalheiro de 52 anos apresentou-nos uma hérnia do disco lombar e dor radicular sem quaisquer défices neurológicos focais. A ressonância magnética (RM) da coluna lombar revelou uma hérnia de disco L 2/3 com um grande fragmento extrudido (Fig. 1A, B & c). Suas co-morbilidades associadas incluíram fumar, diabetes e obesidade. Optamos por administrar este paciente de forma conservadora com medicamentos para a dor, descanso inicial por não mais de 48-72 horas seguidas por um programa de reabilitação de fisioterapia gradual., Decidimos fazer um acompanhamento clínico subsequente às 12 semanas e depois 6 meses, dependendo da natureza dos sintomas e da capacidade de continuar as suas actividades diárias. A sua dor radicular diminuiu gradualmente aos 9 meses, altura em que repetimos a RM da coluna lombar. A ressonância magnética revelou uma resolução no fragmento extrudido sem qualquer compressão neural e a ausência de dor (Fig. 2A, B & C).

Kim et al., publicaram um relatório de 3 casos que foram geridos de forma conservadora na sua prática com uma boa resolução sintomática e radiológica15). Concordamos com os autores na raridade desta descoberta na prática, embora muitas vezes não imaginamos pacientes que tiveram resolução de seus sintomas radiculares., Na nossa prática, a maioria dos nossos pacientes que têm fragmentos de hérnia extrudida ou trans-ligamentosa que permanece dentro dos limites do canal espinhal, com extensão mínima foraminal, trans-foraminal ou muito lateral são candidatos ideais para obter um ensaio inicial de terapias médicas intervencionais conservadoras. Como será observado na imagiologia por ressonância magnética Vista nos 3 casos relatados por Kim et al. assim como o nosso caso, os pacientes que apresentaram regressão têm fragmentos dentro do canal espinhal. Num relatório mais recente de Kim e et al.,14), nos 3 casos relatados, um paciente desenvolveu resolução espontânea tão cedo quanto 2 meses, enquanto outro não teve nenhum disco evidente identificado durante a cirurgia. Uma revisão dos seus casos revela resultados semelhantes de ressonância magnética nos seus casos. Houve outros relatórios na literatura que descrevem regressão espontânea de discos lombares com várias teorias para este fenómeno raramente visto1,2,10,13,19).,

O dilema na seleção do paciente ocorre quando um paciente apresenta-se com ciática na ausência de um déficit neurológico que está associado com um grande fragmento de disco lombar herniado. Se a cirurgia é o caminho de tratamento, Qual é o momento ideal para intervir a fim de dar ao paciente o melhor resultado? A cirurgia precoce provou dar melhores resultados ou é melhor atrasar a cirurgia?, Quando revisamos a literatura sobre a história natural da hérnia do disco lombar com e sem cirurgia, a cirurgia inicial parece proporcionar um bom alívio sintomático, no entanto, os resultados aos 2 anos após o tratamento cirúrgico vs. nenhuma cirurgia (modalidades de intervenção médica) modalidades intervencionistas continuam a ser a same3,4,5,7,8,11,16). Quando revisamos o tempo para a intervenção cirúrgica, a literatura está repleta de uma série de estudos que abordam a questão do tempo cirúrgico 6,9,12,17,18,21)., Embora haja uma ampla gama de entre 2 e 12 meses como sendo o melhor para a intervenção cirúrgica, tendemos a intervir mais cedo em hérnias discais laterais e foraminais. Para hérnias de disco Central e paracentral recomendamos esperar até 9 meses com gestão médica Intervencionista. No entanto, se a dor dos pacientes é insuportável e afeta significativamente as suas atividades de vida diária, qualidade de vida e capacidade de voltar ao trabalho, intervenção mais cedo em cerca de 5-6 meses seria benéfico., Isto também pode prevenir o desenvolvimento de uma síndrome de dor crônica que pode levar a um ciclo de falta de resposta a intervenção cirúrgica posterior. A intervenção anterior às 6-8 semanas pode ser uma opção em casos de agravamento da dor com o início de um novo déficit neurológico. Em nosso paciente levou 9 meses para o disco e dor para resolver, no entanto o perfil de dor do paciente durante o acompanhamento teve uma tendência decrescente com mais controle de sua dor. Se aos 6 meses o mesmo paciente fosse sintomaticamente pior, teríamos oferecido cirurgia., Além do momento da cirurgia, há uma série de outras variáveis como idade, peso, índice de massa corporal, tabagismo, níveis de atividade física que precisam ser levados em conta, e afetam os resultados da cirurgia de disco 20).as nossas recomendações são para a intervenção cirúrgica em qualquer lugar entre 6 meses a um ano levando em conta todas as variáveis do paciente e achados de imagem. Embora alguns cirurgiões preferissem uma intervenção mais cedo às 6 semanas, sentimos que na ausência de déficits neurológicos 6 meses dá ao paciente tempo para experimentar várias terapias médicas/intervencionais., Além de um ano, nós geralmente repetimos RM da coluna lombar como doença degenerativa do disco é um processo dinâmico e mudanças ao longo deste tempo pode alterar a nossa estratégia cirúrgica. Cirurgias agudas ou emergentes em nossa prática são recomendadas no paciente com déficits neurológicos, juntamente com a dor na apresentação inicial ou durante o curso de gerenciamento da intervenção médica. O debate em curso indica que há mais trabalho pela frente e maiores ensaios aleatórios com perfis de pacientes similares podem ajudar a responder a esta pergunta simples, mas desconcertante.