Abstract
Objective. Quando surge discrepância patológica entre citologia de alto grau em Papanicolaou (Pap) esfregaço e histologia de baixo grau em biopsia cervical, o procedimento Eletrosúrgico Excisional (LEEP) é uma alternativa de manejo. Nosso objetivo era determinar se o tempo desde o HGSIL Pap inicial até o LEEP afeta o grau patológico do espécime do LEEP. Estudo De Design., Realizamos um estudo retrospectivo de caso-controle identificando LEEPs realizados por discrepância durante um período de 10 anos (1997-2007). 121 indivíduos foram separados em dois grupos com base na patologia de LEEP ( 1 e CIN 2,3) e comparados usando . Resultado. Das 121 amostras de LEEP, 67 (55,4%) tinham CIN 2,3. O CIN 2,3 foi mais frequentemente descoberto quando o LEEP foi realizado nos 3 meses seguintes ao esfregaço de Pap hgsil versus após 5 meses (55,2% versus 16,4%). Conclusao., Mulheres submetidas a LEEP por discrepância > 5 meses a partir de seu HGSIL Pap demonstrou uma tendência para menos CIN 2,3 na patologia LEEP.
1. Introdução As Mulheres com esfregaços de Papanicolaou de alto grau (Pap) apresentam um risco de 43% -66% de ter neoplasia intra – epitelial moderada a elevada qualidade (CIN 2 ou CIN 3) na biópsia subsequente e um risco de 2% de ter cancro invasivo . No entanto, quando ocorrem discrepâncias entre a citologia de esfregaço Papal e a histologia de biópsia cervical, isso pode causar um dilema clínico., Definimos discrepância como doentes com patologia do Pap escamoso de alto grau (HGSIL) seguido de biópsias cervicais com Neoplasia intra-epitelial Cervical (CIN) 1 ou menos histologia. Em casos de discrepância, A American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) anteriormente favoreceu um procedimento excisional para o diagnóstico em pacientes não-grávidas quando nenhuma lesão ou CIN1 é identificada com colposcopia satisfatória . À medida que desenvolvemos uma melhor compreensão da infecção pelo HPV, seu curso clínico e prognóstico, mais pessoas estão considerando a gestão conservadora., As Diretrizes ASCCP mais recentes de 2006 incluíram a opção de repetir a esfregaço de Pap e a colposcopia a cada 6 meses durante 1 ano em mulheres com mais de 20 anos, com discrepância, e recomendou esta via conservadora de monitorização na população adolescente .
em doentes nãoadolescentes, um procedimento electrosúrgico excisional (LEEP) é uma opção de gestão razoável para discrepância, uma vez que existe uma preocupação de que a lesão de alto grau encontrada no esfregaço Pap não tenha sido observada na biópsia dirigida por colposcopia., No entanto, sabemos que 35% das mulheres com HGSIL regressarão espontaneamente, tornando desnecessário o procedimento excisional . Os dados que avaliam o tempo desde a citologia inicial de HGSIL até o LEEP, pois impacta a probabilidade de encontrar uma patologia significativa no espécime de LEEP, não foram bem caracterizados. Nosso objetivo era determinar se o tempo entre o HGSIL Pap inicial e o LEEP, quando feito por discrepância, afeta o grau patológico de CIN no espécime do LEEP., Nós hipotetizamos que, como o intervalo de tempo entre o hgsil Pap inicial e subsequente LEEP para discrepância aumentou, a probabilidade de encontrar CIN 2-3 no espécime LEEP diminuiria.2. Materiais e métodos
This was A retrospective case-control study of all LEEP procedures done for discrepance at the University of Washington Medical Center and Harborview Medical Center in Seattle, Washington. Identificamos casos potenciais através da realização de uma pesquisa na base de dados de patologia para identificar todos os espécimes de LEEP entre 1 de janeiro de 1997 e 31 de agosto de 2007., De notar, as clínicas de displasia nestes dois centros médicos servem como Centros de referência para mulheres diagnosticadas com citologia anormal em clínicas locais. Assim, nem todos os esfregaços iniciais de Pap originaram-se destes dois centros médicos. Nas duas clínicas de displasia, uma colposcopia padronizada é usada para registrar impressões e resultados de colposcopia, mas o esfregaço Pap não é rotineiramente repetido, nem temos uma história completa de esfregaços Pap anteriores. Com base nos achados colposcópicos, as biópsias foram realizadas a critério do médico assistente., para determinar quais LEEPs foram feitos por discrepância, ligamos todos os LEEPs com o seu esfregaço Papal anterior, relatório de colposcopia e resultado da biopsia cervical. Incluímos todas as mulheres, 18-49 anos de idade, que tiveram discrepância patológica, conforme definido pelo esfregaço de Pap hgsil e uma colposcopia subsequente com biopsias cervicais de CIN 1 ou menos. Excluímos aqueles que tiveram um exame de colposcopia insatisfatório, procedimento excisional anterior, curetagem endocervical positiva e aqueles que estavam grávidas ou HIV positivo.,
uma Vez discrepantes casos foram identificados, foi realizada uma revisão de prontuários e utilizou-se um instrumento padronizado de coleta de dados instrumento para levantamento de dados gerais informações demográficas e fatores de risco associados com a progressão da neoplasia cervical (tabagismo, número de parceiros, idade de coitarche, história de infecções sexualmente transmissíveis, e método de controle de natalidade). Nesta forma, também documentamos os resultados citológicos e histológicos do esfregaço Papal, biópsia cervical e procedimento LEEP, e registramos o tempo entre o esfregaço Papal e o LEEP.,
a power calculation was based on the assumption that, in LEEPs done for discrepancy, the prevalence of CIN 2 or 3 found in the LEEP specimen will be higher when the LEEP was performed closer to the time of the HGSIL Pap. Dividimos os intervalos de tempo do Pap smear ao LEEP em três intervalos: menos de três meses, entre três e cinco meses, e mais de cinco meses., Como este foi um estudo retrospectivo, nós usamos nossos dados de prevalência de 55% de CIN 2,3 em espécimes de LEEP quando o intervalo de tempo do esfregaço Pap ao LEEP é inferior a 3 meses e 16% quando o intervalo é superior a 5 meses. A partir disso, o tamanho calculado da amostra foi de 23 mulheres para dar 80% de potência e para detectar esta diferença no resultado patológico, demonstrando que o estudo foi adequadamente alimentado para testar a nossa hipótese.
com base na sua histologia do LEEP, os indivíduos foram separados em dois grupos: CIN 1 ou menos e CIN 2, 3., O grupo” CIN 1 ou menos ” incluiu normal, cervicite e CIN 1. O grupo” CIN 2,3 ” incluía o CIN 2 e o CIN 3. Escolhemos estes dois grupos com base na aplicação clínica, pois esta é a divisão geral que determina a gestão do tratamento. A análise estatística foi executada com SPSS v. 16. As diferenças entre os dois grupos foram examinadas usando o teste do estudante e . Foram utilizadas regressões logísticas univariadas e multivariadas para calcular rácios de Probabilidades e intervalos de confiança de 95% para a associação entre o tempo desde o HGSIL e o grau histológico de LEEP., este estudo foi aprovado pelo Conselho Internacional de revisão da Universidade de Washington, Número de inscrição do IRB 07-8885-e/a 01.
3. Resultados
dos 1.356 doentes que foram submetidos a um LEEP durante este período de tempo, 157 foram realizados por discrepância. Destas, 36 mulheres foram excluídas: 24 tinham colposcopia insatisfatória, seis tinham curetagens endocervicais positivas para neoplasia, quatro eram HIV positivo, e duas tinham mais de 49 anos. Os 121 restantes doentes foram divididos em dois grupos com base no grau patológico de CIN na sua amostra de caf (CIN 1 ou CIN 2,3)., Como demonstrado na Tabela 1, os dois grupos foram semelhantes em relação à idade, etnia, paridade, uso de tabaco, coitarche, número de parceiros e história de infecções sexualmente transmissíveis. Verificou-se uma diferença na utilização do método de controlo da natalidade, provavelmente devido ao número de utilizadores de Depo-Provera no grupo CIN 2,3.
dos 121 pacientes que foram submetidos a um LEEP por discrepância, 67 pacientes (55,4%) tiveram CIN 2,3 em sua amostra de patologia LEEP e 54 (44,6%) tiveram CIN 1 ou menos. Examinamos o intervalo de tempo desde o esfregaço inicial do Hgsil Pap ao procedimento LEEP no grupo CIN 2,3., Dos 67 que tinham CIN 2,3 em histologia de LEEP, 37 (55,2%) tinham o seu LEEP nos três meses seguintes ao Pap inicial versus 11 (16,4%) que tinham o seu LEEP mais de cinco meses após o esfregaço Pap (Figura 1). Embora não houvesse diferença significativa no intervalo de tempo entre os grupos, o coeficiente de correlação de Pearson, uma medida de tendência linear, era 0,15 (). Embora não estatisticamente significante, isso sugere uma tendência para a diminuição da prevalência de CIN 2,3 no espécime de LEEP à medida que o tempo do esfregaço de Pap HGSIL aumentava., A fim de explorar mais esta questão, uma regressão logística univariada foi realizada para testar a tendência da histologia de LEEP ao longo do tempo usando CIN 2,3 como resultado (Tabela 2). Nesta regressão com o aumento do intervalo de tempo, a probabilidade de CIN 2,3 diminuiu, embora o efeito não tenha alcançado significância estatística.
os participantes foram divididos em dois grupos, por CAF histologia (CIN 1 ou CIN 2,3), e examinamos o intervalo de tempo de sua HGSIL Pap para o seu CAF., As barras azuis significam que os indivíduos que tiveram o seu LEEP feito a menos de 3 meses do Hgsil Pap. As barras vermelhas são aquelas que tiveram o seu LEEP 3-5 meses do HGSIL Pap. Os bares verdes são aqueles que tiveram o seu LEEP após 5 meses do HGSIL Pap.
Apesar de não ser nossa intenção inicial para examinar o efeito do método de controle de natalidade no histológica grau da CAF amostras, houve uma diferença significativa no uso de Depo-Provera, entre as mulheres com baixo grau e de moderado ou alto grau (CIN (3,8% em CIN 1 versus 15,2%, em CIN 2,3)., Realizamos, portanto, uma regressão multivariada usando as covariadas do intervalo de tempo e método de controle de natalidade para analisar o efeito do método de controle de natalidade na displasia (Tabela 3). O método de controle de natalidade foi dividido em três grupos: usuários não-humanos (nenhum método, ligação tubal, métodos de barreira e DIU de cobre), estrogênio e progesterona combinados (pílulas contraceptivas orais, NuvaRing, patch), e apenas progesterona (Depo-Provera). Os usuários Depo-Provera eram mais propensos a ter CIN 2,3 em seu espécime LEEP (ou 7.59, ).,
Por causa desta relação significativa, realizamos a regressão multivariada no controle do grupo CIN 2,3 para o método contraceptivo. Depois de controlar para a variável controle de natalidade, nós demonstramos uma tendência para menos cin 2,3 Leep achados quando o procedimento foi realizado mais de cinco meses a partir do HGSIL Pap, uma tendência que se aproximou mas não alcançou significância (ou 0,39, ).4. Discussão
Este estudo foi iniciado antes das Diretrizes de consenso ASCCP de 2006, que foram publicadas em outubro de 2007., Novas mudanças anunciadas nas diretrizes incluíram aquelas que orientam o manejo da citologia anormal em adolescentes de 20 anos ou mais. Para adolescentes em situação discrepante, recomenda-se agora que sejam observados e monitorizados com esfregaços de Pap e exames de colposcopia de 6 em 6 meses durante 24 meses . A gestão conservadora neste grupo tem sido favorecida, uma vez que sabemos que a maioria das infecções por HPV irão desaparecer sem tratamento dentro de dois anos e terão um significado clínico negligenciável de longa data ., Além disso, embora geralmente bem tolerado, os Lepes não são sem complicações, incluindo riscos para futuras gravidezes, tais como parto prematuro, ruptura prematura de membranas, e baixo peso à nascença . Nós não examinamos os adolescentes separadamente neste estudo porque havia apenas 14 indivíduos que eram 20 anos ou mais jovens no momento de seu LEEP. No entanto, nossos resultados sugerem que a abordagem cautelosa no tratamento de adolescentes que o ASCCP está agora aconselhando não é prejudicial., o papel do estradiol e da progesterona exógenos no desenvolvimento do cancro do colo do útero foi amplamente discutido. Ainda não existem dados suficientes sobre se as pílulas contraceptivas orais estão associadas ao desenvolvimento do cancro do colo do útero em mulheres infectadas pelo HPV . Thomas et al. demonstrou um risco aumentado de carcinoma da CIN 3, mas não invasivo, nos utilizadores do Depo-Provera, um risco que aumentou com a duração da utilização ., Muitos examinaram a presença imunohistoquímica de estrogênio e receptores de progesterona no colo do útero e compararam a composição de receptores no colo do útero normal com aqueles que contêm neoplasia . Konishi et al. têm sugerido que a infecção pelo HPV pode aumentar a expressão do receptor de progesterona que é encontrada em células neoplásicas cervicais . A progesterona tem sido considerada como um modulador do sistema imunológico . Desta forma, a exposição ao Depo-Provera pode diminuir a depuração da infecção pelo HPV., No entanto, o uso do controle hormonal de natalidade não foi o foco deste estudo, e como resultado este estudo não foi impulsionado para examinar esta associação. Ainda assim, esta é uma descoberta intrigante que pode merecer mais investigação. uma limitação do nosso estudo é que a Universidade de Washington e os centros médicos de Harborview são centros de referência para neoplasia cervical. Como muitos pacientes são encaminhados de provedores fora do sistema, os esfregaços de Pap originais nem sempre estão disponíveis para confirmar o HGSIL nem o esfregaço de Pap rotineiramente repetido no momento da colposcopia., Os estudos demonstram que os patologistas variam na determinação da classificação citológica dos esfregaços de Pap . Se houver uma tendência para errar ao lado de superar o pap smear HGSIL e o paciente tem uma colposcopia consistente com CIN1 ou menos, isso levaria a discrepância. Um LEEP feito neste cenário provavelmente teria CIN de menor grau do que em uma situação em que um patologista é mais propenso a ler LGSIL no esfregaço Pap original.,
outra limitação deste estudo é a desvantagem inerente da variação inter observador no exame de colposcopia porque, em nossas clínicas, múltiplos provedores realizam colposcopia. Sabemos que a colposcopia é imperfeita e até 33% do CIN 2,3 pode ser perdido em um único exame de colposcopia . Falta o diagnóstico de CIN 2,3 na colposcopia e biópsias cervicais depois de um esfregaço de HGSIL pap colocar o paciente em uma situação discrepante e previamente obrigá-lo a um pingo., No entanto, isso provavelmente nos teria dado um maior número de CIN 2,3 na histologia de LEEP, uma vez que pode ter estado presente, mas falhou no exame de colposcopia anterior.além disso, usamos registros médicos de patologia de LEEP para identificar casos de discrepância. Isso pode abrir o potencial de viés de seleção como alguns casos podem ser errados, ou inadvertidamente trocados. Estas leituras foram identificadas, no entanto, como uma base de dados de patologia, e a Tabela 1 mostra que os nossos dois grupos eram semelhantes., por fim, o nosso exame do método contraceptivo, uma vez que afectou a patologia do LEEP, não foi adequadamente investigado. Há muitos efeitos sutis do controle de natalidade na displasia cervical. Agrupamos métodos não hormonais juntos, quando de fato isso pode representar um grupo heterogêneo de mulheres. As mulheres que não estão usando nenhum método podem ou não se abster de relações sexuais. Os que se abstêm podem ter menos exposição ao HPV, o que pode levar a uma maior taxa de regressão do HPV. Da mesma forma, seria de esperar que os utilizadores de preservativos tivessem menos exposição ao HPV do que o Winer et al., mostraram que os preservativos previnem a transmissão do HPV . Um estudo separado seria necessário para elucidar o papel de todos os vários métodos de controle de natalidade, uma vez que influenciam discrepâncias de displasia cervical ao longo do tempo.
5. Conclusões
ao nosso conhecimento, este é o primeiro estudo que examina o efeito do tempo sobre o grau histológico de CIN na amostra de LEEP quando o LEEP é realizado por discrepância. A investigação demonstra que a neoplasia causada pelo HPV pode regredir espontaneamente com o tempo ., Assim, buscamos determinar se o tempo entre o esfregaço inicial de Pap de HGSIL e um LEEP realizado para patologia discrepante na biopsia cervical afeta os resultados patológicos do espécime de LEEP. Nós demonstramos uma tendência sugerindo que, quando o LEEP é realizado mais de 5 meses a partir do esfregaço inicial de Pap hgsil, isolar CIN 2,3 no espécime LEEP é menos provável. Esta tendência foi mais pronunciada no controlo de regressão multivariada para o método de controlo da natalidade, sugerindo que o método de controlo da natalidade pode ter impacto na regressão do HPV., Ao controlar para o método de controle de natalidade, a tendência para a diminuição de CIN 2,3 com o tempo foi mais clara, já que havia mais mulheres usando Depo-Provera que tinha CIN 2,3 e tinha seu LEEP maior que cinco meses de seu esfregaço de Pap HGSIL.
muitos exploraram a opção de “See-and-Treat” para a gestão de HGSIL com LEEP imediato nos últimos anos. As Diretrizes ASCCP de 2006 advogam cautela e observação, em vez de um procedimento excisional imediato em mulheres que ainda estão considerando engravidar devido ao aumento das complicações da gravidez ., Não podemos extrapolar directamente os nossos dados para o risco de sobretratamento com um LEEP imediato. Sempre que a colposcopia é realizada, deve-se também levar em conta a estimulação imunológica que se pensa acompanhar a biópsia colposcópica de neoplasia cervical que acelera a resolução . Só neste estudo, se todos os pacientes foram para um LEEP imediato, no máximo 45% das mulheres podem ter tido CIN 1 ou menos em LEEP e teriam sido ultrapassadas. Alguns estudos têm mostrado uma taxa de tratamento muito mais baixa quando o intervalo de tempo de Pap a LEEP é diminuído ., No entanto, seria difícil defender o LEEP imediato em nossa população de pacientes com base nas porcentagens deste estudo. Dada a propensão da eliminação do HPV ao longo do tempo, uma abordagem “ver e tratar” merece ser analisada. Este estudo sugere que, quando em uma situação discrepante, a variável de tempo entre o Hgsil Pap inicial e o LEEP pode ser uma consideração para determinar se um LEEP é apropriado.,
reconhecimento
este artigo foi originalmente apresentado como uma apresentação poster na reunião anual da sociedade ginecológica e Obstétrica da Costa do Pacífico em Victoria, BC, Canadá, 10/16/2008.
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