Quando deve ser tratado um aneurisma aórtico Abdominal?

Case

um homem de 74 anos geralmente saudável apresenta dor abdominal súbita devido a pancreatite aguda. A tomografia computadorizada (TC) de seu abdômen mostra inflamação pancreática e uma descoberta acidental de um aneurisma aórtico abdominal de 4, 5 cm. Ele nunca tinha tido qualquer imagem de seu abdômen antes deste estudo e não descreveu episódios anteriores de dor abdominal.quando deve ser tratado o aneurisma aórtico abdominal?,um aneurisma aórtico abdominal (AAA) é uma dilatação anormal da aorta abdominal entre o diafragma e a bifurcação aórtica das artérias ilíacas. Uma AAA é geralmente definida como uma dilatação com um diâmetro >3 cm ou 50% maior do que o diâmetro típico. A maioria dos AAAs está localizada na aorta infrarenal, próxima à bifurcação ilíaca.os programas de rastreio da população mostram uma prevalência de AAA de 4% a 8% em homens entre 65 e 80 anos.,1 a prevalência do AAA é aproximadamente seis vezes maior nos homens do que nas mulheres, embora a prevalência nas mulheres possa estar a aumentar.1 AAA é mais comum em homens brancos, com os homens negros e os da herança asiática tendo menor risco. Uma combinação de predisposição genética e fatores ambientais e fisiológicos levam à iniciação e progressão de AAAs; história familiar, sexo masculino, idade avançada e história do tabagismo são fatores de risco principais.

A mortalidade após ruptura de AAA é elevada. Aproximadamente 62% dos pacientes morrem antes da chegada ao hospital.2 daqueles que se submetem à cirurgia AAA emergente, 50% morrerão.,A reparação aórtica com um enxerto vascular prostético reduz a morbilidade e a mortalidade por ruptura, mas os riscos de reparação não são triviais.2

revisão dos dados

risco de ruptura. Uma AAA deve ser reparada quando o risco de ruptura for superior ao risco de reparação cirúrgica. Os aneurismas sintomáticos—tais como os que causam dor nas costas ou no abdómen-apresentam um risco de ruptura superior ao dos aneurismas assintomáticos. A maioria dos AAAs são assintomáticos e, na ausência de imagens, não identificados até o momento da ruptura., Dada a mortalidade significativa associada à ruptura, há benefício em intervir em aneurismas assintomáticos antes da ruptura.

o risco de ruptura do AAA foi estudado em doentes que foram impróprios para reparação cirúrgica ou não interessados em intervenção. O risco de ruptura aumenta substancialmente com o tamanho do aneurisma. O Lederle et al estimou um risco de ruptura de aneurisma a dois anos de 22,1% para AAA com um diâmetro de 5,0 a 5,9 cm, 18,9% para 6,0 a 6,9 cm e 43,4% para um diâmetro ≥7,0 cm.,Num outro estudo com 476 doentes, os riscos médios de ruptura em doentes do sexo masculino e feminino com uma AAA de 5, 0 a 5, 9 cm foram de 1, 0% e 3, 9% por ano, respectivamente. Para doentes do sexo masculino e feminino com ≥6, 0 cm de AAAs, os riscos de ruptura foram de 14, 1% e 22, 3% ao ano.Verificou-se que as mulheres com AAA têm um risco de ruptura mais elevado em todos os estudos nos quais as doentes do sexo feminino foram incluídas.dado que o risco de ruptura aumenta com o tamanho, a previsão da taxa de crescimento é clinicamente importante. Powell et al realizou uma revisão sistemática das taxas de crescimento dos pequenos AAAs.,Em 15 estudos que examinaram 7. 630 doentes, a taxa de crescimento para um aneurisma de 3, 5 cm foi estimada em 1, 9 mm/ano e para um aneurisma de 4, 5 cm foi de 3, 5 mm/ano. Dado o aumento exponencial do diâmetro do aneurisma, isto sugere um tempo decorrido de 6,2 anos para um aneurisma de 3,5 cm crescer para 5,5 cm, e 2,3 anos para um AAA de 4,5 cm crescer para 5,5 cm. Esta previsão não tem em conta a variabilidade individual na taxa de crescimento. Alguns AAAs crescem rapidamente, outros erraticamente, e outros não., Esta variabilidade do crescimento é influenciada por características individuais, incluindo tabagismo, sexo, idade e outros fatores.prevenção médica da progressão e ruptura. Os estudos avaliaram se a modificação dos factores de risco pode atrasar a progressão do crescimento do AAAs. Num pequeno ensaio de aneurisma no Reino Unido, o estado auto-notificado de tabagismo foi associado a uma taxa de crescimento incrementalmente aumentada de 0, 4 mm por ano.5 a cada ano de tabagismo aumenta o risco relativo de AAA em 4%, e a continuação do tabagismo leva a uma expansão mais rápida da AAA.,Não existe uma relação clara entre os níveis de colesterol e a taxa de expansão AAA. Estudos observacionais sugerem que a expansão do aneurisma diminui com o uso de estatina, mas não há evidência suficiente para recomendar terapia de estatina para AAA em monoterapia.No entanto, muitos doentes com AAA são candidatos a estatinas devido a uma artéria coronária concomitante ou doença vascular periférica. Ensaios controlados, pequenos e aleatórios, demonstraram que os macrólidos e os antibióticos da tetraciclina podem inibir o crescimento do AAA, mas prescrevê-los para este efeito não é actualmente o padrão de cuidados.,A pressão arterial média elevada tem sido associada a ruptura, mas não existem boas evidências que demonstrem atraso na progressão com o tratamento da hipertensão.Estudos de observação precoce sugeriram que o uso de bloqueadores beta diminuiria a progressão da AAA, mas outras evidências não sustentaram o seu benefício na diminuição da progressão do tamanho.Do mesmo modo, a utilização de inibidores da enzima de conversão da angiotensina também não demonstrou inibição do crescimento.7 uma revisão Cochrane em curso está avaliando evidências para estes tratamentos médicos de AAA.9 prevenção da ruptura cirúrgica., Existem dois métodos cirúrgicos de reparação AAA: reparação aberta e reparação do aneurisma endovascular (EVAR). Ambos envolvem o uso de um enxerto protético para impedir o aumento do aneurisma. O procedimento EVAR normalmente envolve a entrada na artéria femoral, com o uso de cateteres e fios guia para avançar um enxerto para o local desejado e ancorá-lo no lugar. Como isso utiliza uma abordagem endovascular, pode ser usada anestesia regional e não Geral.investigadores múltiplos avaliaram diferenças nos resultados entre os dois métodos de reparação de AAA cirúrgica., Os estudos demonstraram um aumento da mortalidade pós-operatória de 30 dias com reparação aberta, bem como taxas significativamente mais elevadas de complicações cardíacas, pulmonares e renais pós-operatórias. Um estudo controlado aleatorizado encontrou uma mortalidade operacional de 30 dias de 1,8% no grupo EVAR e 4,3% no grupo de reparação aberta.No entanto, após um acompanhamento mediano de seis anos dos doentes após o EVAR ou reparação aberta, não há diferença na mortalidade total ou mortalidade relacionada com o aneurisma.,10 em comparação com a reparação aberta, a necessidade de Vigilância a longo prazo e re-intervenção pós-EVAR é maior, com a migração endoleak e enxerto as complicações mais comuns. Isto explica a perda da vantagem de sobrevivência precoce em doentes pós-EVAR. Dois anos após a operação, a complicação após reparação com qualquer uma das técnicas não é estatisticamente diferente. De Bruin et al descobriu que seis anos após a aleatorização para o tipo de Reparação, as taxas de sobrevivência cumulativas foram de 69, 9% para os pacientes após reparação aberta e 68, 9% com EVAR.,Os estudos com

também se centraram em subgrupos de doentes com maior risco operatório e menor esperança de vida, como os idosos.12 Uma análise conjunta de 13,419 pacientes com idade ≥80 anos, a partir de seis estudos observacionais mostraram de 8,6% mortalidade imediata após o reparo aberto e 2,3%, após EVAR (risco diferença de 6,2%, 95% CI 5.4-7.0%).A análise conjunta de três estudos a mais longo prazo demonstrou uma sobrevivência global semelhante aos três anos após o tratamento com EVAR e reparação aberta.,Quando EVAR não está disponível, a reparação aberta tem sobrevivência aceitável a curto e longo prazo em doentes com idade ≥80 anos com uma AAA com alto risco de ruptura.Rastreio. Uma revisão Cochrane avaliou o efeito da ecografia de AAA assintomática na mortalidade. Em 127.891 homens e 9.342 mulheres com idade entre 65 e 79 anos, os pesquisadores encontraram uma diminuição significativa na mortalidade em homens com idade entre 65 e 79 anos que foram rastreados (razão de probabilidade 0.6, IC 95% 0.47-0.78), mas sem benefício para o rastreio de mulheres.= = Ligações externas = = , As diretrizes da Preventive Services Task Force (USPSTF) recomendam um rastreio único guiado por ultrassom (USG) para a AAA em homens de 65 a 75 anos que tenham qualquer histórico de uso de tabaco. Para os homens desta faixa etária que nunca fumaram, o equilíbrio entre benefícios e danos de triagem é muito próximo para o USPSTF fazer recomendações. Devido à menor prevalência em mulheres, o USPSTF recomenda contra a triagem de mulheres para AAA.18