rastreio de doentes resistentes à meticilina Staphylococcus aureus (MRSA) tornou-se um tema controverso, causando um debate acalorado.1 na verdade, muitos profissionais de saúde consideram a questão de testar os pacientes para MRSA antes da admissão como uma das questões mais convincentes nos cuidados de saúde modernos.Os programas de triagem MRSA são mandatados por várias agências governamentais e grande parte da literatura apoia o seu uso continuado., No entanto, um número comparável de estudos considera os programas de triagem ineficazes e não congruentes com a medicina baseada em evidências, e a literatura tem levantado questões sobre as populações apropriadas para a triagem, métodos de triagem, intervenções subsequentes, e custo, entre outros.,3-6 Algumas autoridades também criticam o MRSA de triagem, sendo um vertical controle de infecção abordagem, relativamente estreita, tática que visa erradicar a um único tipo de patógeno, em vez de uma abordagem horizontal, um mais amplo método projetado para acabar com muitos tipos de patógenos, e dizer triagem somente é efetivo quando praticado em conjunto com outros de controle de infecção intervenções em conjunto com elementos tais como a higiene das mãos, uso de antibióticos de administração, a descolonização dos transportadores e institucionais de mudança de cultura.,as taxas de infecções associadas aos cuidados de saúde (Hai) causadas por bactérias resistentes aos antibióticos permanecem elevadas nos Estados Unidos e as Hai são a complicação mais comum durante os cuidados hospitalares hospitalares em internamento.7 de acordo com Demirjian et al., (2015) em um Morbidade e Mortalidade Relatório Semanal publicado pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC): “a Cada ano nos Estados Unidos, cerca de dois milhões de pessoas infectados com bactérias resistentes a antibióticos, em menos de 23.000 pessoas morrem como resultado direto dessas infecções, e muitos mais morrem de condições complicada por uma resistente à infecção. As infecções resistentes aos antibióticos contribuem para os maus resultados da Saúde, custos de saúde mais elevados e o uso de tratamentos mais tóxicos., Embora estejam a ser identificados mecanismos de resistência emergentes e as infecções resistentes estejam a aumentar, o desenvolvimento de novos antibióticos abrandou consideravelmente. “
da bactéria conhecida resistente aos antibióticos, a MRSA surgiu como uma causa predominante de HAIs.8-9 oitenta e seis por cento das 94.360 infecções invasivas de MRSA que ocorrem anualmente nos Estados Unidos são Heis e 18.650 destes casos resultam em morte.As opções de tratamento para o MRSA são limitadas e menos eficazes do que as opções disponíveis para o S. susceptível., as infecções auréolas e resultam em maior morbilidade e mortalidade, e a elevada prevalência da prescrição de antibióticos desfavoráveis contribui para uma maior propagação da resistência.11
na maioria dos programas de rastreio do MRSA, também chamados programas de vigilância activa, uma população de doentes é testada para o MRSA na admissão – mesmo quando não apresenta sinais de infecção activa –e depois isolada e possivelmente sujeita a outras intervenções.,12-13 para inibir a transmissão de MRSA, os profissionais de saúde (HCW) podem utilizar precauções padrão ou de contacto, tais como higiene das mãos, isolamento dos doentes e equipamento de protecção individual (EPI) com portadores conhecidos que podem continuar a receber terapia de descolonização com antibióticos tópicos como banhos de Mupirocina ou clorhexidina-gluconato (CHG), numa tentativa de os tornar não portadores.,14-15 ao contrário de testar todos os pacientes, o rastreio orientado é uma abordagem mais focada que os testes apenas especificam grupos de maior risco, como a unidade de cuidados intensivos (UCI) ou os pacientes do Departamento de emergência (ED) ou aqueles com histórias de infecção pelo MRSA.16 a investigação em torno do rastreio do MRSA continua a apresentar resultados mistos, com estudos que relatam o sucesso do rastreio do MRSA em alguns mas não em todos os contextos ou que pode ou não ser dispendioso, e que pode ou não exigir que as intervenções auxiliares sejam bem sucedidas.,17-18 Assintomáticos portadores de MRSA estão em risco de contrair infecções por MRSA, por exemplo, o risco de infecções de sítio cirúrgico (ISC) é cerca de 30 vezes maior nesses pacientes e a disseminação de MRSA é facilitado em saúde environments19 – mas a literatura ainda não consegue estabelecer se identificar e isolar pessoas colonizados com MRSA reduz a incidência de subseqüente infecção por MRSA.20 devido à falta de uma pesquisa definitiva e de alta qualidade, muitos especialistas afirmam, portanto, que o caso da vigilância ativa é fraco e apoiado por pouca força de evidências.,No entanto, estudos positivos sobre o rastreio do MRSA demonstraram que a prática reduz com sucesso a incidência do MRSA HAIs, ou pelo menos identifica eficazmente os portadores do MRSA que podem estar em alto risco de transmitir MRSA ou de desenvolver complicações infecciosas, em instalações de reabilitação hospitalares, ICUs, lares de Idosos, Serviços de emergência (SDE) e outras instalações.22-24 por outro lado, estudos contrários projetados com parâmetros semelhantes dizem que a triagem MRSA é ineficaz.,Outros resultados comuns do estudo são que o rastreio só é eficaz em certos contextos ou quando incluído num pacote de intervenções de controlo de infecções que dificultam a avaliação da eficácia do rastreio isoladamente.26-28 alguns estudos também concluíram que os hospitais devem concentrar-se em medidas preventivas, em vez de rastreio.29 “Screening programs for MRSA colonization are expensive and of dubious utility,” Parks and Croce wrote in a review (2002)., “Práticas padrão de controle de infecção, higiene diligente da mão, e cuidado de administração antimicrobiana continuam a ser os princípios da prevenção de infecções MRSA.”30
An observational study by Robicsek et al. (2008) concluiu que a introdução da Vigilância universal da admissão do MRSA numa organização de 3 hospitais, 850 camas, com cerca de 40.000 admissões anuais, estava associada a uma grande redução da doença do MRSA durante a admissão e 30 dias após a alta.,31 O estudo comparou as taxas de MRSA doença clínica, durante e após a internação hospitalar, em três períodos consecutivos: um período de referência, durante o qual não MRSA fiscalização foi realizada, num período de 12 meses do alvo MRSA triagem entre os pacientes serem admitidos à UTI, e com 21 meses de universal MRSA de triagem. O teste de reacção em cadeia da polimerase rápida (PCR) das nares foi utilizado para identificar os portadores que foram então submetidos ao isolamento de contacto e à terapia de descolonização tópica., Os pesquisadores usaram modelos estatísticos para comparar a prevalência de densidade de infecções por MRSA em vários locais do corpo, durante cada período, com a corrente sanguínea utilizado como controle, e durante o período de universal vigilância da prevalência de densidade de infecção por MRSA em cada corpo site estatisticamente diminuído significativamente em comparação com o período de referência. A taxa da doença de MRSA também diminuiu durante a hospitalização e nos 30 dias após a alta, embora não tenha ocorrido mais nenhuma redução a partir daí.,
outro estudo que descreve a redução das taxas de HAI em conjunto com a triagem MRSA, uma série temporal quase experimental, interrompida por Lee, et al. (2005), relatou que um programa ativo de triagem e descolonização foi independentemente associado com uma diminuição no MRSA HAIs após ajuste para variáveis confusas; a taxa de infecção MRSA diminuiu de 3,58% na linha de base para 0,18% quando o período de intervenção terminou.,Da mesma forma, Huang e colegas (2006) relataram que a vigilância de rotina do MRSA em oito ICUs num hospital de 800 camas permitia o início antecipado de precauções de isolamento de contacto e estava associada a grandes reduções estatisticamente significativas na incidência de bacteremia do MRSA em ICUs e em todo o hospital.33 and Win, et al. o programa de triagem e Isolamento reduziu a taxa de aquisição de HAI num hospital em 1,6%.Uma população que o rastreio de MRSA tem ajudado particularmente são os doentes que estão a passar por vários tipos de cirurgia, reduzindo a incidência de SSIs.,35-39 inversamente, Harbarth, et al. (2008) reported in the Journal of the American Medical Association that a universal, rapid MRSA admission screening strategy did not reduce MRSA HAIs in a surgical department.No estudo prospectivo de coorte intervencional, foram identificados 515 doentes com MRSA-positivos (5, 1%), incluindo 337 Portadores de MRSA previamente desconhecidos na triagem de 10.193 doentes (94%)., Durante o período de rastreio, 93 doentes desenvolveram uma infecção MRSA nosocomial em comparação com 76 nos períodos de controlo e a taxa de aquisição de MRSA SSI e MRSA nosocomial não se alterou significativamente. Cinquenta e três dos 93 doentes infectados (57%) nas enfermarias de intervenção estavam isentos de MRSA na admissão e desenvolveram infecção MRSA durante a hospitalização.
em vez de comunicar as taxas de HAI após a implementação de programas de controlo de infecções com o rastreio de MRSA, numerosos estudos na literatura focam na comparação de métodos de rastreio., Um exemplo é um estudo prospectivo e intervencionista de Leonhardt, et al. (2011) que constatou que o Rastreio universal, em comparação com o rastreio orientado, aumentou a taxa de detecção de MRSA aquando da admissão hospitalar, mas não reduziu significativamente a taxa de MRSA HAIs.41 Ziakas, et al (2015) relatou que a descolonização universal foi a mais superior das combinações testadas de triagem e intervenção, com a média de 1,31% e 1,59% das infecções MRSA sobre a descolonização direcionada e triagem e precauções de contato, respectivamente.42 além disso, Huang, et al., (2013), em um estudo publicado no New England Journal of Medicine e financiado pelo CDC relatou que, na rotina da UTI prática universal a descolonização foi mais eficaz que o alvo da descolonização ou da triagem e isolamento na redução das taxas de MRSA isolados clínicos e de infecção da corrente sanguínea a partir de qualquer patógeno.43 e Roth, et al. (2015) concluiu que a introdução do rastreio universal de MRSA ad-mission não afectou significativamente as taxas de MRSA HAI em comparação com o rastreio orientado.,44 contribuindo para a abundância de resultados conflitantes na literatura, alguns estudos apenas recomendam triagem quando é praticada com descolonização sub-sequente ou outras intervenções de controle de infecção em um pacote.45-49
a descolonização demonstrou resultados mistos e a resistência emergente a agentes de descolonização como a Mupirocina e a CHG é uma preocupação significativa.50-51 por exemplo, Dow, et al., (2010) encontraram MRSA descolonização em pacientes hospitalizados pode ser benéfico a curto e longo prazo quando usado em uma abordagem multifatorial, incluindo VAR banho, avançado de higiene e limpeza, e a combinação oral/terapia antimicrobiana tópica,52 e Gebreselassie, et al. numa revisão sistemática e meta-análise encontrada a utilização da Mupirocina juntamente com a descolonização de todo o corpo foi altamente eficaz na erradicação do transporte de MRSA em doentes hemodializados.53 inversamente, Landelle, et al., (2015) não encontrou diferença significativa na colonização do MRSA entre os pacientes tratados com um antibiótico tópico aplicado nas narinas anteriores e na pele e os pacientes tratados com placebo após 28 dias de tratamento,54 e Bellini, et al. (2015) o relatório de descolonização após Rastreio universal dos transportadores, juntamente com as precauções-padrão de rotina, não reduziu significativamente a prevalência do transporte de MRSA em um ano, em comparação com as precauções-padrão isoladamente.,55
Sobre a questão da descolonização, Kirk Huslage, RN, BSN, MSPH, CIC, vice-presidente da Associação de Profissionais em Controle de Infecção e Epidemiologia (APIC) Comitê de Políticas Públicas, sócio-diretor da Carolina do Norte Estadual de Controle de Infecção e Epidemiologia (SPICE), concordou com resultados negativos: “Há um monte de provas de que a descolonização não foi demonstrado ser eficaz, com insuficiente evidência de que a tópica ou sistêmica a terapia antimicrobiana é eficaz para erradicar a nasal ou extra-transporte nasal de MRSA., E quando você está aplicando um antibiótico para livrar alguém de MRSA, você está aumentando a probabilidade de resistência. A curto prazo, pode limpar a MRSA de alguém, mas pode ser recolonizado.”
relativamente à eficácia do Agrupamento, Lee, et al., (2013) descobriu que abordagens combinadas para reduzir as taxas de MRSA Iacs, incluindo a melhoria de precauções padrão e MRSA específicas de controle de infecção intervenções foram necessárias para reduzir as taxas de MRSA, considerando que o único intervenções não foram eficazes, salvo limpo cirurgia alas onde MRSA rastreio, juntamente com precauções de contato e a descolonização foi associado com reduções significativas no MRSA clínica cultura e as taxas de infecção.56 similarmente, Widmer, et al., (2015) descobriu que um programa agrupado, incluindo precauções de contato rigorosas com quartos individuais para pacientes colonizados ou infectados pelo MRSA, triagem de admissão direcionada de pacientes de alto risco e trabalhadores da saúde em risco de transporte, a tipagem molecular de todas as estirpes do MRSA e a descolonização de rotina dos portadores do MRSA, incluindo os trabalhadores da saúde, foi eficaz conforme avaliado pela incidência de infecções da corrente sanguínea do MRSA.Os investigadores concluíram que o controlo a longo prazo do MRSA é exequível quando um conjunto de precauções de controlo de infecções é rigorosamente aplicado ao longo do tempo. E Chalfine, et al., (2012) em um multifacetada hospital-amplo programa de prevenção, incluindo a triagem ativa e descontaminação de pacientes de UTI, hospital ampla utilização de base de álcool handrubs, antibióticos gestão, auditorias de conformidade, e o feedback fornecido para prestadores de cuidados relatados reduzido MRSA HAI colonização e o uso de antibióticos.58 em vez de um programa de triagem, alguns especialistas recomendam uma abordagem preventiva ao controle do MRSA, simplesmente reforçando ou aumentando as precauções padrão.,O uso de precauções padrão ou de contacto reduziu com sucesso a incidência de MRSA HAIs quando praticado isoladamente ou como parte de um pacote de intervenções de controlo de infecções.60-64 por exemplo, Kullar, et al. (2015) encontrado utilizando precauções de contacto reduziu a transmissão de MRSA em ambientes epidémicos e em casos de elevada conformidade, embora não tenha conseguido reduzir as taxas de MRSA HAI.65 Kullar, et al., acrescentou que as con-sequências não intencionais das precauções de contacto incluem a diminuição do tempo de HCW gasto com os doentes, a baixa conformidade com a HCW, a diminuição da percepção do conforto dos doentes e uma maior probabilidade de queixas dos doentes e implicações psicológicas negativas. Além disso, sobre estas consequências não intencionais, Barratt, et al. (2011) escreveu em uma revisão que o isolamento fonte pode resultar em efeitos psicológicos prejudiciais, incluindo ansiedade, estresse e depressão, e também pode levar o paciente a receber menos ou menos cuidados.,66
Huslage diz que pacotes multimodais de intervenções, incluindo precauções padrão, são a abordagem mais eficaz para o controle do MRSA: “muitos dados mostraram que o MRSA pode ser adequadamente controlado sem Rastreio Universal ou direcionado, usando pacotes potencialmente compostos de limpeza ambiental, higiene das mãos, banho de CHG, uso de EPI, desinfecção de superfícies e equipamentos, e administração de antibióticos. Todas elas são intervenções horizontais que podem ter um impacto dramático nas taxas de MRSA, bem como outras taxas de infecções., As intervenções horizontais são superiores às abordagens verticais, como a triagem MRSA, pois podem controlar vários patógenos ao invés de apenas MRSA — eles são multi-potentes. Uma abordagem horizontal baseada na população realmente maximiza os recursos para fazer o maior impacto em todos os patógenos e todos os espectros HAI. MRSA HAIs causa aproximadamente 10 por cento de HAIs nos EUA e os restantes 90 por cento de outras infecções bacterianas são tão graves e tão importantes e eles são melhor controlados por medidas horizontais.,”considerações económicas são outro factor importante a considerar na decisão de implementar, manter ou descontinuar os sistemas de vigilância activa nos Serviços de saúde.67 confusamente, os programas de triagem MRSA têm sido chamados caros e trabalhosos na literatura, 68 enquanto alguns estudos afirmam que eles exigem tempo mínimo 69 e, eventualmente, economizar dinheiro.70 Lee, et al., (2005) indicou que a triagem MRSA é rentável em uma análise de um programa de triagem direcionado em uma UCI cirúrgica, relatando que US $22 em custos médicos podem ser economizados por cada US $1 gasto em uma intervenção.71 Farbman, et al. (2013) in a systematic review of both universal and targeted screening programs with conventional and PCR-based testing reported favorable cost/benefit and save/cost ratios as well as a median cost per month of $8,648 and median savings of $38,751.72 And Shenov, et al., (2015) num estudo prospectivo de coorte de rastreio baseado na PCR e interrupção das precauções de contacto do MRSA, numa ED, constatou que a receita prevista excedia os custos previstos do programa.Por outro lado, McKinnell, et al. (2015) para calcular o impacto económico directo de iniciar um universal MRSA triagem de contato e precauções programa em um hospital descobriu que o teste aumentado os custos económicos do programa de triagem embora a identificar mais MRSA-colonizado pessoas e evitar mais MRSA Iacs.,74 “descobrimos que o Rastreio Universal do MRSA, embora proporcione benefícios potenciais na prevenção da infecção pelo MRSA, é relativamente dispendioso e pode ser economicamente oneroso para um hospital”, escreveram os autores. “Os decisores políticos devem ter em conta a carga económica do rastreio do MRSA e as precauções de contacto em relação a outras intervenções ao escolherem programas para melhorar a segurança e os resultados dos doentes.”
também, Garcia, et al., (2011), em um estudo examinando de custos e resultados na saúde associados com a obrigatoriedade de MRSA triagem pediátrica cuidados especiais viveiro escreveu: “rastreio Obrigatório leva ao aumento de custos, problemas relacionados a resultados falso-positivos, e as consequências não intencionais (por exemplo, a decisão se deve tratar os não-MRSA organismos identificados na triagem de culturas, a possibilidade de implicações legais e adversos efeitos psicossociais da família, e de questionável validade do teste de PCR). Os custos totais médios de laboratório, fornecimento e pessoal foram de US $15,270, 12 (US$34,31 por bebê ou us $19,58 por tela).,”75
uma forma de reduzir o custo do rastreio do MRSA é utilizar a cultura tradicional do esfregaço, que é mais lenta mas menos dispendiosa do que a metodol-ogy baseada na PCR, que é mais rápida e mais precisa do que os testes convencionais, mas também mais dispendiosa.76 outra maneira pode ser implementar programas de triagem direcionados em vez de triagem universal de grandes populações; o pode ser menos caro,77-80, embora este último pode detectar mais casos de MRSA.81 os elevados custos envolvidos nos testes de MRSA suscitaram preocupações sobre as leis que exigem um rastreio obrigatório., Assim, a APIC indicou que se opõe a tal legislação, em uma posição conjunta instrução com a Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), lançado em 2007.82
Huslage concorda: “a Legislação que necessitam de preenchimento obrigatório MRSA triagem coloca mais carga em instalações que são sub-financiado e não proporcionar-lhes os recursos adicionais necessários para que tipo de dados e implementar os tipos de controles e intervenções., De um modo geral, a legislação não é suficientemente flexível para permitir uma resposta rápida às tendências epidemiológicas locais e às mudanças na forma como a resistência microbiana está a desenvolver-se num hospital. O controle de infecções deve permitir analisar as tendências locais e fazer uma determinação sobre o que é de maior preocupação a esse nível local, ao invés de diminuir o controle hospitalar a nível local e, possivelmente, impedir a apropriação de recursos limitados para questões mais urgentes.,embora tenham sido realizados progressos significativos na identificação de intervenções que possam ser eficazes na prevenção da transmissão de organismos multirresistentes em ambientes de saúde, a importância exacta e relativa das diferentes medidas de controlo da infecção continua a ser objecto de investigação.No entanto, os Serviços de saúde devem elaborar e implementar práticas de controlo de infecções.,84 O sucesso da prevenção e controle de MRSA requer esforços concertados, e as instalações devem considerar uma série de estratégias, bem como suas características individuais, orçamento e resultados do programa, no desenvolvimento e manutenção de seu programa de controle de infecção MRSA.Elizabeth Srejic é uma escritora freelance.
MRSA Screening: Q&A with Frank Myers
By Elizabeth Srejic
Frank Myers, MA, CIC, an infection preventionist with the UC San Diego Health System, provides his perspective on MRSA screening.,quais são as especificidades do programa de rastreio Staphylococcus aureus resistente à meticilina da sua instalação?
A: nós cumprimos com a lei da Califórnia que requer o rastreio de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) de indivíduos que estão sendo admitidos na UCI, provenientes de instalações de cuidados de longo prazo, recebendo diálise ou por outras razões., No entanto, nós não ativamente lugar MRSA pacientes ou a área pacientes em precauções padrão mais como nós nos tornamos convencidos pela literatura, mostrando que as instituições que nunca triagem ou parou de triagem de pacientes viu nenhum aumento de suas taxas e outras literatura que sugere que os mais pacientes que têm em contato precauções menos eficaz precauções se tornam. Q: Como é que o seu programa de rastreio do MRSA afectou as suas taxas de infecções adquiridas pelo MRSA healthcare (HAIs)?
A: Quando a triagem obrigatória foi realmente implementada neste estado, eu estava com um sistema diferente., Estávamos a colocar activamente os doentes em precauções padrão e, quando o rastreio foi implementado, encontrámos mais casos de MRSA, mas certamente não vimos quaisquer alterações nas nossas Taxas de transmissão que já eram bastante baixas. Na minha actual instituição, também estávamos a colocar os doentes em precauções padrão e, quando acrescentámos o rastreio obrigatório, também não vimos qualquer redução nas taxas de transmissão que eram igualmente baixas. Então, basicamente, a lei não teve impacto em nós em nenhum dos casos, além do gasto de dinheiro em nosso Programa de triagem., E isso foi reproduzido em uma série de apresentações de posters em muitos estados onde a vigilância ativa obrigatória foi aprovada. por que acha que alguns estudos mostram que os programas de rastreio do MRSA podem ser bem sucedidos na redução das taxas de infecção pelo MRSA?
A: Eu acho que todos nós concordamos que em situações de surto vigilância ativa como uma intervenção de curto prazo projetado para controlar o surto faz sentido. No entanto, a longo prazo, a vigilância activa não é tão eficaz como outras intervenções na redução das taxas de infecção.,
Q: alguns estudos dizem que os programas de triagem MRSA não são rentáveis, enquanto outros estudos insistem que eles economizam muito dinheiro a longo prazo. Que aspectos dos programas de triagem MRSA os tornam caros?
A: os programas de rastreio do MRSA implicam custos como pessoal e horas de laboratório e equipamento de protecção individual (epi). A atribuição de fundos a estes torna-se ainda mais dispendiosa a longo prazo, uma vez que os relatórios indicam que os programas de rastreio do MRSA não conseguem reduzir as taxas de infecção e as taxas de infecção do MRSA não aumentam quando as instituições interrompem os seus programas de rastreio.,Q: as estratégias front-end como a higiene das mãos e o banho de CHG são melhores do que um programa de rastreio?
A: estudos têm mostrado estas e outras abordagens horizontais que podem erradicar muitos tipos de patógenos em vez de apenas um tipo de patógeno são mais bem sucedidos do que as estratégias específicas do MRSA no controle do MRSA. Estas abordagens mais amplas são mais eficazes na interrupção da transmissão de doenças do que métodos mais restritos de busca e destruição, e penso que é nelas que reside o futuro dos esforços de prevenção.
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