Of all the things that therapists have to do, SOAP notes and note-taking is probably one of the most tedious and confusing things we do. É também uma necessidade absoluta.
notas de sabão são a forma como documenta que um cliente participou e completou uma sessão com você. Dependendo do processo de faturamento que você tem, uma nota de terapia completa também pode ser a forma como uma reivindicação é gerada. A documentação também demonstra a sua competência e mostra como as necessidades de um cliente foram atendidas.,
Antes de falar sobre notas de terapia, tais como notas de sabão, saiba isso: nem todas as notas de terapia são criados iguais. Há notas de progresso e há notas de psicoterapia. A maioria dos terapeutas mantém alguma forma de notas de terapia, mas eles são muito diferentes e tratados de forma diferente sob HIPAA.
- Psicoterapia notas são detalhadas, notas privadas que um terapeuta pode manter. Estas notas podem conter observações, impressões e outros detalhes da sessão. Estas notas não seguem um formato padrão e são armazenadas separadamente., Estes tipos de notas têm proteção especial sob HIPAA e não estão contidos no registro do cliente. notas de progresso são parte do registro do cliente que fornece detalhes sobre o cliente, tais como diagnóstico e avaliação, sintomas, tratamento e progresso para os objetivos do tratamento. Eles seguem um formato padrão (por exemplo, sabão, BIRP, etc.) e estão incluídos como parte do registro do cliente.
SOAP NOTE 101
A maioria dos médicos de saúde mental utilizam um formato conhecido como SOAP notes., SOAP é um acrónimo que significa:
S – subjectivo O – Objective A – Assessment P> P – Plan uma nota de progresso é uma nota de progresso que contém informação específica num formato específico que permite ao leitor recolher informações sobre cada aspecto da sessão. para ser honesto, a maioria dos médicos não eram “treinados” em notas de sabão como parte do treinamento de pós-graduação. O mais provável é que tenhas apanhado algumas habilidades psicológicas pelo caminho. Alguns de vocês podem estar fazendo longas notas narrativas que contêm muito mais informação do que é apropriado para uma nota de progresso., Então, vamos quebrar uma nota de sabão e dar uma olhada mais de perto nela contém.subjetivo-esta seção contém informações relevantes para o que o cliente revela na sessão. Esta pode ser a principal queixa do cliente, apresentando problemas e qualquer informação relevante. Esta informação pode incluir aspas directas do cliente. Esta seção também inclui coisas discutidas durante a sessão. Por exemplo, você pode ter discutido a queixa do seu cliente de não dormir bem e higiene do sono., Use palavras como” discutido “ou” falado sobre “ou” revisado ” ao descrever as coisas faladas em sessão. objectivo-a secção objectivo contém informação factual. Tais detalhes objetivos podem incluir coisas como um diagnóstico, sinais vitais ou sintomas, a aparência do cliente, Orientação, comportamentos, humor ou afetar. Por exemplo, o cliente é orientado x4 (pessoa, lugar, tempo, situação), o cliente parece desavergonhado. avaliação-Esta seção é o lugar onde você, como clínico, documenta suas impressões e interpretação da informação objetiva e subjetiva., Esta documentação pode incluir impressões clínicas relacionadas com fatores como Humor, orientação, risco de danos, bem como avaliação do progresso em direção aos objetivos. Aqui você quer descrever suas impressões. Por exemplo, o cliente parece entender o novo objetivo.
Plano-esta secção documenta Qual é o próximo passo para o cliente. O que você, como clínico, planeja fazer com o cliente na próxima sessão? Este é também o lugar para documentar coisas como a frequência e duração previstas da terapia, metas de curto e longo prazo, bem como quaisquer novos objetivos., Certifique-se de anotar quaisquer trabalhos de casa ou tarefas que você deu ao seu cliente.
parece ser um formato fácil de seguir, mas requer alguma prática. como em qualquer documentação clínica, você quer ter certeza de que está incluindo informações pertinentes. Você também quer evitar erros que podem, na melhor das hipóteses, ser irritantes e, na pior, colocá-lo em risco legal. respira primeiro. Nenhuma Nota de terapia é 100% perfeita. Dependendo de quem olhar para ele, haverá sempre algo que poderia ser escrito mais claramente, mais detalhado, menos detalhado…algo., A chave é escrever notas claras e exaustivas de forma atempada e consistente.
Aqui estão algumas dicas para escrever notas de progresso sólido:
- escreva a sua nota como se fosse ter de defender o seu conteúdo. Use uma linguagem clara e concisa. Evite usar gírias, má gramática ou abreviaturas ímpares.
- preste atenção à ortografia, pessoa e tempo.
- ao citar um cliente, certifique-se de colocar as palavras exatas entre aspas.mantenha as suas notas curtas e directas. Seja claro e completo., Evite expandir além do que é necessário para cada seção.
- esteja atento às datas, horários e ortografia corretas dos nomes.evite fazer afirmações subjetivas que não possam ser fundamentadas. Ao fazer declarações subjetivas, incluir evidências pertinentes. Por exemplo, o cliente parece ansioso como evidenciado por torcer as mãos, toques excessivos de dedos, hiperventilação. nunca, nunca, nunca alterar um registro usando qualquer tipo de correção borracha/fita/fluido/marcas / arranhões / arranhões.
erros acontecem. Mesmo o escritor de notas mais cuidadoso vai cometer erros., Se você encontrar um erro, resista ao impulso de apenas raspá-lo para fora ou de outra forma alterar o registro. Omissões, supressões e registos alterados criam suspeitas sobre a sua validade. A melhor maneira de corrigir um erro é usar um procedimento Aceito para correção de erro. Aqui está um exemplo de um desses procedimentos:
Se você encontrar um erro, use um único strike-through (abc), escreva “erro” ao lado dele, e inicialize o erro. Escreva a correção e inicie a correção. Desta forma, o leitor pode ver o erro original, ver a informação corrigida e ver quem fez a correção., Uma palavra de cautela: você quer ser o único a corrigir seus próprios registros.
com um pouco de prática, você pode ser um escritor de notas de progresso habilidoso.
TheraPlatform oferece modelos de notas de progresso que tiram todas as suposições de lembrar todos os detalhes do sabão. Escolha a partir de uma biblioteca inteira de modelos que você pode usar para simplificar o seu processo de documentação. Você será capaz de completar de forma eficiente e confiante as suas notas, o que significa menos tempo gasto a stressar sobre a documentação. E só é preciso um pouco de sabão.
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