Síndrome Coronariana Aguda

a doença cardíaca é a principal causa de mortalidade e morbilidade nos países industrializados, nos homens como nas mulheres. As mulheres têm o seu primeiro evento cardíaco 6 a 10 anos mais tarde do que os homens. Enquanto as taxas de mortalidade cardiovascular estão diminuindo nos homens, elas permanecem constantes nas mulheres. Em estudos cardiovasculares com limites de idade, as mulheres são naturalmente a minoria, totalizando <40%., É bem sabido que existem diferenças de gênero distintas em termos de apresentação dos sintomas, validade dos testes de diagnóstico, efeitos colaterais da droga e complicações. No que diz respeito aos factores de risco cardíaco, as mulheres têm taxas mais elevadas de diabetes e hipertensão, mas são menos frequentemente fumadores.

mulheres com síndrome coronário agudo (SCA) chamam mais tarde ajuda profissional e apresentam mais frequentemente sintomas atípicos, tais como locais de dor anormais, náuseas, vómitos, fadiga e dispneia., Nós só podemos especular sobre as razões para essas diferenças, mas elas podem estar relacionadas a diferentes percepção da dor, idade mais velha, ou outras comorbidades. ECG como a ferramenta de diagnóstico de primeira linha em ACS também é menos confiável em mulheres que se apresentam às salas de emergência. Há elevações de ST menos frequentes e taxas mais elevadas de depressões de ST e inversões de ondas T, bem como alterações não específicas.

O tipo de Evento isquêmico mostra diferenças específicas de género., De acordo com estudos como o GUSTO IIb (Global do Uso de Estratégias para Abrir Ocluída de Artérias Coronárias em Síndromes Coronárias Agudas),1 TIMI IIIB (Trombólise No Infarto do miocárdio),2 e Euro Heart Survey,3 mulheres apresentam mais freqüentemente com angina instável e não–ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI), enquanto que os homens têm ACS com elevação de ST (STEMI). O resultado no NSTEMI parece igual, mas no STEMI, a mortalidade é maior nas mulheres.,as mulheres parecem ser avaliadas menos intensamente, o que está possivelmente relacionado com a percepção de que a doença arterial coronária é predominantemente uma doença masculina. Marcadores bioquímicos específicos cardíacos, nomeadamente troponinas, pareciam ser uma boa ferramenta independente do sexo na identificação de doentes em risco. Esta visão foi agora contestada por Wiviott et al4 com base numa análise da tática (tratar angina com Aggrastat e determinar os custos da terapia com estratégias invasivas ou conservadoras)–população do estudo TIMI 18.,

em doentes com SCA sem elevação de ST, os biomarcadores desempenham hoje um papel central no estabelecimento ou exclusão de um diagnóstico e na avaliação do risco. Um grande número de marcadores têm sido investigados, mas apenas os seguintes 3 atualmente se qualificam para a rotina clínica: troponinas como marcadores de lesão celular, proteína C-reativa (CRP) como marcador inflamatório, e peptídeos natriuréticos Tipo B (BNP) e proBNP N-terminal (NT-proBNP) como parâmetros da função hemodinâmica. Para medições CRP e BNP, mas não para troponinas, foram relatadas diferenças entre os sexos.,

troponinas em mulheres

troponinas são hoje os marcadores de escolha para avaliar o risco agudo de doentes com SCA sem elevação persistente do ST e para orientar uma gestão mais aprofundada. Ao longo da última década, a qualidade analítica dos testes de troponina T e troponina I foi repetidamente melhorada.5 consequentemente, os níveis de corte de diagnóstico poderiam ser reduzidos em>10 vezes. Níveis elevados de troponina têm sido interpretados como o resultado de danos irreversíveis das células do miocárdio resultantes da embolização distal repetitiva de uma placa aterosclerótica rompida., A descoberta actual de elevações menos frequentes de troponinas nas mulheres é nova e inicialmente irritante. No entanto, vários mecanismos podem ajudar a explicar esta nova descoberta.a explicação mais simples está relacionada com o facto de as doentes do sexo feminino com dor no peito serem uma população de menor risco. Isto é consistente com observações anteriores que em mulheres angiogramas coronários são mais frequentemente normais. Embora isso tenha sido amplamente descartado no presente estudo por pontuações de risco de TIMI idênticas em ambos os grupos de gênero, não pode ser completamente excluído., No entanto, a pontuação de risco TIMI não foi estabelecida para verificar as diferenças de risco relacionadas com o sexo.

outra explicação pode estar relacionada com a melhor tecnologia de doseamento para troponinas T E I. coloca-se a questão de saber se os baixos níveis medidos ainda representam a necrose dos miócitos, mas são sobretudo fugas do conjunto citosólico livre de troponinas. Estimou-se que 6% da troponina T e 3% da troponina I não estão estruturalmente ligados e poderiam possivelmente atravessar a membrana celular antes do aparelho contractil ser desintegrado., Quando a massa muscular cardíaca correspondente ao número de miocicitos é maior nos homens, pequenas fugas tornam-se detectáveis mais cedo nos homens do que nas mulheres, embora tal não tenha sido evidente após correcção do peso corporal. Porque até agora os cortes analíticos são gerados a partir de populações predominantemente masculinas, precisa ser investigado após estes achados em ACS se em baixos níveis de cortes específicos de gênero devem ser definidos. No entanto, os cortes utilizados na presente análise são consideravelmente menores do que os alcançáveis na rotina clínica., Assim, a importância desta descoberta no “mundo real” permanece aberta.além disso, um achado fisiopatológico pode ser considerado responsável por uma verdadeira diferença de género nas troponinas. Nas mulheres, as erosões das placas coronárias como causa principal da formação de trombos são uma descoberta mais frequente do que nos homens. As rupturas completas de placas nos homens podem ser um estímulo mais grave para a embolização repetida do trombo com troponinas consecutivas libertadas em comparação com erosões de placas nas mulheres.,6

qualquer que seja a razão para aumentos menos frequentes da troponina nas mulheres, isto parece não se traduzir num valor prognóstico diferente. Por conseguinte, esta constatação é actualmente menos importante para a tomada de decisões nas urgências.

CRP em mulheres

CRP medido com ensaios altamente sensíveis é um marcador independente estabelecido da mortalidade a longo prazo nos homens e nas mulheres.7 os níveis são bastante estáveis, desde que nenhuma outra causa de elevação CRP, como infecção ou trauma está presente. Na população em geral, os níveis de PCR parecem ser notavelmente independentes do sexo., No entanto, em mulheres submetidas a terapêutica hormonal de substituição, os níveis são elevados.Os níveis mais elevados de PCR em mulheres com SCA podem estar associados a diferentes graus de inflamação em comparação com os homens. No entanto, isto não é suportado por medições recentes da mieloperoxidase (MPO), uma enzima que reflecte processos de inflamação coronária aguda.9,10 níveis de MPO tendiam a ser ainda mais baixos ou iguais nas mulheres, mas tinham um poder prognóstico semelhante ao dos homens. O valor prognóstico da PCR nestes estudos é reduzido quando a MPO é incluída na análise., Medições de ligantes CD40 refletindo a ligação entre plaquetas e inflamação até agora também não revelaram uma diferença de gênero.11 além disso, as medições da interleucina 10 como marcador de mecanismos de protecção não suportam uma diferença de género.Consequentemente, a explicação dos níveis de PCR mais elevados em mulheres com SCA deve estar relacionada com uma estimulação inflamatória sistémica mais geral. No futuro, portanto, pode considerar-se a mudança para novos marcadores inflamatórios de fase aguda que sejam independentes do sexo.,

BNP/NT-proBNP em mulheres

activação do sistema neurohormonal cardíaco após disfunção miocárdica permanente ou transitória resulta na libertação de BNP e NT-proBNP. Esta reação fisiológica está intimamente ligada ao resultado a longo prazo independente de outros marcadores bioquímicos, achados de ECG e variáveis clínicas.13,14 BNP é a hormona activa com uma semi-vida mais Curta (20 minutos) em comparação com o produto de degradação NT-proBNP mais estável, mas inactivo (60 a 100 minutos). Na rotina clínica, não é estabelecida superioridade de um marcador sobre os outros., É bem sabido que os níveis de BNP e NT-proBNP são dependentes do sexo e da idade. Níveis mais elevados nas mulheres são independentes de outras variáveis basais, tais como a pressão arterial ou a função renal. Assim, os níveis mais elevados encontrados em mulheres com SCA não são inesperados. No entanto, enquanto os pontos de corte para BNP e NT-proBNP ainda estiverem em debate, o significado deste achado permanece uma observação interessante com relevância clínica incerta.,

uma estratégia Sequencial Multimarker para todos

vários estudos demonstraram de forma conclusiva que o uso de vários marcadores bioquímicos representando diferentes faixas patofisiológicas melhora a estratificação do risco em doentes com SCA.14-16 com base nos resultados de Wiviott et al,4 esta abordagem multimarker é também confirmada como a melhor estratégia para as mulheres. Os marcadores que refletem necrose celular (troponinas), estresse hemodinâmico (BNP ou NT-proBNP) e inflamação (CRP) parecem cobrir o espectro necessário para a tomada de decisões clínicas agudas e de longo prazo., A relevância clínica é primordial quando um Marcador como as troponinas determina a gestão terapêutica no contexto agudo. O estudo TACTICS-TIMI 18 estabeleceu que o benefício da estratégia invasiva inicial é reservado para mulheres com troponinas elevadas.Estudos anteriores demonstraram que estes são os doentes que também beneficiam dos antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa e das heparinas de baixo peso molecular.18 para a avaliação do risco a longo prazo, a CRP e a BNP/ NT-proBNP são úteis, embora as consequências terapêuticas estejam menos bem estabelecidas.,todos os ensaios para novos marcadores são dispendiosos e devem, portanto, ser utilizados racionalmente. A introdução de marcadores bioquímicos para a rotina clínica não só irá melhorar o trabalho de diagnóstico, mas também deve ser rentável. Infelizmente, a questão dos custos ainda não está bem resolvida nos estudos. No entanto, um uso diferenciado dos marcadores é dedutível a partir de sua cinética de liberação específica e o comprimento direcionado para a previsão. Propomos as seguintes orientações a serem utilizadas em mulheres e homens de forma igual (figura)., Para a avaliação inicial, as troponinas são os marcadores de escolha, porque fornecem o melhor valor preditivo para o risco de enfarte do miocárdio de 30 dias.15 Se o valor inicial for negativo, deve ser repetido após 6 a 12 horas, de acordo com as orientações.Mais 18,19 medições são necessárias após cada novo episódio de dor no peito. Os outros marcadores têm apenas pouco valor para o período inicial, mas devem ser medidos durante o curso seguinte após a estabilização., BNP e NT-proBNP parecem prever melhor os eventos que ocorrem no período de 30 dias após o evento agudo para os meses seguintes. Portanto, pode-se sugerir a inclusão de uma medição, por exemplo, a 72 horas na rotina de diagnóstico, que parece fornecer excelentes informações de prognóstico (Heeschen e Hamm, dados não publicados, 2003). Uma vez que a PCR reflecte mais a doença crónica, mas não apresenta um prognóstico agudo, pode ser suficiente obter uma medição da descarga ou durante o período de seguimento inicial., Tal afigura-se também razoável no que respeita ao argumento de que a lesão miocárdica menor detectada pelas troponinas pode, por si só, contribuir para a reacção inflamatória.

implicações do tratamento para as mulheres

a acumulação de dados sugere hoje que a gestão invasiva precoce reduz o risco de enfarte do miocárdio e morte em doentes com SCA sem elevação do ST. As diretrizes recomendam revascularização dentro de 48 horas em grupos de alto risco.Em contraste, os doentes sem marcadores elevados ou depressão de ST parecem não beneficiar da abordagem invasiva. O resultado nas mulheres mostra resultados controversos., Os estudos FRISC II (fragmentação e revascularização rápida durante a instabilidade na doença arterial coronária) e RITA 3 (ensaio de intervenção aleatória de Angina instável) desencorajam a gestão invasiva em mulheres, porque esta foi associada a um aumento da taxa de acontecimentos adversos.21,22 no entanto, nem todos os estudos em ACS poderiam apoiar esta conclusão. Os resultados das táticas-TIMI 18 confirmam que as mulheres com troponinas elevadas se beneficiam de intervenções precoces.23 Se os marcadores não estiverem elevados, esta estratégia não tem qualquer benefício e pode até ser prejudicial.,as taxas de complicação durante as intervenções percutâneas são mais elevadas nas mulheres. As taxas de hemorragia estão elevadas, porque as doses de antiagregantes plaquetários podem ter sido demasiado elevadas para as doentes do sexo feminino, embora a aspirina, o clopidogrel e os antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa sejam igualmente eficazes nas mulheres. No entanto, as análises de subgrupos revelam que os antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa em doentes do sexo feminino de baixo risco com troponinas negativas podem ser prejudiciais.As medições dos marcadores cardíacos para a tomada de decisões em mulheres com SCA são pelo menos tão essenciais como nos homens., As troponinas identificam o grupo de doentes que beneficiam de uma abordagem agressiva semelhante à dos homens e, para além disso e igualmente importante, apontam para doentes do sexo feminino com resultados de troponina negativos nos quais o tratamento agressivo pode ser prejudicial. As diferentes taxas de valores anormais entre géneros precisam de ser mais exploradas. A estratégia multimarker com medições de troponina, BNP / NT-proBNP, e CRP em pontos de tempo ideais representa a melhor avaliação de risco aguda e global em pacientes do sexo feminino e masculino com SCA.,

notas