Total de Artroplastia de Ombro

Original Editores

os principais Contribuidores – Rick Roussel, Doug Kelley, Andrew Marek, Kim Jackson e Jason Hernandez

Definição/Descrição

O ombro complexo, composto da clavícula, escápula, e sacrificou a estabilidade da mobilidade,o que o torna vulnerável e suscetível a lesão, disfunção e instabilidade. A indicação mais comum para uma artroplastia é a dor que não respondeu bem a um tratamento conservador ou uma fratura grave., Dependendo do mecanismo de disfunção ou lesão, uma artroplastia no ombro pode ser uma substituição parcial ou total.o primeiro registro de artroplastia no ombro foi realizado em 1894 pelo cirurgião francês Jean Pean. O implante original consistia em um implante de platina e borracha para a articulação glenohumeral. Charles Neer é creditado com o avanço da artroplastia total do ombro moderna (TSA), desenvolvendo próteses mais modernas para procedimentos cirúrgicos a partir da década de 1950.,

há aproximadamente 23.000 cirurgias de substituição do ombro realizadas a cada ano em comparação com 400.000 próteses do joelho, e 343.000 próteses do quadril. Isto se deve em grande parte à relativa complexidade da anatomia e biomecânica da articulação do ombro. Devido à complexidade da região, há múltiplas variações nas próteses e procedimentos cirúrgicos que são realizados dependendo dos tecidos que estão implicados. Desde o projeto inicial de Neer em 1951, mais de 70 diferentes sistemas de ombro foram projetados para artroplastia de reconstrução do ombro., Os primeiros procedimentos de substituição do ombro foram limitados ao tratamento de fracturas proximais do úmero, mas as implicações actuais para a artroplastia do ombro incluem: osteoartrite primária, artrite pós-traumática, artrite inflamatória, osteonecrose da cabeça e pescoço do úmero, pseudoparesia causada por deficiência do punho rotador e artroplastia anterior falhada do ombro. Compreender as diferentes opções protéticas e indicações para cada deficiência é importante para todos os praticantes no contínuo de cuidados de saúde., Foram desenvolvidos algoritmos para assegurar que cada paciente seja acompanhado com o procedimento correto e equipado com a opção protética correta. Abaixo estão exemplos de Wiater e Fabing detalhando o método para selecionar o procedimento adequado.

a Gestão Médica

Existem 3 categorias principais do ombro cirurgia de reconstrução: Hemiartroplastia, o total de artroplastia de ombro (TSA), e o reverso total artroplastia de ombro (rTSA).,

Hemiartroplastia

Hemiartroplastia envolve a superfície articular do úmero, sendo substituído por uma raiz de componente umeral, juntamente com uma prótese umeral componente de cabeça. Hemiartroplastia é indicada quando ou o úmero sozinho está implicado, ou o glenóide não é adequado para suportar uma prótese. As indicações incluem: condições artríticas envolvendo tanto a cabeça do úmero como a osteonecrose sem envolvimento glenóide, no entanto, a indicação mais comum para este procedimento são fracturas graves do úmero proximal., Uma técnica opcional é uma hemiartroplastia ressurgente que não requer um componente de tronco inserido no longo eixo do úmero, ao invés disso, a cabeça do úmero é simplesmente ressurgida com um componente protético. Este procedimento provou ser eficaz na gestão de condições artríticas do ombro e é favorável para jovens, pacientes atléticos com preocupações de soltar componentes protéticos., a artroplastia total do ombro, ou TSA, é um procedimento utilizado para substituir a articulação doente ou danificada da esfera e da tomada do ombro por uma prótese feita de polietileno e componentes metálicos. Na TSA, os componentes atuais do glenóide são um componente cimentado de polietileno de alta massa molecular. Estes tornam-se fixados permitindo o crescimento ósseo através das extremidades do componente. Para alguns ombros com qualidade óssea inferior, o Suporte de metal é usado para aumentar a durabilidade e fixação do componente polietileno., A controvérsia ainda existe quanto aos efeitos de estresse que o Suporte de metal pode potencialmente causar na articulação.

O componente umeral consiste artificial metal úmero cabeça presa a uma metafisário tronco que é totalmente cimentado, proximalmente cimentado, de press-fit no úmero do eixo. Harris et al. Não foi encontrada nenhuma diferença na comparação da micromoção entre técnicas de cementação completa e proximamente.,

As indicações para a TSA incluem: osteoartrite, artrite inflamatória, osteonecrose envolvendo a glenóide e doença das articulações degenerativas pós-traumáticas. O paciente também deve ter um complexo de manguito rotador intacto, ou então outras técnicas protéticas seriam implicadas. A prospective study by Barrett et al. verificou-se que 47 ou 50 doentes tratados com TSA tiveram diminuições significativas na dor e aumentos na gama de movimentos em comparação com as medições pré-cirúrgicas. A 2004 study by Collins et al., comparado TSA convencional com Hemiartroplastia e embora ambos os grupos mostraram diminuições significativas na dor a partir de medições de pré-tratamento, o grupo TSA demonstrou mais aumentos na ROM.

Existem várias variações no procedimento TSA. A artroplastia total dos ombros envolve a substituição da superfície óssea deteriorada da cabeça do úmero e não requer um componente de caule inserido no eixo longo do úmero. Uma vez que não há nenhum componente Huma-RAL, esta técnica está se tornando uma opção popular., Levy e Copeland compararam a reaparição sem cimento da TSA com próteses padrão e encontraram resultados comparáveis. Uma alternativa para o indivíduo ativo é a TSA com ressurgimento biológico glenóide. Este procedimento envolve um componente humeral da TSA juntamente com a ressucitação glenóide usando uma forma de tecido biológico (fáscia lata, cápsula anterior do ombro, tendão de Aquiles, menisci) e estudos têm mostrado resultados comparáveis à TSA convencional.,

comparação de estudos publicados mostram alguma discordância se a TSA é um tratamento superior à hemiartroplastia para pacientes com osteoartrite primária. A meta-analysis by Radnay et al. encontrou alívio da dor significativamente maior, elevação para a frente, ganho na elevação para a frente, ganho na rotação externa, e satisfação do paciente com TSA em comparação com hemiartroplastia em um total de 1,952 pacientes.,

Artroplastia Total reversa (rTSA)

uma artroplastia total reversa, ou rTSA, refere-se a um procedimento semelhante no qual a esfera protética e a tomada que compõem a articulação são revertidas para tratar certos problemas complexos no ombro. rTSA envolve um componente de tronco-úmero contendo um humerosocket de polietileno substituindo a cabeça do úmero, e uma bola de metal altamente polida conhecida como uma glenosfera substituindo o socket, ou glenoid. Pode-se pensar nisso como os componentes de “bola e socket” sendo trocados., Isto permite uma melhor fixação das partes protéticas e uma maior estabilidade da articulação. Actualmente, está indicada uma rTSA para doentes com osteoartrite ou fracturas compostas do úmero, em conjunto com uma deficiência do complexo do punho rotador. Matsen et al. também afirma que um rTSA deve ser considerado para pacientes cujos problemas no ombro não podem ser tratados usando um TSA convencional. Várias características tornam o rTSA mais compatível para certas populações de doentes., A concavidade profunda do componente articular úmero, bem como a simplicidade do componente glenóide, permitem uma melhor fixação da prótese e menos problemas com o afrouxamento do componente. A compensação para a disfunção do punho rotador é feita com o rTSA que normalmente é deixado não gerenciado no TSA convencional. Vários estudos de longo prazo foram feitos sobre o procedimento com resultados positivos. Estudos precoces encontraram taxas elevadas de complicação e revisão, 50% e 60%, respectivamente, no entanto um estudo retrospectivo de 2007 por Wall et al. encontrei uma taxa de complicações de apenas 19%., Os autores deste estudo também sugerem que a rTSA pode ser utilizada para uma maior população de doentes que recebem substituição do ombro, e não apenas para doentes com artropatia pelo punho rotador. Evidências iniciais sugerem que a RTSA é uma opção viável para certas populações de pacientes com mais pesquisas necessárias em comparações com a TSA e Hemiartroplastia.

complicações

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Glenóide Afrouxamento Mais afrouxamento acredita-se ser resultado do afrouxamento asséptico do cimento, enquanto as inovações de implantes, tais como press-fit, plasma pulverizado, e tecido-um crescimento interno implantes são promissoras alternativas que poderiam vir a ser mais estável do que o tradicional cimentadas sobre implantes.
Umeral Afrouxando – Embora glenóide afrouxamento de contas, para a maioria de afrouxamento complicações, radiotransparente linhas de 2 mm ou mais foram vistos no componente umeral e a maioria dos casos são não-cimentadas sobre implantes., instabilidade Glenohumeral-segunda causa principal de complicações na TSA instabilidade Anterior – muitas vezes associada a malrotação do componente humeral, disfunção do deltóide anterior, ou ruptura do tendão subescapularis suturado. Mais comumente este é o resultado de má técnica operativa, má qualidade dos tecidos, fisioterapia inadequada, ou o uso de componentes de tamanho excessivo., instabilidade Superior-migração superior progressiva pode ser causada por falha na reparação do punho rotador, ou uma ruptura completa da inserção do punho rotador, mas em um estudo de 29 TSA que teve migração humeral proximal, apenas sete tiveram uma ruptura do punho rotador. Isto sugere que a causa é mais provável um desequilíbrio muscular com um deltóide forte e um punho rotador fraco, mal reabilitado. Este achado ajuda a enfatizar a importância de fortalecer o punho rotador em um paciente pós-TSA., instabilidade Posterior-excessiva retroversão do componente glenóide ou componente humeral pode causar instabilidade na direção posterior. O desgaste assimétrico do glenóide posterior é indicativo de uma OA de longa data e pode levar a uma retroversão excessiva do componente glenóide. instabilidade Inferior-frequentemente associada à TSA para fractura proximal do úmero, instabilidade inferior também pode ser observada em doentes que tiveram TSA para tratar a revisão protética, fractura crónica, osteossíntese prévia ou ar ou OA não complicada., A restauração do comprimento do úmero e a tensão adequada do deltóide irão alterar a instabilidade. lágrimas nos botões de punho rotatório – terceira complicação mais frequente da TSA. Foram utilizados tratamentos operativos e não operativos, embora os benefícios do tratamento operativo não sejam claros.as fracturas Periprostéticas, intra-operatórias e pós-operatórias podem atrasar a reabilitação pós-operatória., infecção-uma complicação rara mas potencialmente devastadora, a maioria dos casos está associada a factores de risco como diabetes mellitus, ar, lúpus eritematoso sistémico e operações anteriores no ombro. lesão Neural-as Neuropráxias são mais comuns e podem ser tratadas com tratamento não operativo, muitas vezes dando bons resultados.complicações prostéticas-ocasionalmente, podem ocorrer complicações do implante, tais como dissociação da inserção glenóide de polietileno do suporte metálico ou fractura da inserção da quilha.,disfunção deltóide-procedimentos anteriores removeram o deltóide da sua origem. A abordagem deltopectorial mais comum de hoje não perturba o apego do deltóide, resultando em menos atrofia e complicações de denervação.

apresentação/precauções pós-cirúrgicas

Artroplastia convencional Total dos ombros

os doentes estarão num imobilizador dos ombros durante o dia durante a primeira semana e durante a noite durante o primeiro mês, após uma abordagem de intervalo deltopectorial. Quatro semanas após a cirurgia, os pacientes estarão em uma funda do ombro., Nos casos de certas abordagens em que o deltóide é removido de sua fixação, as precauções variam dependendo de qual parte do deltóide foi cortada, bem como a qualidade geral do tecido mole.

Artroplastia Total reversa dos ombros

nos primeiros dias após a flexão da rTSA / elevação no plano escapular pode ser feita passivamente até 900, mas a abdução pura é contra-indicada, uma vez que coloca estresse nas estruturas anteriores do ombro. A rotação interna também não é recomendada para as primeiras 6 semanas pós-operatórias para evitar a deslocação., Assim como a TSA tradicional, o paciente rTSA estará em um sling/imobilizador de sequestro por 3-4 semanas após a cirurgia. Na TSA tradicional e reversa, as precauções pós-operatórias e a progressão da terapia serão ditadas pelo cirurgião dependendo da qualidade do osso e do tecido mole, bem como quaisquer considerações devido a complicações em torno da operação.

Gestão da Fisioterapia

a recuperação global da artroplastia total dos ombros pode levar até 1 a 2 anos. Até o momento, há poucas evidências detalhando quaisquer programas de reabilitação pós-operatória., Aqueles que estão disponíveis geralmente consistem de uma progressão da faixa passiva para ativa de movimento, mais tarde incorporando alongamento progressivo e fortalecimento.a progressão do doente através das fases de reabilitação deve ser continuamente modificada com base na patologia subjacente e na apresentação clínica. Muitos protocolos apresentarão prazos entre fases que só devem ser utilizados como orientação para o paciente., O fisioterapeuta deve trabalhar continuamente ao lado do cirurgião referencial no desenvolvimento do protocolo específico de reabilitação de cada paciente, com o foco no cumprimento de determinados critérios funcionais e de comprometimento antes de avançar para o próximo estágio. A educação do paciente antes e depois da cirurgia é vital, pois os pacientes devem saber esperar diferentes níveis de função pós-operatória, dependendo de muitos fatores, tais como o tipo de implante cirúrgico, estado do punho rotativo restante, e estoque ósseo da cabeça glenóide e humeral.,podem ser utilizadas numerosas medidas para avaliar o doente ao longo da reabilitação. Algumas das medidas mais comumente usadas são a pontuação constante, teste simples do ombro, e intervalos de movimento. Estes podem ser usados para avaliar o estado do paciente e progredi-los através de diferentes fases de reabilitação. Segue-se um esboço de Wilcox et al. detalhando um programa de 4 fases para reabilitação pós-operatória após artroplastia total do ombro. carregue na miniatura para ver o protocolo Wilcox.,

Reversa de ombro artroplastia é uma técnica ganhando grande popularidade que requer um pouco diferente, reabilitação pós-operatória de protocolo com suas próprias precauções. Boudreau et al. salienta 3 conceitos-chave a ter em conta no desenvolvimento de um protocolo de reabilitação pós-operatória: protecção conjunta, função deltóide e estabelecimento de expectativas funcionais e ROM adequadas., Com a rTSA, há maior potencial de instabilidade, portanto o paciente deve evitar colocar o braço cirúrgico em rotação interna e adução com extensão por pelo menos as primeiras 12 semanas. O deltóide tornar-se-á o motor principal na elevação do ombro e a sua força e Recrutamento é fundamental para o eventual funcionamento da extremidade envolvida. Por último, o retorno funcional e a ROM variarão caso a caso, dependendo de inúmeras variáveis pré/pós-cirúrgicas e a expectativa do nível de retorno funcional deve ser discutida com cada paciente. Boudreau et al., oferece um extenso protocolo junto com seu artigo que pode ser acessado através do Diário de Ortopédica e Fisioterapia Esportiva. muitos fatores têm um impacto nos resultados do paciente pós-cirurgia; Eles incluem estado de saúde pré-operatória, função do ombro pré-operatório, idade, sexo e ambiente social. A longevidade das próteses, da resistência, da ROM, das pesquisas notificadas pelos doentes e das notificações dos doentes de dor em comparação com as medidas pré-operatórias são frequentemente utilizadas como medidas de resultado quando os estudos são realizados., Alguns estudos utilizam o teste simples do ombro (SST) para acompanhar o progresso do paciente. Uma vez que não existe uma medida de resultados funcionais universalmente aceite para a TSA, torna-se difícil comparar os resultados através dos estudos. A causa etiológica para a TSA parece ser o maior indicador para prognosticar as taxas de sucesso pós-operatório.

osteoartrite: a TSA é a opção mais bem sucedida para alívio da dor e restauração da função em pacientes com OA que falharam o tratamento conservador., Ele também tem as maiores taxas de sucesso com a maioria das séries relatando 90% -95% dos pacientes a serem eventualmente livres de dor pós-cirurgia. A maioria destes doentes deve esperar alcançar uma ROM funcional aceitável, definida como 140° de flexão para a frente.artrite reumatóide: embora os doentes com ar possam ter procedimentos cirúrgicos mais complicados, os doentes com ar avançado podem beneficiar muito da TSA., Um estudo de Stewart e Kelly concluiu que a TSA forneceu alívio confiável da dor a longo prazo com ROM e melhorias funcionais, embora os resultados foram focados principalmente em resultados cirúrgicos, tais como o afrouxamento de componentes. Não é de esperar um aumento comparável da ROM com os doentes com ar em comparação com a OA e a reabilitação devem concentrar-se no desempenho de actividades funcionais abaixo de 90°, uma vez que podem não atingir o movimento geral total.,artropatia no punho rotador: a ROM e os resultados funcionais de doentes com artropatia no seguimento da TSA são também tipicamente inferiores aos doentes submetidos à TSA para osteoartrite. A maioria destes doentes não atinge uma flexão para a frente superior a 90°. Geralmente o alívio da dor ainda é alcançado, mas com uma alta taxa de perda de componente. Vários estudos recomendaram que estes doentes seriam mais adequados para uma artroplastia reversa total dos ombros com perda da função do punho rotador., fracturas Humais proximais: devido à variabilidade das fracturas humerais, é difícil estabelecer os resultados funcionais basais para este subgrupo de doentes. Vários estudos descobriram que a flexão para a frente está entre 92° e 102° pós-operatório, com uma diminuição significativa na dor. É importante também considerar o tipo de fratura subjacente, como isso pode ditar o seguinte curso de reabilitação., revisão de Cochrane: intervenções cirúrgicas para o ombro reumatóide (2010) recursos da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (2010) Medline Plus – Shoulder Replacement uma opção viável para pacientes com disfunção avançada do ombro devido a uma variedade de etiologias diferentes., Este procedimento, juntamente com a artroplastia total reversa mais recente, pode ajudar a aliviar a dor e aumentar a função nos pacientes, quando indicado. A reabilitação pós-cirúrgica para estes pacientes é fundamental para obter resultados bem sucedidos. Existem atualmente poucas evidências e diretrizes sobre reabilitação pós-cirúrgica, portanto cada paciente deve ser avaliado caso a caso, em forte colaboração com os outros profissionais de saúde do paciente.