Tratamento Empírico

o Que Fazer:

Sempre realizar um exame pélvico em mulheres com baixo ventre reclamações ou menor flacidez abdominal. O exame deve ser minucioso, mas realizado o mais suave e brevemente possível para evitar exacerbar uma condição muito dolorosa. Quando a dor é intolerável, forneça analgesia narcótica por via intravenosa.

obter urina para exame de urina e sangue ou urina para testes de gravidez., Uma amostra de urina cateterizada será necessária quando um corrimento vaginal ou sangramento está presente.

Obter endocervical culturas para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Sob condições de transporte ideais, a cultura da gonorreia é barata, excelente, e, em alguns casos, tão sensível como testes de amplificação de ácido nucleico. No entanto, quando a manutenção de condições de transporte apropriadas não é possível, o teste amplificado de ácido nucleico Não-cultura é superior., Testes de clamídia foram revolucionados pelo surgimento dessas técnicas de amplificação de ácido nucleico, que melhoram a sensibilidade da detecção de doenças em 25% a 30% sobre as culturas. Técnicas mais antigas de não-Cultura, tais como anticorpos fluorescentes diretos, imunoensaio enzimático e hibridização de ácido nucleico não-amplificado, são ainda menos sensíveis do que uma cultura.

be aware that United States Food and Drug Administration (FDA)-approved nucleic acid Amplification diagnostic tests for both C. trachomatis and N., gonorrhoeae include COBAS Amplicor (Hoffman-LaRoche, Nutley, NJ) polymerase chain reaction (PCR) test; Abbott LCx (Abbott Laboratories, Abbott Park, Ill) ligase chain reaction (LCR) test; APTIMA Combo 2 (Gen-Probe, San Diego, Calif) transcription-mediated amplification (TMA) test; and BDProbeTec ET (Becton, Dickinson, Sparks, Md) strand displacement amplification (SDA) test.,

quando PID é fortemente suspeito, obter sangue para sífilis serologia e hepatite B e recomendar testes de HIV, porque estas infecções podem ser contraídas simultaneamente.

considere a obtenção de uma contagem de leucócitos, taxa de sedimentação e nível de proteína C reactiva. Estes são indicadores de gravidade clínica, mas os resultados normais não excluem PID.,

Determinar o pH de qualquer corrimento vaginal e fazer molhado monte de exames e Gram manchas de secreções endocervicais, olhando para a Candida organismos, Trichomonas organismos, leucócitos e pista de células (ver Capítulo 95). A coloração Gram da amostra cervical não é adequada para diagnosticar gonorreia em mulheres.

realizar ultra-som pélvico se houver suspeita de massa, dor intensa ou um teste de gravidez positivo., Um dos critérios mais específicos para diagnosticar PID é a descoberta de tubos espessados, cheios de fluido com ou sem fluido pélvico livre em sonografia transvaginal.

manter um limiar baixo para diagnosticar PID. Nenhum teste laboratorial é diagnóstico para PID, e o diagnóstico clínico também é impreciso. Adicionalmente, as sequelas a longo prazo da DIP em falta são significativas e incluem infertilidade, abcesso tubo-ovárico, perihepatite, dor pélvica crónica e gravidez ectópica.,

Investigar alternativas causas para a dor, se o colo do útero descarga parece normal e sem Leucócitos são encontrados no molhado prep. Em tal caso, o diagnóstico de PID é improvável. Considere a sonografia transvaginal e a tomografia computadorizada espiral para ajudar a descartar outras potenciais causas ginecológicas, gastrointestinais (especialmente apendicite) ou urologicas.

quando em dúvida, tratar sempre., Os achados sutis podem incluir apenas uma história de hemorragia uterina anormal, dispareunia, corrimento vaginal ou purulência cervical.

Remover qualquer dispositivo intra-uterino (DIU).

tratar casos suspeitos enquanto aguarda confirmação de diagnóstico. A prevenção de sequelas a longo prazo tem sido directamente associada à administração imediata de antibióticos adequados. Ao selecionar um regime de tratamento, considere disponibilidade, custo, conformidade do paciente e susceptibilidade antimicrobiana.,

Hospitalize todos os pacientes com pélvica ou tubo-ovariano abscesso, gravidez, febre alta (38,5°C), náuseas e vômitos que impeçam antibióticos orais ou uso atual de DIU, bem como quando emergências cirúrgicas (exemplo, apendicite) não podem ser excluídos. Também hospitalizar quando há doença grave com septicemia ou outra doença grave, alto risco de má conformidade, follow-up fracassado, ou fracasso após 48 horas da terapia ambulatorial delineada mais tarde., Não existem dados disponíveis que sugiram que as mulheres adolescentes beneficiam de hospitalização para o tratamento da DIP. O tratamento Inpatient consiste em antibióticos por via intravenosa. Administrar cefotetano, 2 g IV de 12 em 12 horas, ou cefoxitina, 2 g IV de 6 em 6 horas, mais doxiciclina, 100 mg por via oral ou IV de 12 em 12 horas. (Devido à dor associada à perfusão, a doxiciclina deve ser administrada por via oral, quando possível, mesmo quando o doente está hospitalizado.,)

Alternatively, give ofloxacin, 400 mg IV every 12 hours, or levofloxacin, 500 mg IV once daily, with or without metronidazole, 500 mg IV every 8 hours.

Treat mild to moderate cases on an outpatient basis with ofloxacin (Floxin), 400 mg PO bid for 14 days, or levofloxacin (Levaquin), 500 mg PO qd for 14 days. For more severe cases with a high probability of resistant anaerobic infection, add metronidazole (Flagyl), 500 mg PO bid for 14 days., Uma alternativa é dar ceftriaxona (Rcephin), 250 mg IM numa dose única, mais doxiciclina, 100 mg PO bid durante 14 dias, com ou sem metronidazol (Flagyl), 500 mg PO bid durante 14 dias. (A cobertura de anaeróbios pode exigir a adição de metronidazol, que também irá efetivamente tratar a vaginose bacteriana, frequentemente associada com PID.)

um estudo recente comparou a eficácia da azitromicina (Zitromax) (isoladamente e com metronidazol) com regimes parentéricos habitualmente utilizados., A azitromicina em monoterapia (dose diária de 500 mg IV durante 1 ou 2 dias seguida de dose oral de 250 mg até completar 7 dias de tratamento) foi tão eficaz como as mesmas doses de azitromicina com metronidazol e foi comparável aos regimes de comparação. Este regime só de azitromicina pode ser um tratamento alternativo mais simples e, portanto, aumentar a conformidade do doente.

prever um exame de acompanhamento em 2 a 3 dias. Os doentes devem demonstrar uma melhoria clínica substancial (p. ex.,, defervescência; redução da sensibilidade abdominal directa ou exacerbada; e redução da sensibilidade do movimento uterino, adnexal e cervical) nos 3 dias seguintes ao início da terapêutica. Pacientes que não melhoram dentro deste período geralmente requerem hospitalização, testes de diagnóstico adicionais, e possível intervenção cirúrgica.

Fornecer analgésicos conforme necessário.

instruir o paciente a abster-se de relações sexuais durante pelo menos 2 semanas.,

Menos sexual aquisição pode ser excluída com certeza, tratar o parceiro para presuntivo gonorréia e Clamídia se eles tiveram contato sexual com o paciente durante os 60 dias que antecedem o paciente do início dos sintomas. Utilize ceftriaxona( Rcephin), 125 mg IM uma vez, ou ciprofloxacina (Cipro), 500 mg PO uma vez, mais doxiciclina (Vibramicina), 100 mg PO bid × 7 dias, ou azitromicina (Zitromax), 1000 mg PO uma vez. Os parceiros masculinos de mulheres com DIP causada por C. trachomatis e/ou N. gonorrhoeae são frequentemente assintomáticos., Os parceiros sexuais devem ser tratados empiricamente com regimes que sejam eficazes contra ambas as infecções, independentemente dos patógenos isolados da mulher infectada. O tratamento em parceria entre doentes tratados com parceiros sexuais foi associado a um risco reduzido de gonorreia recorrente e clamídia num estudo da Universidade de Washington (Seattle).

aconselha o paciente sobre a natureza sexualmente transmitida do PID e seus riscos para a infertilidade (8% das mulheres após um único caso, 19.,5% após dois episódios, e 40% que tiveram três ou mais episódios) e gravidez ectópica, que é aumentada seis vezes para 10 vezes. As mulheres também devem estar cientes de que até 23% das mulheres que desenvolvem PID serão perturbadas com dor pélvica crônica, que está associada a uma qualidade inferior de saúde física e mental. Os métodos contraceptivos de barreira (preservativos e diafragmas) reduzem o risco. Os espermicidas vaginais também são bactericidas.