Quando a codificação e a apresentação de requerimentos de um médico profissional de serviços em uma Taxa de Serviço (FFS) do mundo, declarações de dados é usado para determinar se o serviço atende a necessidade médica de critérios e, em caso afirmativo, de quanto dinheiro o pagador vai permitir que os serviços faturados., O(S) Código(s) CPT® que descrevem o procedimento ou serviço específico realizado estabelece o montante de pagamento e o (S) Código (s) de diagnóstico (ICD-10-CM) fornece suporte para a necessidade médica – ou seja, se qualquer pagamento deve ser emitido em tudo. À medida que os novos métodos de pagamento transferem o risco do ordenante para o prestador, esta abordagem pode estar a mudar.
O Programa de Pagamento de qualidade (pqp) introduz o ajustamento de risco aos pagamentos médicos através de um método que tem sido utilizado há muito para outros fins: as categorias de condições hierárquicas (CCO) estabelecidas pela primeira vez em 2004., Exemplos de como o QPP vai usar HCCs na determinação de pagamento por serviços profissionais incluem:
- Cálculo do complexo paciente bônus sob o Mérito de Incentivo Sistema de Pagamento (MIPS) e dentro de determinadas Alternativas de Modelos de Pagamento (Map)
- Aplicação de ajustamento do risco à medida em que o Custo do componente do MIPS programa.,
Para ajudar a garantir que os dados que o Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) utiliza para medir um indivíduo elegível médico (CE) ou um grupo de desempenho sob o QPP apresentar uma total e completa imagem de beneficiários que receberam cuidados, documentação e codificação precisa incluir os elementos que contribuem para o CHC de pontuação. Neste tópico oportuno, apresentamos uma introdução ao sistema HCC.
dos cerca de 70.000 códigos ICD-10-CM, cerca de 9.500 mapas para 79 categorias HCC., Os diagnósticos devem ser documentados pelos médicos que prestam cuidados. A cada categoria de HCC é atribuído um fator de ajustamento do risco. Além disso, fatores de risco são atribuídos para o sexo, idade, situação de vida e elegibilidade Medicaid. Os fatores de risco servem para escalar pagamentos para refletir os riscos associados ao paciente. O CMS utiliza os HCCs para se arriscar a ajustar os pagamentos que faz para os planos Medicare Advantage (MA) e para os cuidados prestados através de alguns projectos de demonstração., Normalmente, os planos de MA recebem uma quantia capitalizada de dinheiro do CMS que eles usam para pagar os pedidos de cuidados que seus tomadores de seguros recebem. A pontuação HCC é aplicada prospectivamente à taxa capitalizada, utilizando a informação de diagnóstico de um período passado para prever os custos do plano para um período futuro. Nota: os planos da MA normalmente oferecem o pagamento do médico às taxas da Medicare FFS.os doentes mais saudáveis do que a média terão uma pontuação de HCC inferior a 1.000 e os doentes menos saudáveis do que a média teriam uma pontuação superior a 1. 000., Os exemplos a seguir ilustram como o sistema funciona; questões específicas podem influenciar os números finais.
exemplo 1:
suponha que a taxa capitalizada que o plano recebe do CMS é de $500 por membro por mês. Este representa o ponto de partida e essa taxa pode ser ajustada com base nas pontuações do CCO.,th>
Example 2:
That same patient may have multiple conditions that contribute toward the HCC score or adjustment.,th>
Type 2 diabetes mellitus w/ diabetic mono neuropathy
Type 2 diabetes mellitus w/ diabetic mono neuropathy
médicos e médicos codificadores são usados para ser muito exato ao selecionar um código CPT. Eles precisam tomar essa mesma quantidade de cuidado ao selecionar os códigos ICD-10-CM que relatam. Os programadores hospitalares estão mais acostumados a um foco nos códigos ICD-10-CM incluídos no registro de um paciente, uma vez que esses códigos contribuem para a atribuição do grupo de diagnóstico de gravidade Medicare (MS-DRG) utilizado na determinação dos pagamentos hospitalares., Assim como estes pagamentos hospitalares de efeito de diagnóstico complexo, eles também podem ajudar os médicos a documentar a necessidade de maior pagamento profissional FFS.
o primeiro passo é ter uma compreensão sólida de como os códigos ICD-10-CM devem ser usados. Comece por rever as orientações oficiais do ICD-10-CM para a codificação e apresentação de relatórios para o EF 2019. O HCC requer uma forte base na codificação ICD-10-CM. Os programadores que procuram melhorar o seu conhecimento de HCCs podem fazê-lo através de cursos e materiais das organizações que oferecem certificados de codificação ou outros locais.,devido ao impacto do QPP sobre o pagamento dos Serviços Profissionais no âmbito dos pip, vale a pena o tempo necessário para obter algum grau de familiaridade com os HCCs. Nem todos os códigos ICD-10-CM de link para um HCC, mas você deve aprender que condições fazê-lo, você pode ter certeza de que você está capturando informações completas nesses casos. Tais informações estão disponíveis no site do CMS em https://www.cms.gov/Medicare/Health-Plans/MedicareAdvtgSpecRateStats/Risk-Adjustors.html à medida que você revê os arquivos e documentos neste site, você vai notar que muitos códigos não especificados ICD-10-CM não mapeiam., Esta é outra razão pela qual você deve ter certeza de que a documentação e subsequente seleção de código é o mais específico possível.
Este nível de detalhe adicionado pode não alterar o pagamento que você recebe para cada caso individual, mas pode ajudá-lo a marcar melhor na componente de custo de MIPS que vai ter mais peso e tornar-se aplicável a mais ECs ao longo dos próximos anos. Pode ser uma consideração relevante quando você negociar com planos privados, uma vez que pode estabelecer uma imagem mais completa e precisa dos pacientes que você cuida e dos custos dos recursos necessários para fornecer esses cuidados., Também pode ajudá-lo a ganhar alguma boa vontade com o seu hospital em termos de Tarefas DRG.
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