Uso de Intraosseous Agulhas em Neonatos: Revisão Sistemática

Discussão

a Segurança e a Eficácia

literatura Disponível, foi revisado para avaliar a segurança, eficácia e velocidade de inserção de dispositivos de e / s na população neonatal. Não estavam disponíveis ensaios clínicos controlados e aleatorizados nem meta-análises. Detalhes de 46 inserções de agulhas IO em 41 neonatos (alguns com várias inserções) foram detalhados em toda uma série de casos e 12 relatórios de casos., Dois estudos cadavéricos neonatais avaliaram as taxas de sucesso da colocação de IO neonatal. Três estudos baseados em simulação neonatal avaliaram a velocidade e facilidade com que os dispositivos IO poderiam ser colocados em manequins neonatais.apesar de não ser uma prática amplamente divulgada, o acesso a IO tem sido usado com sucesso em recém-nascidos por algum tempo, tanto em unidades neonatais em todo o mundo quanto em departamentos de emergência. Apesar da aparente popularidade dos dispositivos IO, há uma falta de dados com os quais estabelecer taxas de sucesso e complicação precisas da colocação de IO neonatal., Também não há dados suficientes para determinar o melhor dispositivo para usar, onde colocar o dispositivo, como inserir o dispositivo ou para orientar quanto tempo os dispositivos IO podem ser deixados em segurança no lugar. Não existe um estudo clínico que compare directamente a sua utilização durante a reanimação com a da UVC.embora a velocidade de decisão para o primeiro tempo de perfusão seja importante, não foi demonstrado se a IO é tão eficaz como a UVC em permitir que os medicamentos cheguem ao coração na circulação do recém-nascido, durante a transição da circulação fetal para a circulação adulta., Exemplos de resultados bem sucedidos com o uso de IO são vistos na literatura, mas uma carta em resposta a uma série de casos sobre crianças mais velhas em 1999 destacou que nem todos os hospitais tiveram experiências positivas de acesso a IO. Um estudo recente relatou que 3 dos 6 IO dispositivos colocados (em crianças maiores) por paramédicos foram encontrados para ser extraviado e insistiu para que o pessoal a ser treinado de forma apropriada no dispositivo de e / s colocação e acompanhamento., Estudos demonstraram que é necessária relativamente pouca formação para que o pessoal inexperiente possa utilizar IO com elevadas taxas de sucesso e que o pessoal que o utilizou uma vez está disposto a fazê-lo novamente .um estudo que comparou a administração de adrenalina pelas vias IO e IV nos suínos adultos, após paragem cardíaca, encontrou uma concentração sistémica de adrenalina significativamente maior aos 30 segundos após a administração no grupo IO, e não houve diferenças significativas na concentração de adrenalina sistémica aos 60, 90, 120 ou 240 segundos., Embora este estudo fosse pequeno e estivesse relacionado com suínos adultos (n = 15), sugere que a disponibilidade sistémica de medicamentos administrados por via IO é, pelo menos, comparável à administração intravenosa. Outros avaliaram a perfusão de adrenalina em borregos recém-nascidos e mostraram biodisponibilidade semelhante através das vias IV e IO . Há evidências de uso bem sucedido de dispositivos IO em recém-nascidos humanos além do período perinatal imediato, mas apenas alguns relatos de casos de dispositivos IO usados com sucesso durante a ressuscitação no nascimento, possivelmente devido à disponibilidade de acesso UVC no nascimento.,

a via UVC só é possível por um tempo limitado após o nascimento e pode ser complicada por malposicionamento (muitas vezes detectado mais tarde por raio-X ou ultrassom) ou extravasamento . Portanto, há uma necessidade de estabelecer a base de evidências para uma alternativa tanto na época do nascimento quanto para os bebês com colapso circulatório em enfermarias neonatais e pós-natais. Um estudo realizado por Barber e Wyckoff mostrou que 77% das crianças que não responderam a uma dose inicial de adrenalina endotraqueal subsequentemente responderam à adrenalina intravenosa. A review by Wagner et al., concluiu-se que, uma vez que a via endotraqueal só pode ser utilizada para uma gama limitada de medicamentos (normalmente naloxona e adrenalina) que são administrados em doses muito mais elevadas (×10) e que não podem ser utilizados em bólus fluidos ou produtos derivados do sangue, o acesso a IO deve ser considerado quando o acesso venoso central ou periférico falha. O acesso IO também é útil para ressuscitar crianças com colapso circulatório que estão além do período perinatal inicial, e para as quais UVC não é uma possibilidade.,as complicações associadas aos dispositivos IO incluem agulhas malpositadas, agulhas deslocadas, extravasamento, infecção (infecção local ou osteomielite), fractura, síndrome compartimental, isquémia dos Membros e, mais raramente, embolia de gordura ou ar . Pensa-se que a identificação precoce do extravasamento pode ajudar a evitar complicações mais graves, tais como isquemia dos Membros e síndrome compartimental . Taxas de complicação entre os lactentes nos relatórios de casos e séries de casos (Ellemunter et al. 13%, relatórios de casos recolhidos ) são superiores aos citados em estudos anteriores para doentes mais velhos., Embora isto possa ser reflexo dos casos mais graves que se prestam a relatórios de casos, as taxas de complicação e falha da colocação do dispositivo IO são mais elevadas nos pacientes mais jovens . Foram notificadas complicações graves na colocação do dispositivo IO em recém-nascidos, incluindo fracturas, isquémia dos Membros e a necessidade de amputação . O risco de tais complicações só pode ser aceitável em situações de emergência potencialmente fatais em que não existam outras formas de acesso venoso disponíveis. O treinamento adicional de equipes neonatais no uso de dispositivos IO pode reduzir as taxas de complicações.,formação e implementação para que uma equipa de ressuscitação trabalhe de forma coesa em conjunto, tanto o pessoal médico como o pessoal de enfermagem devem ter formação adequada em todos os dispositivos a utilizar durante a ressuscitação. A formação Regular e adequada para a inserção e monitorização dos dispositivos IO é imperativa tanto para o pessoal médico como para o pessoal de enfermagem, se estes forem recomendados como parte da reanimação. Muitos formandos em rotações pediátricas são treinados na utilização de dispositivos IO como parte de atualizações obrigatórias de treinamento (P. ex., APLS), mas o pessoal que trabalha exclusivamente na unidade neonatal (p. ex., esta formação não pode ser ministrada a consultores, pessoal ou pessoal de enfermagem. Em um breve levantamento telefônico de unidades neonatais do Reino Unido realizado pelos autores, 75% (15/20) relatou que eles tinham dispositivos IO disponíveis para uso como parte de seu equipamento de reanimação, mas nenhum relatou que estes foram usados regularmente.estudos cadavéricos têm realçado A Pequena Margem de erro ao tentar inserir um dispositivo IO na cavidade medular de 4 mm de largura de um recém-nascido ., Com a pressão adicional de um cenário de ressuscitação, a taxa de insucesso e o tempo demorado in vivo podem ser mais elevados do que em estudos simulados. No entanto, as taxas de sucesso relatadas por usuários relativamente inexperientes em dispositivos IO parecem promissoras . Um estudo alemão que incluiu doentes adultos e Pediátricos relatou uma taxa de sucesso na primeira utilização de 85% . A necessidade relativamente rara de acesso de emergência em recém-nascidos (<1% de entregas) significa que muitos membros da equipa que atendem a uma emergência neonatal podem ser relativamente inexperientes no desempenho de acesso UVC de emergência ou de IO.,durante a reanimação à nascença, uma vez estabelecida a aeração dos pulmões e iniciadas as compressões torácicas, a adrenalina e outros fármacos de reanimação devem ser administrados rapidamente para aumentar o fluxo sanguíneo do miocárdio e assegurar a melhor possibilidade possível de regresso da circulação espontânea. Estudos de simulação sugerem que IO pode ser mais fácil e mais rápido do que UVC para usuários inexperientes., Considerações práticas de tentar localizar um UVC versus tentar localizar um dispositivo IO durante a reanimação cardiopulmonar pode favorecer o acesso IO, pois muitas vezes há uma curta interrupção para compressões torácicas, enquanto o praticante comprimindo a posição de mudanças no peito para permitir o acesso ao umbigo. Se o estudo de simulação descobrir que o acesso a IO é significativamente mais rápido do que o acesso UVC se traduz em prática clínica, IO pode até mesmo ser uma alternativa preferível a UVC em alguns casos., Isto pode permitir uma administração mais rápida de adrenalina durante a reanimação cardiopulmonar, levando potencialmente a melhores resultados clínicos.

O local proximal da tíbia é usado mais frequentemente nos estudos analisados, mas Mogale et al. sugerir que o úmero pode ser um local seguro alternativo para o acesso IO em recém-nascidos. Eles não, no entanto, citam uma taxa de sucesso nas agulhas que atingem a cavidade medular do osso. Os modelos adultos têm sugerido que os dispositivos de inserção a pilhas aumentam a taxa de sucesso para além dos dispositivos a mão ou carregados com molas ., No entanto, este facto não se reflectiu no único estudo disponível na população neonatal (Fuchs et al. ), e tem sido sugerido que uma agulha borboleta aparafusada pode permitir um melhor controle da posição das agulhas IO do que dispositivos semiautomáticos onde há uma pequena margem de erro . São necessários mais estudos para determinar qual o tipo de agulha e qual o método de inserção ideal na população neonatal.

limitações

há muito pouca literatura específica neonatal sobre o acesso a IO., Como resultado, devido à falta de estudos clínicos randomizados, esta revisão foi limitada a séries de casos, relatórios de casos e estudos cadavéricos e de simulação. As séries de casos e relatórios muitas vezes se concentram em benefícios específicos de tratamento e complicações e, portanto, podem destacar exceções em vez de casos de rotina, que, portanto, têm limitada generalização. Uma outra limitação foi o período durante o qual os estudos incluídos foram realizados. Novos dispositivos tornaram-se disponíveis e dispositivos existentes aperfeiçoados ao longo dos últimos 27 anos desde 1992, quando o primeiro relatório de caso incluído foi publicado.,

não foi possível encontrar versões de texto completo de todas as revisões de casos potencialmente relevantes, uma vez que algumas não estavam disponíveis ou escritas em outras línguas que não o inglês, italiano, espanhol, alemão ou francês.

Conclusão

IO a utilização de um dispositivo atualmente é ensinado em APLS cursos nos EUA, Austrália e Europa , mas não tem peso significativo em sua neonatal homólogos., Embora não haja evidências que sugiram que o acesso IO é preferível ao UVC, ele representa uma alternativa eficaz quando todos os métodos de acesso UVC e IV falharam ou não são possíveis em um cenário de ressuscitação, seja na suíte de entrega ou na unidade neonatal. É provável que IO seja mais útil neste último, onde o cordão umbilical secou.a utilização segura e bem sucedida dos dispositivos IO requer formação na sua inserção e monitorização. Actualmente, nem todos os enfermeiros neonatais têm formação regular em dispositivos de IO, nem as agulhas IO estão disponíveis em todas as unidades neonatais., O pessoal da unidade neonatal deve ter acesso a dispositivos IO como alternativa para quando outros métodos de acesso IV falharam e deve ser ensinado como inserir agulhas IO, avaliar o posicionamento correto e monitorar as complicações. No entanto, a formação sobre a utilização do dispositivo IO deve ser complementar e não depreciativa da formação sobre técnicas comprovadas de reanimação, tais como manobras nas vias aéreas, apoio respiratório, compressões torácicas e acesso UVC.,apesar de não ser apropriado utilizar um dispositivo IO num bebé relativamente estável, a inserção atempada de um dispositivo IO pode constituir uma alternativa que salva a vida em caso de falha de outras vias.são necessários estudos adicionais para estabelecer a eficácia e farmacocinética dos medicamentos administrados na circulação transitória de um recém-nascido., Uma investigação mais aprofundada sobre as taxas de sucesso e complicação do uso do dispositivo IO em recém-nascidos pode ajudar a estabelecer fatores que afetam o sucesso da colocação do dispositivo, incluindo o tipo de agulha, o método de inserção e a localização da inserção. Se os dispositivos IO podem ser refinados para fornecer adrenalina mais rápido do que a UVC, isso pode levar a uma mudança na prática na reanimação neonatal, desde que a administração de IO seja de igual eficácia à via UVC.

Declaração de Ética

os autores não têm conflitos éticos para divulgar.,

Declaração de divulgação

nenhum dos autores tem um conflito de interesses a declarar.não foi recebido qualquer financiamento para este projecto ou para a preparação do manuscrito.

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