até à data, mesmo com a introdução dos novos agentes biológicos, continua a existir um papel proeminente para a aro no tratamento da asma grave. No caso do agente anti-IgE omalizumab para asma alérgica grave, numa análise o omalizumab não demonstrou permitir uma redução da dose de aro.,Num estudo separado, em doentes tratados com omalizumab durante mais de um ano, continuaram a necessitar de uma dose inicial, embora mais baixa, de aro, particularmente se fossem intolerantes à interrupção do seu agente biológico, o que pode sugerir uma necessidade contínua de terapêutica anti-inflamatória.No entanto, para os doentes tratados com omalizumab, uma duração de tratamento ≥ 60 meses é melhor associada à capacidade de diminuir o tratamento (incluindo a redução da dose de aro) comparativamente com uma duração mais Curta.,29
A retirada dos contraceptivos orais tem sido mais bem-sucedida na definição do tratamento com anti-IL-5 agente, mepolizumab; enquanto que apenas 14% dos pacientes com grave eosinofílica asma foram capazes de interromper sua OCS inteiramente, uma substancial redução da dose foi possível, com 54% dos participantes diminuindo a manutenção OCS ou abaixo de 5 mg por dia.,30 A, anti-IL-5 receptores de anticorpos benralizumab (recentemente aprovado pela Administração de Bens Terapêuticos, que atualmente não está listado Farmacêutico Benefícios do Regime na Austrália) mostrou, a promessa ainda maior como um esteróide poupadores de agente em pacientes com grave eosinofílica asma, com até 56% dos pacientes estudados, sendo completamente capaz de interromper o OCS. Os restantes doentes continuaram a utilizar AOC, embora em doses mais baixas do que no início do estudo.,31
Portanto, a experiência, até agora, pelo menos, com os agentes biológicos tem sido a de que o uso continuado de OCS é provável que se mantenha importante em uma grande proporção de pacientes com asma grave, e até mesmo na definição destas novas terapias biológicas, há ainda uma função para tratamento a longo prazo com o OCS como terapia adjuvante. É necessário um estudo adicional para determinar por que este pode ser o caso, mas pode ser devido às múltiplas vias através das quais os corticosteróides têm um efeito anti-inflamatório na asma., No entanto, tendo em conta os potenciais efeitos adversos com aro, espera-se que este papel seja reduzido na presença de agentes biológicos.apesar da longa história de utilização de aro na asma grave, não existem estudos que determinem a duração ou a dose ideais para controlar a doença.Existem dois estudos actualmente em curso que visam clarificar a forma como o aro pode ser utilizado a longo prazo, combinados com a monitorização dos biomarcadores da inflamação, tais como o óxido nítrico expirado, as contagens de eosinófilos no sangue periférico e a periostina sérica para titular a dose de aro.,32,33 anterior série de casos de pacientes com sobreposição da asma e doença pulmonar obstrutiva crônica mostraram melhoras significativas nos sintomas e exacerbações taxas através da titulação do OCS para suprimir marcadores do tipo 2, inflamação, pelo menos em indivíduos com pobre controle de doenças e refratária grave inflamação eosinofílica.,Uma vez que estes marcadores existentes foram descritos de forma variada para prever a presença de inflamação do tipo 2 e que a sua utilização foi associada a taxas de exacerbação reduzidas em populações de doentes com asma, postula-se que este método pode ajudar a alcançar o delicado equilíbrio entre a utilização da dose necessária de aro para controlar a asma, minimizando simultaneamente os efeitos secundários. Embora a titulação do aro para a normalização dos valores dos biomarcadores tenha demonstrado uma promessa num estudo-piloto 32,a melhor forma de utilizar estes marcadores exigirá provas mais definitivas.,
A população com asma grave é a última grande coorte de pacientes com asma que continuam a ser tratados com a manutenção a longo prazo OCS, e não a discussão sobre o papel do OCS seria completa sem reconhecer os significativos efeitos secundários a longo prazo do tratamento que tem sido reconhecida desde o seu início de utilização inicial na década de 1950. O mais comum sérias complicações incluem: perda de densidade óssea e risco de fratura, ganho de peso e síndrome metabólica, supressão supra-renal e em relação a imunossupressão., Além disso, os pacientes de forma variável experiência de sintomas neuropsiquiátricos, tais como insônia, mania e ansiedade, úlcera péptica, hipertensão, dyslipidaemia, catarata, glaucoma, hematomas, redistribuição de gordura (dando origem a “lua ” caras” e “giba de búfalo”), pele, estrias, alterações no apetite, e piora da insuficiência cardíaca ou retenção de líquidos.Estes efeitos secundários são mais frequentemente descritos com doses superiores a 10 mg por dia de corticosteróides sistémicos, mas há evidência de uma relação dose-dependente com efeitos secundários aumentados de 6 mg por dia para cima.,Para atenuar alguns destes efeitos a longo prazo, sugere-se a monitorização da densidade mineral óssea, da pressão arterial, dos lípidos sanguíneos e dos níveis de glucose e a avaliação da insuficiência supra-renal. Em particular, recomenda-se a utilização de bifosfonatos para prevenir a osteoporose e deve considerar-se a profilaxia da úlcera gástrica nos doentes em risco.,37 Embora muitos destes efeitos são dependentes da dose cumulativa, é a esperança de que, no futuro, o desenvolvimento de terapias-alvo irá reduzir ou evitar completamente a necessidade de longo prazo prednisona, e, assim, o desenvolvimento destes efeitos secundários.
corticosteróides orais no tratamento da exacerbação aguda da asma
a utilização mais bem definida e frequente de aro no tratamento da asma grave é durante uma exacerbação da asma., As actuais orientações da Iniciativa Global para a asma sugerem que uma exacerbação da asma é um aumento progressivo dos sintomas suficientes para exigir uma alteração do tratamento.No contexto de exacerbações graves, esta alteração do tratamento implica normalmente a adição de um curto ciclo de aro, que se revelou útil para evitar a necessidade de visitas aos Serviços de emergência (ED) e ao hospital, e prevenir a recidiva de exacerbação nas semanas seguintes.O tratamento com aro constitui a espinha dorsal do tratamento de todas as exacerbações asmáticas graves., Para doentes com capacidade para auto-gestão da asma, o auto-tratamento com um curto curso de aro (cerca de 1 mg/kg por dia até um máximo de 50 mg) é claramente eficaz na redução da recidiva, na necessidade de cuidados adicionais e na dose necessária de agonistas beta.Do mesmo modo, nos doentes tratados em cuidados primários ou hospitalizados que toleram a terapêutica oral, a aro no mesmo intervalo de doses é eficaz no tratamento de exacerbações asmáticas.Desde que os pacientes sejam capazes de tolerar a terapia oral, não há benefício comprovado da terapia intravenosa.,A duração padrão da terapêutica com aro que é eficaz é de 5-10 dias.No tratamento agudo, sugere-se que o aro seja iniciado na primeira hora após a apresentação ao ED para doentes que apresentem exacerbação aguda da asma.Não é claro se aro é tão eficaz em indivíduos com asma não eosinofílica. Num estudo realizado em doentes com asma moderada a grave, a frequência de exacerbações eosinofílicas foi reduzida pela aro, enquanto que as exacerbações não eosinofílicas, que eram o tipo mais comum, não foram reduzidas.,42 é necessária uma maior exploração; no entanto, não existe actualmente tratamento alternativo disponível.
conclusão
em resumo, o aro continua a desempenhar um papel importante no tratamento da asma grave. Apesar dos seus efeitos secundários bem conhecidos e significativos, continuam a ser um elemento crucial no tratamento desta doença. Mesmo com a disponibilidade das novas terapias biológicas que visam a IgE e a IL-5, uma grande proporção de doentes continuará a necessitar de aro para controlar a sua asma., Estima-se que até 30% dos doentes com asma grave ainda requerem a utilização de Aro a longo prazo, e continuam a ser o único tratamento eficaz para melhorar a frequência de exacerbação. É pouco provável que esta situação mude num futuro próximo.43 prevê — se que o seu papel diminua com o advento de novos agentes biológicos e terapia mais orientada; no entanto, embora o seu uso seja muitas vezes difamado ou arrependido, não podem ser substituídos-pelo menos por agora. A continuação dos trabalhos deverá explorar formas de optimizar o equilíbrio entre a sua eficácia e a sua segurança.
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