De Lisa Gorman, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
781-902-8400
anemia hemolitică mediată Imun (administratorul central se asigură că) este o comună mediate imun, boli la caini si o cauza importanta de anemie severă. IMHA apare atunci când se formează autoanticorpi împotriva globulelor roșii, ceea ce duce la distrugerea lor de către celulele fagocitare din ficat și splină (hemoliză extravasculară) sau prin proteine complementare din vasele de sânge (hemoliză intravasculară)., Aceasta are ca rezultat un debut rapid al anemiei hemolitice care poate pune viața în pericol.
Figura 1: Severă, icter și paloare a mucoaselor într-un câine cu administratorul central se asigură că
Deși administratorul central se asigură că poate apărea în orice câine, un studiu de mare remarcat faptul că, caini de rasa reprezentat 89% din toate cazurile, cu Cocker și Springer Spaniel fiind suprareprezentați.1 semnele clinice ale IMHA sunt adesea nespecifice, incluzând letargie, inapetență și slăbiciune., Proprietarii pot observa icter, în special a gingiilor, sclera, pinnae, sau slab păr zone ale corpului, cum ar fi abdomenul ventral. În cazurile de hemoliză intravasculară, proprietarii pot observa decolorarea urinei secundare hemoglobinuriei. Examenul fizic poate dezvălui o splină mărită și ficat, care poate apărea secundar atât hemolizei extravasculare, cât și hematopoiezei extramedulare. Febra este frecvent prezentă datorită răspunsului inflamator sistemic sever, iar răspunsurile compensatorii la anemie, cum ar fi tahicardia și tahipneea, sunt frecvente.,IMHA ar trebui să fie considerată ca un diagnostic diferențial la orice câine cu un debut acut de anemie care are dovezi de hemoliză. O patogeneză mediată imun este susținută de prezența sferocitozei semnificative, a unui test pozitiv de aglutinare salină sau a unui test pozitiv de Coomb. Oricare dintre acești factori combinați cu dovezi de hemoliză, cum ar fi hiperbilirubinemia, celulele fantomă, hemoglobinemia sau hemoglobinuria este considerată o dovadă puternică pentru IMHA., Deși majoritatea câinilor cu IMHA au o anemie puternic regenerativă, aproximativ 30% nu vor avea dovezi de regenerare la momentul diagnosticului.2 în majoritatea acestor câini, acest lucru se datorează anemiei fiind „pre-regenerativă”, ceea ce înseamnă că măduva osoasă nu a avut timp suficient pentru a monta un răspuns regenerativ.deși majoritatea cazurilor de IMHA sunt considerate primare, deoarece nu au o cauză de bază stabilită, unii câini cu IMHA pot dezvolta tulburarea secundară unui alt proces de boală., În timp ce multe boli transmise de vectori au fost implicate în dezvoltarea IMHA, numai Babesosis are dovezi puternice de a provoca cu adevărat IMHA la câini. Alte vectori patogeni, inclusiv Leishmania, Bartonella, și heartworm, au fost asociate cu Coomb pozitiv de anemie, în timp ce altele, cum ar fi Anaplasma au fost observate concomitent la pacienții cu administratorul central se asigură că. Relația cauzală a acestor agenți infecțioși cu IMHA nu a fost stabilită, dar tratamentul comorbidităților infecțioase este încă o parte importantă a terapiei.,2 în zone precum New England, unde infecțiile cu căpușe sunt frecvente, tratamentul cu doxiciclină în așteptarea rezultatelor testelor de căpușe este o practică comună și prudentă. Deși Babesia este o infecție relativ neobișnuită, testarea trebuie luată în considerare la orice câine cu IMHA, în special la rasele suprareprezentate, cum ar fi pit bull Terrier. Au existat asociații anecdotice ale mai multor tipuri de cancer cu IMHA, astfel încât imagistica pacienților cu IMHA cu ultrasunete abdominale și radiografii toracice este adesea efectuată., O radiografie abdominală pentru a exclude corpurile străine de zinc, cum ar fi monedele care ar putea duce la hemoliză, este, de asemenea, un pas important de diagnosticare. Spre deosebire de trombocitopenia mediată imun (ITP), nu există dovezi puternice că medicamentele acționează ca declanșatori ai IMHA, deși IMHA indusă de medicamente poate fi în continuare posibilă. În mod similar, nu a fost stabilită nicio legătură definitivă între vaccinare și IMHA.IMHA este tratat cu medicamente imunosupresoare, medicamente anti-trombotice și terapie de susținere, inclusiv transfuzii de sânge., Transfuziile Multiple de sânge sunt adesea necesare pentru a stabiliza pacientul în timp ce așteaptă ca medicamentele imunosupresoare să aibă efect. Steroizii sunt pilonul principal al tratamentului pentru IMHA, cu doze inițiale recomandate de prednison de 2 mg/kg și zi sau 40-60 mg/m2 pentru câini >25 kg. Medicamentele imunosupresoare secundare, cum ar fi ciclosporina și micofenolatul, sunt frecvent utilizate, deși nu există dovezi puternice ale unui efect benefic cu oricare dintre aceste medicamente., În general, nu se recomandă utilizarea a mai mult de două medicamente imunosupresoare împreună datorită riscului semnificativ crescut de complicații infecțioase. Deoarece s-a demonstrat că ciclofosfamida poate agrava rezultatele la pacienții cu IMHA, acest medicament nu este recomandat.3
în cazurile de boală severă sau refractară, pot fi luate în considerare tratamente mai agresive. Imunoglobulina umană intravenoasă (hIVIG) a fost utilizată ca tratament de salvare pentru IMHA, deși nu a fost stabilit un beneficiu de supraviețuire., Splenectomia a fost, de asemenea, utilizată în cazurile de IMHA refractar și s-a demonstrat în unele studii că are ca rezultat reducerea cerințelor de medicație și transfuzie.3 schimbul de plasmă terapeutică este o terapie mai nouă pentru eliminarea autoanticorpilor la pacienții cu IMHA și arată promisiunea în stabilizarea cazurilor severe sau refractare de IMHA.medicamentele Anti-trombotice reprezintă o parte importantă a terapiei pentru IMHA, deoarece tromboembolismul este o cauză principală de deces la acești pacienți., Deoarece cheagurile venoase (în special tromboembolismul pulmonar) sunt cele mai frecvente la pacienții cu IMHA, medicamentele anticoagulante, cum ar fi heparina, pot avea o eficacitate mai bună decât medicamentele antiplachetare, cum ar fi clopidogrelul sau aspirina.3 cu toate acestea, deoarece heparina trebuie ajustată în mod ideal la fiecare pacient în parte pe baza măsurării nivelurilor anti-factor Xa, aceasta nu este o opțiune practică pentru majoritatea pacienților. Rivaroxaban este un nou inhibitor oral al factorului Xa care este utilizat în medicina umană pentru prevenirea trombozei venoase fără a necesita monitorizarea nivelurilor anti-Xa., Deși rivaroxaban nu a fost încă utilizat pe scară largă la pacienții canini cu IMHA, un mic studiu a arătat că rivaroxaban a fost bine tolerat și nu a fost asociat cu complicații hemoragice la această populație de pacienți.4 Acest medicament este în prezent prohibitiv de scump pentru mulți pacienți veterinari, dar poate deveni o opțiune mai bună în viitor dacă versiunile generice devin disponibile.din cauza limitărilor practice actuale asociate cu medicamentele anticoagulante la pacienții veterinari, majoritatea câinilor cu IMHA li se administrează clopidogrel sau aspirină pentru a încerca să prevină tromboembolismul. Clopidogrel (1.,1-4 mg/kg o dată pe zi) este alegerea preferată față de aspirină, atât din cauza inhibării imprevizibile a trombocitelor pentru doze mici de aspirină, cât și a unei probabilități mai mari de a induce sângerare gastrointestinală dacă se utilizează aspirină.3 Un studiu recent a arătat că, la câinii sănătoși, clopidogrelul în monoterapie nu este asociat cu apariția sângerărilor gastrointestinale, iar utilizarea sa în plus față de prednison nu crește riscul de sângerare gastrointestinală comparativ cu prednisonul în monoterapie.5 cu toate acestea, administrarea aspirinei în monoterapie a fost asociată cu sângerare GI la pacienții sănătoși., În plus, câinii care au primit aspirină și prednison împreună au avut leziuni mai severe la endoscopie după 2 săptămâni de tratament decât câinii care au primit prednison în monoterapie.6 clopidogrelul Generic este disponibil pe scară largă și ieftin, ceea ce îl face simplu de utilizat pentru majoritatea proprietarilor.prognosticul pentru pacienții cu IMHA este păzit, cu rate de mortalitate de 50% și rate de recădere de 6-13% raportate frecvent.7 pacienții prezintă cel mai mare risc în timpul fazei acute a tratamentului, când medicamentele imunosupresoare nu au atins încă efectul complet și riscul de boală tromboembolică este cel mai mare., Cu toate acestea, pacienții care trec prin această perioadă pot avea o supraviețuire prelungită, cu terapie și monitorizare continuă corespunzătoare. În general, doza de prednison trebuie redusă la fiecare 3 săptămâni, atâta timp cât hematocritul rămâne stabil peste 30%, iar dovezile pentru hemoliza continuă (cum ar fi sferocitoza) sunt minime. Se recomandă continuarea medicației anti-trombotice până când prednisonul a fost întrerupt, deoarece utilizarea steroizilor este asociată cu un risc crescut de tromboză., Dacă se utilizează medicamente imunosupresoare secundare, cum ar fi ciclosporina sau micofenolatul, acestea sunt de obicei conice sau întrerupte numai după ce pacienții au fost înțărcați cu succes de prednison. Datorită naturii lente a conicului recomandat pentru IMHA, proprietarii ar trebui să fie pregătiți ca pacienții să fie pe medicamente imunosupresoare timp de cel puțin 3-6 luni.IMHA este o boală gravă, cu deces care apare frecvent din cauza bolii tromboembolice sau a anemiei severe., Cu toate acestea, pacienții tratați în mod corespunzător și agresiv care o fac prin perioada inițială de spitalizare pot avea o supraviețuire prelungită cu o bună calitate a vieții.
Figura 2: Severă, icter de sclera într-un câine cu administratorul central se asigură că
- Estimarea rezultatului la câinii cu primar anemia hemolitică mediată imun: rezultatele unui studiu multicentric caz de registry. Goggs, R. și colab. J Vet Intern Med 2015; 29: 1603-1610.Declarația de consens ACVIM privind diagnosticul anemiei hemolitice mediate imun la câini și pisici. Garden, O. A., și colab. J Vet Intern Med 2019; 33: 313-334.Declarația de consens ACVIM privind tratamentul anemiei hemolitice mediate imun la câini. Swann, J. W. și colab. J Vet Intern Med 2019; 33: 1141-1172.evaluarea siguranței și tolerabilității rivaroxaban la câinii cu anemie hemolitică mediată imun primar presupusă. Morassi, A. și colab. J Vet Emerg Crit Îngrijire 2016; 26: 488-494.
- modificări clinice, clinicopatologice și gastrointestinale de la administrarea clopidogrelului, prednisonului sau combinației la câini sănătoși: un studiu randomizat dublu-orb. Whittemore, J. C. și colab., J Vet Intern Med 2019; 33: 2618-2627.
- modificări clinice, clinicopatologice și gastrointestinale de la aspirină, prednison sau tratament combinat la câinii sănătoși de cercetare: un studiu randomizat dublu-orb. Whittemore, J. C. și colab. J Vet Intern Med 2019; 33: 1977-1987.
- revizuirea sistematică a dovezilor referitoare la tratamentul anemiei hemolitice mediate imun la câini. Swann, J. W. și Skelly, B. J. J Vet Intern Med 2013; 27: 1-9.
Lasă un răspuns