caz
un bărbat în vârstă de 74 de ani, în general sănătos, prezintă dureri abdominale cu debut brusc din cauza pancreatitei acute. Tomografia computerizată (CT) a abdomenului său arată inflamația pancreatică și o constatare incidentală a unui anevrism aortic abdominal de 4,5 cm. Nu avusese niciodată nicio imagistică a abdomenului înainte de acest studiu și nu a descris episoade anterioare de durere abdominală.când trebuie tratat anevrismul aortic abdominal?,un anevrism aortic abdominal (AAA) este o dilatare anormală a aortei abdominale între diafragmă și bifurcația aortică a arterelor iliace. Un AAA este de obicei definit ca o dilatare cu un diametru > 3 cm sau cu 50% mai mare decât diametrul tipic. Majoritatea AAAs sunt situate în aorta infrarenală, proximală bifurcației iliace.programele de screening al populației arată o prevalență a AAA de 4% până la 8% la bărbații cu vârste cuprinse între 65 și 80 de ani.,1 prevalența AAA este de aproximativ șase ori mai mare la bărbați decât la femei, deși prevalența la femei ar putea fi în creștere.1 AAA este cel mai frecvent la bărbații albi, bărbații negri și cei din patrimoniul Asiatic având un risc mai mic. O combinație de predispoziție genetică și factori de mediu și fiziologici conduc la inițierea și progresia AAAs; istoricul familial, sexul masculin, vârsta înaintată și istoricul fumatului sunt factori de risc majori.mortalitatea după ruptura AAA este ridicată. Aproximativ 62% dintre pacienți mor înainte de sosirea în spital.2 dintre cei care suferă o intervenție chirurgicală AAA emergentă, 50% vor muri.,1
repararea aortică cu o grefă vasculară protetică reduce morbiditatea și mortalitatea din ruptură, dar riscurile de reparație nu sunt banale.2
Revizuirea Datelor
risc de Ruptură. Un AAA trebuie reparat atunci când riscul de Ruptură depășește riscurile de reparație chirurgicală. Anevrismele simptomatice—cum ar fi cele care provoacă dureri de spate sau abdominale—au un risc mai mare de Ruptură decât anevrismele asimptomatice. Majoritatea AAAs sunt asimptomatice și, în absența imaginilor, nu sunt identificate până la momentul ruperii., Având în vedere mortalitatea semnificativă asociată rupturii, există beneficii pentru intervenția asupra anevrismelor asimptomatice înainte de rupere.riscul rupturii AAA a fost studiat la pacienții care au fost fie inapți pentru reparații chirurgicale, fie neinteresați de intervenție. Riscul de Ruptură crește substanțial odată cu dimensiunea anevrismului. Lederle et al estimat de doi ani de ruptura de anevrism risc de 22,1% pentru AAA, cu un diametru de 5,0 5,9 cm, 18,9% pentru 6.0-6.9 cm, și 43.4% pentru un diametru ≥7.0 cm.,3 într-un alt studiu efectuat pe 476 de pacienți, riscurile medii de Ruptură la pacienții de sex masculin și feminin cu un AAA de 5, 0 până la 5, 9 cm au fost de 1, 0% și, respectiv, 3, 9% pe an. Pentru pacienții de sex masculin și feminin cu AAAs ≥6, 0 cm, riscurile de Ruptură au fost de 14, 1% și 22, 3% pe an.S-a constatat că 4 femei cu AAA prezintă un risc mai mare de ruptură în toate studiile în care au fost incluși pacienți de sex feminin.deoarece riscul de Ruptură crește odată cu mărimea, prezicerea ratei de creștere este importantă din punct de vedere clinic. Powell și colab. au efectuat o revizuire sistematică a ratelor de creștere ale AAAs mici.,5 din 15 studii care au examinat 7630 de pacienți, rata de creștere pentru un anevrism de 3,5 cm a fost estimată la 1,9 mm/an, iar pentru un anevrism de 4,5 cm a fost de 3,5 mm/an. Având în vedere un diametru de anevrism în creștere exponențială, acest lucru sugerează un timp scurs de 6, 2 ani pentru ca un anevrism de 3, 5 cm să crească la 5, 5 cm și 2, 3 ani pentru un AAA de 4, 5 cm să crească la 5, 5 cm. Această predicție nu ține cont de variabilitatea individuală a ratei de creștere. Unele AAAs cresc rapid, altele haotic, iar altele deloc., Această variabilitate de creștere este influențată de caracteristicile individuale, inclusiv fumatul, sexul, vârsta și alți factori.prevenirea medicală a progresiei și rupturii. Studiile au evaluat dacă modificarea factorilor de risc poate întârzia progresia creșterii AAAs. Într-un mic studiu de anevrism din Regatul Unit, statutul de fumat auto-raportat a fost asociat cu o rată de creștere crescută incremental de 0, 4 mm pe an.5 în fiecare an de fumat crește riscul relativ de AAA cu 4%, iar fumatul continuu duce la o expansiune mai rapidă AAA.,6 nu există o relație clară între nivelul colesterolului și rata de expansiune AAA. Studiile observaționale sugerează că expansiunea anevrismului scade odată cu utilizarea statinei, dar nu există dovezi suficiente pentru a recomanda terapia cu statină numai pentru AAA.Cu toate acestea, mulți pacienți cu AAA sunt candidați pentru statine din cauza arterei coronare concomitente sau a bolii vasculare periferice. Studiile mici, randomizate controlate au arătat că macrolidele și antibioticele de tetraciclină ar putea inhiba creșterea AAA, dar prescrierea lor în acest scop nu este în prezent standardul de îngrijire.,7 creșterea tensiunii arteriale medii a fost asociată cu ruptura, dar nu există dovezi bune care să arate întârzierea progresiei în tratamentul hipertensiunii arteriale.6 studii observaționale timpurii au sugerat că utilizarea beta-blocantelor ar scădea progresia AAA, dar dovezi suplimentare nu au susținut beneficiul lor în încetinirea progresiei mărimii.8 de asemenea, utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei nu a demonstrat nici o inhibare a creșterii.7 o revizuire Cochrane în curs de desfășurare evaluează dovezile pentru aceste tratamente medicale ale AAA.9
prevenirea chirurgicală a rupturii., Există două metode chirurgicale de reparare AAA: repararea deschisă și repararea anevrismului endovascular (EVAR). Ambele implică utilizarea unei grefe protetice pentru a preveni extinderea anevrismului. Procedura EVAR implică de obicei intrarea la artera femurală, cu utilizarea de catetere și fire de ghidare pentru a avansa o grefă la locația dorită și ancora-l în loc. Deoarece aceasta utilizează o abordare endovasculară, poate fi utilizată anestezia regională și nu generală.mai mulți investigatori au evaluat diferențele de rezultate între cele două metode de reparare chirurgicală AAA., Studiile au arătat o creștere a mortalității postoperatorii de 30 de zile cu reparații deschise, precum și rate semnificativ mai mari de complicații postoperatorii cardiace, pulmonare și renale. Un studiu randomizat controlat a constatat o mortalitate operativă de 30 de zile de 1,8% în grupul EVAR și 4,3% în grupul open repair.10 Cu toate acestea, după o urmărire mediană de șase ani a pacienților după EVAR sau repararea deschisă, nu există nicio diferență în mortalitatea totală sau mortalitatea legată de anevrism.,10 în comparație cu reparația deschisă, necesitatea supravegherii pe termen lung și a re-intervenției post-EVAR este mai mare, cu migrarea endoleak și a grefei cele mai frecvente complicații. Aceasta explică pierderea avantajului supraviețuirii timpurii la pacienții post-EVAR. La doi ani după operație, complicația după reparație cu oricare dintre tehnici nu este diferită statistic. De Bruin și colab. au descoperit că la șase ani după randomizare pentru tipul de reparație, ratele de supraviețuire cumulative au fost de 69,9% pentru pacienți după repararea deschisă și 68,9% cu EVAR.,11
studiile s-au concentrat, de asemenea, pe subgrupuri de pacienți cu un risc operativ mai mare și o speranță de viață mai scurtă, cum ar fi vârstnicii.O analiză cumulată a 13419 pacienți cu vârsta ≥80 ani din șase studii observaționale a arătat 8,6% mortalitate imediată după repararea deschisă și 2,3% după EVAR (diferență de risc 6,2%, IÎ 95% 5,4-7,0%).13 analiza cumulată a trei studii pe termen lung a arătat o supraviețuire globală similară la trei ani după EVAR și open repair.,13 când EVAR nu este disponibil, open repair are o supraviețuire acceptabilă pe termen scurt și lung la pacienții cu vârsta ≥80 ani cu un AAA cu risc crescut de Ruptură.14
Screening. O revizuire Cochrane a evaluat efectul screeningului cu ultrasunete al AAA asimptomatic asupra mortalității. În 127,891 bărbați și 9,342 femei în vârstă de 65 la 79, cercetătorii au constatat o scădere semnificativă a mortalității la bărbați în vârstă de 65 la 79 care au fost analizate (odds ratio 0.6, 95% CI 0.47-0.78), dar nici un beneficiu pentru screening-ul femeilor.15 actualul S. U. A., Liniile directoare ale grupului de lucru pentru servicii Preventive (USPSTF) recomandă screeningul unic cu ultrasunete (USG) pentru AAA la bărbații cu vârste cuprinse între 65 și 75 de ani care au antecedente de consum de tutun. Pentru bărbații din această grupă de vârstă care nu au fumat niciodată, echilibrul dintre beneficiile și efectele negative ale screeningului este prea aproape pentru ca USPSTF să facă recomandări. Din cauza prevalenței mai scăzute la femei, USPSTF recomandă împotriva screeningului femeilor pentru AAA.18
momentul reparației. Repararea timpurie a AAAs mici (4 cm până la 5, 5 cm) nu are niciun beneficiu de supraviețuire pe termen lung în comparație cu supravegherea cu ultrasunete fără reparații.16,17 prin Urmare, AAAs <5.5 cm ar trebui să fie urmate cu ecografie regulat de supraveghere la fiecare șase luni, cu trimitere la chirurgie în cazul în care diametrul ajunge la 5,5 cm, sau crește >1 cm pe an. Dimensiunea la care trebuie efectuată intervenția chirurgicală poate fi mai mică la femei, având în vedere că riscul lor de ruptură este mai mare decât bărbații., O discuție atentă a riscurilor individuale ar trebui să aibă loc în fiecare caz, dar la mulți pacienți, chiar și la vârstnici, este indicată repararea unui AAA asimptomatic mare. 5
înapoi la caz
pacientul nostru ar trebui să aibă imagini repetate ale AAA în șase luni și supraveghere regulată după aceea pentru a monitoriza creșterea la fiecare șase luni. Când AAA este >5,5 cm sau dacă crește > 1 cm pe an, el trebuie evaluat pentru EVAR sau reparații deschise.,liniile directoare USPSTF actuale recomandă screeningul unic cu ultrasunete (USG) pentru AAA la bărbații cu vârste cuprinse între 65 și 75 de ani cu istoric de fumat. Dacă se găsește un AAA >3 cm, pacientul trebuie supus unui screening USG regulat la fiecare șase luni. AAA trebuie reparat dacă > 5, 5 cm sau simptomatic, fie printr-o abordare endoscopică, fie deschisă.
Dr., Best este un hospitalist la Universitatea din Washington medicina la Harborview și director de program asociat al programului de rezidenta medicina interna de la Universitatea din Washington, Seattle. Dr. Carpenter este un coleg în Divizia de geriatrie de la Universitatea din California, la San Franscisco.Nordon IM, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Thompson mm. fiziopatologia și epidemiologia anevrismelor aortice abdominale. Nat Rev Cardiol. 2011;8, 92-102.
Lasă un răspuns